医疗保险合同Word格式.docx
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2.2乙方为保险人（下文中统称“保险人”）。
2.3被保险人分为主被保险人和连带被保险人，下文统称为“被保险人”。
2.3.1主被保险人为身体健康、能正常工作和生活的18-65周岁的投保单位在职职工以及实习生。
投保人全额负担保险费时，符合投保条件的在职职工须全员参加保险计划，被保险人自负部分或全部保险费时，参保主被保险人人数必须占符合投保条件的在职职工总数的75％以上（含75％）。
2.3.2连带被保险人为主被保险人20－65周岁、身体健康、能正常工作和生活的配偶以及主被保险人身体健康的22周岁以下、未参加工作的未婚子女。
其中18-22周岁子女要求为全日制在校学生。
三、保险期间
3.1在本协议有效期内，保险人基于本协议承担的保险责任期间为20XX年10月1日零时至20XX年9月30日二十四时，该保险期间构成本协议项下指的“保险年度”。
四、保险计划
本协议的保险计划分为主被保险人保险计划和连带被保险人保险计划两部分。
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4.1保险计划
方案一：
正式员工综合保险方案
方案二：
正式员工公共交通工具保险方案
方案三：
实习生保险方案
方案四：
配偶综合保险方案
方案五、连带子女保障方案
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4.2主被保险人保险责任具体描述：
1）疾病身故保障：
保障范围为全球24小时，无等待期
被保险人在本保险有效期间内，因遭受疾病导致身故，保险人按其保险金额给付疾病身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。
2）意外身故保障：
被保险人在本保险有效期间内因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，保险人按其意外伤害保险金额给付意外身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。
3）意外残疾保障：
被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成本协议所附“残疾程度与给付比例表”或“三度烧烫伤与给付比例表”所列伤残程度之一者，本公司按表中所列给付比例乘以保险金额给付意外伤残保险金。
如治疗仍未结束的，按事故发生之日起第180日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付意外残疾保险金。
被保险人因同一意外事故造成“残疾程度与给付比例表”及“三度烧烫伤与给付比例表”所列伤残程度两项以上的，本公司给付各对应项意外伤残保险金之和。
但不同残疾项目属于同一上肢或同一下肢时，仅给付一项意外残疾保险金；
若残疾项目所属残疾程度不同时，给付较严重程度的残疾项目意外残疾保险金。
被保险人该次意外事故导致的残疾合并前次残疾可领较严重项目意外残疾保险金的，按较严重项目标准给付，但前次已给付的意外残疾保险金（投保前已有或因责任免除事项所致“残疾程度与给付比例表”所列残疾的，视为已给付意外残疾保险金）应予以扣除。
每一被保险人的意外身故保险金及意外残疾保险金的累计给付金额以该被保险人的意外伤害保险金额为限，累计给付金额达到其意外伤害保险金额时，对该被保险人的保险责任终止。
4）交通意外身故保障：
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篇二：
基本医疗保险医疗服务协议范本
临汾市城镇基本医疗保险
定点医疗机构服务协议
临汾市医疗保险基金管理中心
为进一步明确甲乙双方医保工作中的权力、责任和义务，保证广大城镇参保职工享受基本医疗服务，根据《城镇职工基本医疗保险实施方案》和《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》有关规定，甲方确定乙方为本市城镇基本医疗保险定点医疗机构，签订如下协议。
第一章总则
第一条甲乙双方应认真贯彻国家、省、市城镇基本医疗保险有关政策规定和配套办法，双方均有权向对方提出合理化建议，有权检举和投诉相关工作人员的违规行为。
