烧伤烫伤电击伤的急救护理Word格式文档下载.docx

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Ⅰ°

（红斑）：

伤及表皮层，生发层存在。

皮肤干燥无水疱，灼红，痛觉过敏。

愈合初期有色素。

Ⅱ°

（水疱）

浅Ⅱ°

：

伤及表皮的生发层和真皮浅层。

薄壁水疱，基底潮红，疼痛剧烈。

愈合不留瘢痕，多留色素沉着。

深Ⅱ°

伤及真皮层。

厚壁水疱，基底苍白与潮红相间，痛觉迟钝。

愈合留有瘢痕。

Ⅲ°

（焦痂）：

伤及皮肤全层，可达皮下、肌肉或骨骼。

无水疱，皮肤干燥无弹性，如皮革状或呈腊白、焦黄、炭化成焦痂，痛觉消失。

常需植皮而愈合。

烧伤深度判断

烧伤深度识别

深度分类

损伤层次

临床特点

愈合过程

（红斑型）

仅达表层

红斑，热痛、感觉过敏

2～3天后痊愈，无瘢痕。

（水

疱

型）

达真皮浅层

生发层健在

剧痛，水疱大，疱皮薄，基地潮红，明显水肿

2W内痊愈，无瘢痕，可有色素沉着

达真皮深层仅皮肤附件残留

痛觉迟钝，水疱小，疱皮厚，基地苍白，拔毛痛。

数日后可出现网状栓塞血管

3～4W愈合，有斑痕

（焦痂型）

达皮肤全层，可深及皮下肌和骨骼

痛觉消失，创面呈焦痂，痂下严重水肿，数日后出现树枝状栓塞血管

约2～4W后焦痂脱落，出现肉芽创面，多需植皮方能愈合

烧伤严重性分度

轻度烧伤：

烧伤面积9%以下。

中度烧伤：

烧伤面积10%-29%或Ⅲ°

烧伤面积不足10%。

重度烧伤：

烧伤总面积30%-49%；

或Ⅲ°

烧伤面积10%-19%；

或Ⅱ°

、Ⅲ°

烧伤面积虽不到上述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤。

特重烧伤：

烧伤总面积50%以上；

或Ⅲ°

烧伤20%以上；

或已有严重并发症。

三、烧伤的病理生理分期

急性渗出期（休克期）：

2-3小时最快，8小时达高峰，48小时后渐稳定并开始回吸收。

液体复苏是最主要措施。

感染期：

从回吸收期开始持续到创面愈合。

修复期：

炎症反应的同时组织开始修复，浅度烧伤可自行修复，深Ⅱ°

靠残存上皮岛修复，Ⅲ°

烧伤只能靠皮肤移植修复。

严重烧伤可因瘢痕挛缩而致畸形和功能障碍。

急性渗出期（休克期）

大面积烧伤1～2小时内

剧痛恐惧神经源性休克

失液低血容量性休克

渗出自伤后2h开始，6～8小时最快，36～48小时达高峰，然后就逐渐吸收。

渗出液为血浆成分

因此，把48小时以内称休克期。

烧伤面积愈大，液体丢失愈多，则休克出现愈早，且愈严重。

感染期

皮肤防御功能丧失

创面坏死组织→培养基大面积烧伤极易引起感染。

机体抵抗力下降

一般休克后→进入感染期→常贯穿于整个病程中

早期败血症伤后3～7天内凶险

致病菌：

G—杆菌为主

发病机制：

与渗出液吸收有关→细菌＋坏死产物吸收入血。

预防：

有效抗休克，尽量避免长途转运，使伤员平稳度过休克期，是减少早期并发症的重要措施。

中期败血症：

伤后2～4W烧伤后感染的主要阶段

后期败血症：

伤后1月，G＋葡萄球菌

修复期

烧伤后5～8天始至创面消灭

、浅Ⅱ°

烧伤均能自行愈合。

轻容貌或关节活动受限

重畸形或残疾

创面可因感染发展至Ⅲ°

，Ⅲ°

创面如较大→早期切痂植皮修复

