脑卒中后肩痛的预防和治疗Word文档下载推荐.docx
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脑卒中后中枢性疼痛是一种神经病理性疼痛，抗惊厥药（如加巴喷丁）或抗抑郁药（如阿米替林）可能对它有一定的效果。
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这种肩痛呈明显的单侧性。
如果患者的肩痛呈双侧性，您应该考虑其他病因，比如风湿性多肌痛、他汀类药物导致的肌病或肌炎，其中肌炎极少见，通常导致弥漫性肌肉疼痛。
弄清疼痛的病因并不容易，因为目前尚不存在可靠的诊断标准，而且肩关节内可以发生一系列的病理过程。
脑卒中后肩痛的症状和体征可能包括：
∙运动时疼痛
∙休息时疼痛
∙肩关节活动度下降
∙肿胀
∙僵硬
∙肌肉营养状态的改变，包括皮肤纹理、颜色或湿度的改变以及局部水肿的出现
∙肌肉发生废用性萎缩
∙躯体感觉异常，包括患肢疼痛敏感性下降或升高（痛觉过敏），或受正常的非疼痛性刺激后出现疼痛（痛觉异常）。
（这表明患者的卒中后疼痛是由复杂性区域疼痛综合征或脑卒中后肩痛引起的。
）
我如何知道患者是否存在肩痛危险？
所有的卒中后偏瘫患者均有可能出现肩痛，但是要想确定哪些患者尤其有肩痛风险是有可能的。
如果您知道哪些患者的危险更大，您就可以：
∙对这些患者进行疼痛预防
∙如果他们仍然出现疼痛，则可以尽早开始治疗。
目前尚没有简单的检查或评估项目可确定哪些患者发生肩痛的风险更大。
不过，您可以通过以下几个问题弄清患者是否存在某些症状和体征：
∙肩关节在主动活动时是否存在活动度下降？
∙肩关节在被动活动时是否存在活动度下降？
∙肩关节是否肿胀？
∙是否存在肌肉萎缩？
∙双侧肩关节是否不对称？
∙当您触诊患者的肩关节区域时，您是否能感到肩峰和肱骨头之间有一个缝隙（这是肩关节半脱位的指征）？
如果上述情况有任何一个存在，就表明您的患者具有更高的肩痛发生风险。
卒中患者也许会存在语言障碍，所以可能无法亲口告诉您他有肩痛。
当您触诊和移动患者的肩关节时，您应该观察患者的面部表情，看看他们是否存在疼痛表现。
对于卒中后发生肩痛的患者，您应该采取什么检查？
大多数患有脑卒中后肩痛的患者很可能不需要进行检查。
但是，在进行完初步检查之后，一些简单的检查措施可能有助于查明疼痛原因。
放射学检查
如果您怀疑患者存在骨折或脱位等外伤情况或其他更少见的疼痛病因，如破坏性关节炎，您可以对其进行X线平片检查。
血液化验
就大多数患者而言，血液化验一般不会提供有用的信息。
但是如果您怀疑患者存在基础疾病，您应该考虑进行相关的血液化验，如血沉、C-反应蛋白、血钙、血磷、肌酸激酶以及碱性磷酸酶。
我应该如何预防肩痛？
因为我们对脑卒中后肩痛的了解还很有限，所以在预防方面也很难提供建议。
但是您和您的团队在处理卒中患者时应牢记几项重要措施。
即：
∙找出存在肩痛风险的患者
∙确保所有的患者、照护者以及医务人员知道可能会出现哪些问题
∙确保所有医务人员及照护者清楚以下事宜：
即当患者坐着、站着或移动位置时（比如从床上移动到椅子上），支撑无力的患肢是非常重要的
∙务必对所有的医务人员和照护者进行培训，让他们知道该如何搬运和移动患者才不会导致牵拉伤1
∙让所有的医务人员、患者以及照护者留意患者肩部是否存在肿胀或损伤
∙督促患者时刻照看好自己的上肢
∙告诉患者穿上衣时先穿患侧
∙在肘部垫一个东西，始终支撑起上肢，以防肩部受"
牵拉"
。
您可以使用各种各样的工具来确保患者坐着时或在床上躺着时，其上肢均处于正确的姿势。
其中包括枕头、泡沫支撑物、定做的靠垫和臂槽1
∙将患者转诊给理疗师和职业治疗师。
他们可以督促患者进行一些合适的患肢锻炼，并指导患者使用肩吊带以支撑站立或行走
∙嘱患者避免进行可以导致肩部不适的活动2
∙避免使用顶部悬臂吊带，因为它们可以导致不可控制的外展。
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我应该如何处理肩痛患者？
针对肩痛的治疗有很多种，比如电刺激、捆绑法以及被动活动。
至于这些干预措施的效果，目前尚无充足的证据证实，所以也无法为实际操作提供一般性建议。
与此同时，您应该：
∙确保患者及其所有照护者均注意患者的痛肩，并遵循上述预防措施以防进一步加重疼痛