第二条甲乙双方应建立完善的城镇基本医疗保险信息管理制度，指定由专人负责信息管理工作，必须保证城镇基本医疗保险参保人员基本信息、医疗消费信息的准确性和信息系统的稳定性。
第三条甲方负责对乙方的医疗服务行为、执行医疗保险政策情况进行监督检查，核查参保人员住院和医护人员诊疗过程等情况，一经查实有违规行为，根据有关规定及本协议相关条款进行处理。
第四条甲方按约定的时间及结算办法，向乙方拨付应由医疗保险基金支付的医疗费用。
第五条甲方负责向乙方传达城镇基本医疗保险政策规定的管理制度、操作规程和参保人员基本信息及变化情况。
负责对乙方医保经办人员和计算机管理人员进行医保政策、计算机信息系统操作的业务指导及相关培训。
第六条乙方严格按照国家、省、市有关政策和相关规定及本协议，为参保人员提供基本医疗服务，加强内部管理，制定执行城镇基本医疗保险政策法规的相应措施，为参保人员就医提供方便；
成立服务于医疗保险管理的机构，确定一名院级领导，并配备专职管理人员，配合甲方共同做好定点医疗机构的服务管理工作。
第七条乙方在本单位显要位置悬挂甲方统一制作的定点医疗机构标牌，设置“城镇基本医疗保险政策宣传栏”、“城镇基本医疗保险意见箱”、“医保专用窗口”，将城镇基本医疗保险的主要政策规定和医疗服务内容，向参保就医人员宣传、解答。
第八条乙方所使用的有关城镇基本医疗保险的管理软件，应与甲方的管理软件相匹配，并留有同甲方管理系统相连接的接口，能够满足甲方的信息统计和监督管理要求。
甲乙双方的网络费用由双方各自承担，计算机耗材及易耗品由使用方负担。
第九条乙方应按甲方的要求，定时传输医疗费用数据，当日发生的费用必须当日上传，如遇网络故障应即使通知医保信息系统管理员。
属乙方错误操作或其他原因造成的损失由乙方承担。
第十条乙方应将个人自负率控制在医疗费总额的40%以下；
医保目录外费用发生率控制在医疗费总额的10%以下；
药品费比率控制在医疗费总额的50%以下（专科类60%以下）。
第十一条乙方应将参保人员未能进入医保网络系统即时结算的情况及时告知甲方并写出详细书面材料，未告知甲方者，患者医疗费用由乙方承担。
第十二条乙方需在护理站患者一览表及住院患者床前一览表上置有医保标识，并积极配合甲方做好各定点医疗机构的交叉检查工作。
要于每年十二月份自查自纠执行医疗保险管理制度、协议和提供医疗保险服务等工作开展情况，同时准备自查自纠书面材料待甲方及上级有关部门检查。
第十三条门诊大额疾病的就医按其相应管理办法执行。
第二章就诊
第十四条乙方诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。
第十五条乙方应坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务;
参保人员投诉乙方工作人员态度恶劣的，乙方应认真查实并严肃处理，造成严重后果的甲方有权暂停其为参保人员进行医疗服务。
第十六条参保人员在乙方就诊发生医疗事故的，按照医疗事故管理办法规定，并自事故认定之日起七日内以书面形式通知甲方。
由于医疗事故及后遗症所增加的医疗费用由乙方负担。
造成严重后果的，甲方可单方面暂停服务协议。
第十七条乙方在参保人员就诊时应进行身份识别，留存住院患者单位证明、身份证复印件，发现就诊患者与所持医疗保险证和医保Ic卡不符时，应拒绝记账并扣留医疗保险证件，并及时通知甲方。
因乙方原因发生参保人员用其他人医保卡就诊或住院等情况，甲方将按“冒名住院”处理，由此产生的相关费用甲方不予支付并扣除一万元违约金。
第十八条乙方应为参保人员建立门诊及住院病历，就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查;
门诊处方和病历至少应保存2年，住院病历至少应保存15年。
第十九条乙方应为在本医疗机构就医的参保人员提供符合城镇基本医疗服务范围的住院床位。
参保人员要求住超过相应标准的病房时，必须经本人或家属签字认可，超出规定标准以上部分的费用由个人负担。
第二十条乙方应严格掌握住院标准，为符合入院条件的参保人员及时办理入院手续。
如将不符合住院条件的参保人员收入院，有关医疗费用由乙方承担。
第二十一条乙方应建立住院参保人员离院请假制度，住院参保人员离院时，应向医护人员请假，由主管医护人员签字并在病程中记录。
一经查实乙方没按上述要求为参保人员办理请假手续，而参保人员不在病房的，甲方将按“挂床”处理，由此产生的相关费用甲方不予支付并扣除五千元的违约金。
第二十二条乙方严格禁止挂床住院、分解住院。
要及时对符合出院条件的参保人员办理出院手续，故意拖延住院时间所增加的医疗费用甲方不予支付；