→瘢痕愈合

四、烧伤的治疗原则

1、保护烧伤创面，防止和清除外源性污染

2、防治低血容量休克

3、预防局部和全身感染

4、促使创面早日愈合，减少瘢痕增生

5、防治器官的并发症

五、烧伤病人的现场急救

迅速脱离热源，冲淋或浸浴降低局部温度

避免再损伤，伤处的衣裤袜之类应剪开取下，不可剥脱。

转运时，伤处向上，以免受压。

减少沾染，用清洁被单，衣服等覆盖创面或行简单包扎。

忌奔跑呼叫，避免面部烧伤和吸入性烧伤

忌双手扑打火焰，避免造成双手烧伤。

现场急救：

镇静止痛

安慰和鼓励患者，使其情绪稳定，勿惊恐，勿烦躁

酌情使用安定，哌替定：

因重伤患者可能已有休克，故用药一般须经静脉或肌注，但又须避免抑制呼吸中枢。

手足烧伤的剧痛，常用冷水浸浴法减轻。

呼吸道护理

保持呼吸道通畅

当合并有呼吸道烧伤→气管切开＋吸氧

其他救治措施

大面积严重烧伤最好早期现场就进行抗休克治疗，开放静脉，快速补液。

转送途中要继续输液。

转送路程较远者，保留导尿，观察尿量，尿色。

注意有无复合伤，对大出血，骨折，开放性损伤者要进行相应的急救处理。

搬运

六、烧伤病人入院后的初步处理

主要为创面处理。

中、重度烧伤：

1、了解受伤史，记录生命体征，注意呼吸道烧伤和其它合并伤，必要时行气管切开。

2、建立静脉输液通路，制定补液计划，进行补液。

3、留置导尿，记录每小时尿量、尿比重。

4、清创，估算烧伤面积、深度。

5、广泛大面积烧伤一般采用暴露疗法。

6、创面污染严重或有深度烧伤者应注射破伤风抗毒血清，并使用抗菌素。

烧伤创面处理：

正确处理创面是烧伤治疗成败的关键

一般原则：

清洁

防止感染

保护残留上皮、以减少瘢痕

尽早切痂植皮

创面：

保持清洁，避免再次损伤。

面积大冷湿敷，烧伤膏外敷，缓解疼痛。

以上按以下方法处理：

修剪毛发指甲→擦洗周围健康组织；

灭菌生理盐水/消毒液冲洗创面，轻轻拭去沾染物，已破的小水泡表皮予以清除，直至创面清洁。

小面积清创→处置室（换药室）内

大面积清创→手术室内

缓解疼痛→使用镇痛镇静剂

创面不宜用龙胆紫，红汞及中药粉末，以免妨碍创面观察

创面清洁后及用药→包扎或暴露

包扎：

优点缺点

a.保护创面a.不便于观察创面的变化

b.防止外源性沾染b.阻碍体表散热

c.可以吸收一部分渗液c.并不能防止内源性沾染

d.辅助药物黏附于创面d.包扎过紧→局部血运受影响

暴露：

优点：

a.可以随时观察创面变化；

b.便于涂布药物和处理创痂

缺点：

a.可能有外源性沾涂；

b.可能再次受到擦伤

半暴露：

用浸透药液的纱布1～2层覆盖创面

创面焦痂的处理

原则上，深度烧伤→暴露疗法，在48～72小时内开始手术切痂植皮。

植皮目的：

促使创面早日愈合，从而可减少烧伤的并发症，有利于功能恢复。

脱痂的方法：

蚕食脱痂法：

削痂法：

手术脱痂：

切痂法：

皮有三种：

自体皮，异体皮，异种皮。

手部清创植皮术

图1手部创面图2背面观图3掌侧创面

图4清创后创面图5清创后创面图6探查前臂坏死组织

图7前臂浅层组织坏死图8局部直接缝合,大面积缺损采用皮片移植

图9大拇指区域骨骼，关

节，肌腱等组织采用皮瓣覆

盖创面，最大限度恢复大拇

指功能

制定补液计划，进行补液

补液公式：

补液量＝烧伤失液量＋生理需要量

体重（kg）×