在同一年度为参保人员办理多次入院手续的，其医疗费用甲方不予支付；
参保人员拒绝出院的，乙方应通知其出院之日起，停止记账，按自费病人处理，并及时将有关情况通知甲方。
如发生上述违规情况，医疗费用全部由乙方承担。
第二十三条乙方对参保人员的住院治疗期最长不得超过三个月，住院期满三个月时，乙方要为其办理出院结算手续。
如确需继续住院治疗的须重新办理住院手续，扣除住院起付额并交纳住院押金。
第二十四条乙方应向住院参保人员免费提供一日费用清单、医疗费用结算清单，使参保人员及时了解疾病治疗情况及医疗费支出情况，对超出基本医疗支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费用时，应征得参保人员或其家属同意。
第二十五条乙方应严格掌握各项化验和检查的适应症，住院病人的各项化验和检查均应有针对性。
特殊检查治疗项目、白蛋白及血液制品、贵重药品要有严格的审批制度。
第二十六条乙方须按医保政策规定负责认定参保患者因外伤住院是否属于医（:
医疗保险合同）保支付范围，医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围的有：
1、应当从工伤保险基金中支付的；
2、应当由第三人负担的；
3、应当由公共卫生负担的；
4、在境外就医的。
对以上四中情况乙方不予支以意外伤害申报，并告知患者按医保政策规定其医疗费用不在甲方支付范围内。
对属于基本医疗保险支付范围的，乙方要告知参保患者进行意外伤害申报，对于乙方未尽责任的，参保患者费用由乙方负担。
第二十七条乙方不能出租、承包科室为参保人员提供医疗服务，不得擅自将协作医疗机构纳入定点医疗服务范围，否则甲方有权单方面暂停服务协议。
第三章诊疗项目管理
第二十八条乙方应严格执行国家、省、市制定的城镇基本医疗保险诊疗项目范围、医疗服务设施范围及支付标准，超出范围和标准的费用，甲方不予支付。
第二十九条乙方在诊断中应充分利用参保人员在其他定点医疗机构的检查结果，无特殊原因不得要求患者重复检查。
纳入基本医疗保险大型检查项目的检查，阳性率达到70%以上。
第三十条医生为参保人员进行检查治疗的收入不得与医生及医生所在科室收入挂钩，甲方查实乙方违反本条规定的，可拒付相关费用，并将相关项目排除在约定项目外，情节严重的，甲方可单方面暂停服务协议。
第三十一条乙方新增价格项目或提高收费标准时，应依据物价部门的批复文件向甲方备案。
新开展超出协议规定的诊疗项目，如该项目在人力资源和社会保障部门规定的基本医疗保险诊疗项目内，按以下程序处理：
（一）乙方向甲方提出增加诊疗项目的申请。
（二）甲方根据乙方的申请进行审查，审查过程中乙方应提供甲方审查所需的有关资料，并为甲方进行实地考察提供方便；
对于乙方提供的资料，甲方有保密的义务。
（三）甲方接受乙方申请后应在30个工作日内完成审查过程（不含乙方因资料不齐补报的时间）；
如不同意申请，应及时通知乙方，并说明理由；
如同意申请，应同时确定给付标准，及时通知乙方；
如甲方超过期限未答复视为同意。
第四章药品管理
第三十二条乙方应严格执行本省、市《基本医疗保险药品目录》所规定的用药范围，超出的部门甲方不予支付。
篇三：
人社险医疗服务协议范本
基本医疗保险定点医疗机构
医疗服务协议范本
（试行）
法定代表人或委托代理人：
邮政编码：
联系电话：
人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心制订
20XX年月
为保证基本医疗保险制度实施，保障参保人员的合法权益，规范定点医疗机构的医疗服务行为，构建和谐医、保、患关系，根据《中华人民共和国社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》、《×
×
省（自治区、直辖市）基本医疗保险管理办法》等法律法规及相关政策，甲乙双方经过协商，就基本医疗保险医疗服务有关事宜签订如下协议。
第一条甲乙双方应当认真贯彻国家、省（自治区、直辖市）以及本统筹地区有关基本医疗保险、医药卫生、物价等规定，保证参保人员享受基本医疗保险服务。
第二条乙方提供医疗服务的对象包括：
本统筹地区城镇职工基本医疗保险、城镇居民（城乡居民）基本医疗保险，异地就医的参保人员以及其他保障人员。
[注1]
第三条乙方为参保人员提供医疗服务的范围，包括：
门诊、住院、门诊特殊病、家庭病床等医疗服务，乙方所提供的医疗服务应当符合卫生行政部门许可的诊疗科目。
第四条甲乙双方应当依照国家、省（自治区、直辖市）及本统筹地区有关的政策法规，正确行使职权，有权监督对方执行有关政策法规和履行职责的情况，举报或投诉对方工作人员的违法违规行为，向对方提出合理化建议。
第五条甲方应当履行以下义务：
（一）及时向乙方通报基本医疗保险法规政策和管理制度、操作流程的变化情况，并接受乙方咨询。
（二）加强医疗保险基金预算管理，完善付费方式及结算办法，及时审核并按规定向乙方拨付应当由医疗保险基金支付的医疗费用。
（三）组织乙方与基本医疗保险管理有关的人员培训。
第六条乙方应当履行以下义务：
（一）建立健全医疗保险管理服务部门，由一名院级领导分管医疗保险工作，配备专（兼）职管理人员，明确并履行管理职责，配合甲方开展医疗保险管理工作。
（二）为参保人员提供合理、必要的医疗服务，合规收费。
采取有效措施控制医疗费用不合理增长，减轻参保人员个人负担。
（三）向甲方提供与基本医疗保险有关的材料，即时传输参保人员就医、结算及其他相关信息，保证材料和信息的真实、准确、完整。
*第七条甲方建立并及时维护本统筹地区为参保人员服务的医生库，对纳入医生库的医务人员所发生的符合规定的医疗费用，甲方予以支付。
乙方应向甲方提供医生信息，并对医务人员开展医疗保险政策培训。
[注2]
第八条甲方结合对乙方的年度考核实行分级评价与分级管理。
评级结果与放宽参保人员定点就医选择限制、提高预付比例、适当提高总额控制指标、简化费用审核与结算程序等激励措施挂钩。
第九条甲方应当通过媒体、政府网站、服务场所等向社会开展医疗保险宣传。
乙方应当在本机构的显要位臵悬挂
由甲方制发的“基本医疗保险定点医疗机构”标牌，并通过宣传栏、电子屏等向就医的参保人员宣传基本医疗保险主要政策、就医流程等。
甲乙双方应当为参保人员提供相关的咨询服务。
第十条*甲方通过医疗保险信息监控系统对乙方的医疗服务行为及医疗费用进行实时监控。
甲方定期或不定期开展监督检查，并将监控和监督检查情况及时反馈给乙方。
乙方应当对甲方在监督检查中查阅参保人员病历及有关资料、询问当事人等予以配合。
对乙方提供的资料，甲方应当予以保密。
第二章就医管理
第十一条社会保障卡和医疗保险病历本是参保人员就医的身份证明、结算凭证和乙方记录参保人员诊疗情况的载体。
参保人员就医时（包括挂号、记账收费、出入院和转诊转院等），乙方应当对其身份与社会保障卡进行核验，发现证件无效、人证不符的，不得进行医疗保险结算；
有骗保嫌疑的，应当及时报告甲方。
参保人员委托他人代为配药的，乙方应当按本统筹地区参保人员代配药的有关规定执行。
第十二条乙方应当为参保人员就医建立病历，并妥善保存备查。
门诊与住院病历的诊疗记录应当真实、准确、完整、清晰，化验检查须有结果分析。
乙方应当做到住院医嘱、病程记录、检查结果、治疗单记录和票据、费用清单等相吻合。
第十三条乙方应当充分利用参保人员在其他定点医疗机构所做的检查化验结果，避免不必要的重复检查。
第十四条乙方应当执行门诊处方外配制度，参保人员要求到定点零售药店购药的，乙方不得拒绝。
外配处方应当书写规范，字迹工整，并加盖乙方专用章。
第十五条甲方确定糖尿病等病种（或治疗）为门诊特殊病（或治疗）（附件1）。
乙方应当制定门诊特殊病种（或治疗）的临床指南，确定相应的科室及医生为参保人员提供门诊特殊病种（或治疗）医疗服务。
第十六条乙方应当保证参保人员知情同意权，向参保人员提供门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单,建立并执行自费项目参保人员知情确认制度。
不得要求住院参保人员到门诊缴费或药店购药。
第十七条乙方应当严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，不得推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗；
不得将不符合入院标准的参保人员住院治疗；
不得要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院；
为符合出院条件的参保人员及时办理出院手续，参保人员拒绝出院的，应当自通知其出院之日起，停止医疗保险费用结算。
第十八条乙方应当建立健全转诊转院制度，及时为符合条件的参保人员办理转诊转院手续。
确因统筹区内医疗技术和设备条件限制，需转往统筹地区外医疗机构就医的，应
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