（Ⅱ°

）烧伤面积×

1.5ml/kg+2000ml生理需要量

晶体液首选平衡液，胶体液首选血浆，生理需要量多用5%-10%葡萄糖

第一个24小时总量的一半在伤后8小时输入，另一半在其后的16小时输完。

第二个24小时的补液量按第一个24小时计算量的1/2，再加生理需要量

原则：

先晶后胶，先盐后糖，先快后慢。

第一个24h内

第二个24h内

每1％*Kg补液量

成人

小儿

婴儿

第一个24h的1/2

1.5ml

1.8ml

2.0ml

晶﹕胶

中重度：

1﹕0.5

同左

特重度：

0.75﹕0.75

基础需水量

2000ml60～80ml/Kg100ml/Kg

补液量的计算

举例：

成人烧伤面积30%（Ⅱ°

+Ⅲ°

），体重50Kg

第一24h：

30%×

50Kg×

1.5ml＋2000ml＝4250ml

胶体：

30×

50×

0.5＝750ml晶体：

1＝1500ml

基础需水量：

5%GS2000ml先晶后胶，先快后慢。

第二24h：

375ml晶体：

750ml基础需水量：

5%GS2000ml

胶体尽可能使用新鲜血浆

七、烧伤病人的护理

1、烧伤病人的护理评估内容

1）受伤史评估

2）伤情评估

休克期：

呼吸功能、血容量、烧伤面积与深度、烧伤严重程度分类。

创面和全身感染、消化道并发症（应激性溃疡、腹胀和麻痹性肠梗阻、出血性胃炎、急性胃扩张等）

营养状况、运动功能。

3）心理和社会支持状况评估：

认知程度、心理承受程度、家属心理状态、经济状况。

4）治疗后评估：

康复状况、功能状态、心理和认知状况、预后判断。

2、烧伤病人常见的护理诊断

有窒息的危险；

皮肤完整性受损；

体液不足；

有感染的危险；

组织灌注量改变；

营养失调：

低于机体需要量；

自我形象紊乱

3、烧伤病人的护理措施

1）吸入性损伤的护理：

重点要保持呼吸道通畅。

2）休克期的护理

监测病情变化：

生命体征、血氧饱和度、尿量、比重、PH及有无肌红、血红蛋白尿。

液体疗法的护理：

按照补液计划，一般先晶体后胶体，先盐后糖，先快后慢。

尽量避免口服补液。

3）创面的护理：

包扎疗法、暴露疗法、半暴露疗法的护理。

4）感染的护理：

严格消毒隔离；

严密观察病情；

做好口腔及会阴护理，防止创面污染；

加强治疗性导管的护理，严格无菌原则；

根据细菌培养和药物敏感试验结果合理选用抗菌素及抗霉菌药物；

加强营养，提高免疫力。

5）心理护理

6）疼痛护理

7）康复期护理：

营养护理和康复锻炼。

4、老年人烧伤的特点及护理

老人烧伤具有以下特点：

1）老人烧伤多为生活烧伤，以烫伤为主，火焰烧伤其次。

2）老人由于功能减退，代偿能力差，因而烧伤易并发休克、对补液的耐受性差、也较多遗留缺氧性损害，容易发生烧伤后多内脏并发症。

3）老人机体组织衰退，生长能力减弱，烧伤创面愈合速度较慢，加之老人免疫功能低下，抵抗感染能力差，因此，应加强创面护理，防止并发症。

4）老人皮肤萎缩，皮下脂肪少，故在同样的热力条件下，老人烧伤的深度较之年青人深，住院天数较长。

5）老年人伤前多伴有不同程度的营养不足，缺乏足够的能源储备，烧伤后较长时期处于高代谢和负氮平衡，老年人伤后食欲不振，肠胃功能差，很难依靠进食来维持营养，从而使机体抵抗力下降，容易并发感染。

护理方法与体会：

1）输液的护理：

根据烧伤的面积准确计算出液体总量，遵循补液原则，严格控制输液速度，输液速度要均匀，防止过快，特别是在短时间内输入大量的水分，可引起充血性心力衰竭、肺水肿及脑水肿；

输液不足，可加重休克，引起肾衰及预后不良。

2）尿量的观察：

尿量直接反映肾血流量灌注，以此反映器官的血液灌注情况，因此尿量是控制输液速度及输液量的重要标志，老人尿量维持在30ml/h左右。

3）神志及表情观察。

4）末梢循环：

在血容量充足的情况下心音有力，足背动脉搏动明显，毛细血管充盈良好，四肢温暖皮肤指甲红润。

5）做好创面护理，及早清创处理，保护创面，减少污染。

暴露疗法时注意充分暴露创面，予烤灯照射，促进创面干燥、结痂，保持焦痂完整，注意观察痂下有无积脓，避免创面受压和潮湿。

严格消毒隔离，凡与病人接触的物品、被服等均应无菌。

及时更换潮湿的纱垫，保持清洁干净，减少探视。

工作人员及探视人员进入病房应穿隔离衣，戴口罩、帽子，尽可能防止交叉感染。

6）加强营养、保护内脏功能：

应给予高能量、高蛋白、易消化食物，少量多餐，便于吸收，减轻胃肠负担。

7）加强皮肤护理、防止褥疮：

加强预防，做到五勤（勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更换、勤整理）

8）加强心理护理注重亲情：

护理工作无论多么关怀备至，亲情是必不可少的。

护士要借助亲情的力量，达到护理的最高境界。

9）加强卫生宣教指导功能锻炼：

向老人家属做好宣教，说明各种治疗、护理操作的目的和意义，取得家属的配合。

5、吸入性烧伤的特点及护理

吸入性烧伤：

又称“呼吸道烧伤”

1）特点：

①燃烧现场相对密闭

②咳“碳末痰”，呼吸困难，哮鸣音。

③口鼻面部有深度烧伤，鼻毛烧伤，声音嘶哑。

2）护理要点

①疏通呼吸道，立即松解衣扣，清除口鼻腔异物。

②足量给氧，严密观察呼吸.严密观察病人呼吸次数、频率、声响，认真细致做好各项记录.

③根据呼吸困难程度适时选择气管切开.护士每一细微的观察会给病人带来转折性变化。

④如病人情况十分危急可行环状甲膜切开术或用12号粗针头刺入环甲膜.

⑤注意分泌物的观察.如观察病人鼻腔有无阻塞时，要耐心细致，不怕脏.

⑥超声雾化吸入，使药液随病人吸气进入呼吸道深部.

⑦气管切开后，严密观察病人，做好护理记录。

八、复写思考题

1、烧伤的病理生理分哪三期？

（1）休克期：

大面积烧伤后48h内，除早期可因疼痛发生休克外，主要是大量的血浆样体液从创面渗出及渗出到细胞间隙所致的低血容量性休克。

6~8h最快，36~48h到达高峰。

表现为烧伤局部或全身反应性水肿，创面有大量的体液渗出，尿少，心率快，血压降低，手足发凉，口渴，烦躁不安等，可出现血红蛋白尿。

（2）感染期：

烧伤后的皮肤屏障作用被破坏，细菌容易在创面繁殖而引起感染。

临床表现为高热、烦躁不安、谵妄等中毒症状，甚至发生感染性休克。

（3）修复期：

伤后5~8天开始直到痊愈，修复的过程与烧伤的深度、伤员的全身情况以及创面感人的控制有密切关系。

浅二度烧伤如无感染，2周左右愈合，不留瘢痕；

深二度烧伤3~4周愈合，先结薄痂，脱痂后有残留上皮增生或创缘爬行而愈合，留有瘢痕；

Ⅲ度烧伤，3~5周焦痂脱落，基底肉芽逐渐生长瘢痕愈合，易成畸形和功能障碍。

2、成人烧伤面积30（Ⅱ°

），体重50Kg，制定伤后第一日补液计划。

0.5＝750ml

晶体：

先晶后胶，先快后慢。