∙将所有的患者转诊给具有一定资格并富有经验的理疗师和职业病治疗师
∙定期评估、监测和记录肩痛的严重程度1
∙对所用干预措施的效果进行频繁的评估，如果治疗无效甚或加重病情，则可以考虑改变策略。
据伦敦皇家内科医师学院（RoyalCollegeofPhysiciansofLondon）脑卒中国家临床指南建议，每位出现肩痛的患者都应该得到定期的单纯镇痛治疗，比如为确诊的肩痛患者提供扑热息痛或非甾体类抗炎药。
1您应该根据现有的证据（包括药物的好处和害处）决定到底应开处哪种止痛药。
您应该监测各位患者的用药效果。
另外，伦敦皇家内科医师学院指南也建议医务人员考虑使用捆绑法和/或高强度经皮电刺激来减轻脑卒中幸存者的持续性肩痛。
3功能性电刺激仅推荐用于存在明显的肩关节半脱位的患者。
对于存在心血管疾病病史的患者，应避免使用环氧酶-2（COX2）抑制剂，因为这些药物可以增加他们的复发风险。
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多项近期报道表明，伐地昔布（一种COX2抑制剂）可以增加以下疾病的发病风险：
多形性红斑、史-约综合症（Stevens-Johnsonsyndrome）、剥脱性皮炎和中毒性表皮坏死松解症。
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目前尚无证据支持或反对局部关节内皮质类固醇激素注射或肩胛上或肩胛下运动点神经阻滞的使用。
在肩胛下肌运动点神经阻滞中，操作者将苯酚注入支配肩胛下肌肉的肩胛下神经冈上支和冈下支中。
伦敦皇家内科医师学院不推荐采用关节内类固醇激素注射。
预防：
证据
定位
使用各种工具（泡沫支撑物、枕头和臂槽）将上肢定位
使用泡沫支撑物将上肢定位的目的是：
∙防止肌张力升高
∙阻止不正常的或无效的运动模式
∙预防肩关节半脱位
∙预防肩痛。
一项小型试验（42受试者）对不同的支撑材料进行了比较：
∙泡沫
∙枕头
∙泡沫和功能性电刺激。
但是由于该试验对试验方法（包括随机化步骤、隐藏分配步骤、以及对预后如何进行盲测）的报道不充分，对结果的报道也有限，所以我们很难从这个试验中得出任何结论。
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副作用
有关使用工具定位上肢的副作用，目前尚无报道。
使患者维持正常对位姿势（Bobath神经发育疗法）
使患者维持正常对位姿势（对称摆正身体姿势）的目的是：
∙提高感知能力
∙改善肌张力
∙使关节处于正常位置
尚无随机对照试验支持或反对让患者保持正常对位姿势以预防肩痛这一疗法。
有关这一疗法的副作用，目前尚无报道。
体位性伸展动作（运动再学习疗法）
运动再学习疗法是治疗师采用的一种理论框架，它要求患者根据特定的任务要求练习肢体肌肉活动。
具体为，将一项任务（比如喝茶）分解为多个动作，每个动作牵涉到不同的关节，然后让患者依次完成这些动作（比如，移动肩关节、肘关节、腕关节和手指）。
患者先练习各个分解动作（肩关节屈曲作拿东西状，肘关节伸展作拿东西状，选择性腕关节伸展作抓握状），然后分别于坐位、站立或行走时将各个分解动作连在一起做，以提高整体运动质量。
应用体位性伸展动作的目的是防止肩关节区域的软组织长度发生改变，从而预防关节疼痛和僵硬。
有两项试验对定位法的疗效进行了评估。
第一项为随机对照试验（28名参与者），它对长时间肩关节定位（每周5天，持续6周）与常规护理进行了比较。
结果发现，两种疗法的运动幅度或疼痛均无显著异常。
但是，这项试验的样本量比较小，而且它也未明确表明患者的治疗组分配是否采用了充分的分配隐藏。
治疗组中约有30%（4/14）的参与者失访，对照组中则有7%（1/14）失访。
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第二项试验（34名参与者）比较了每天对受试者进行两次患肢定位，9且当天剩余时间都使用扶手支撑的疗法和仅用靠垫支撑的疗法。
这项试验的样本量较小，而且没有明确表明是否采用了充分的随机抽样法或分配隐藏。
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第二项试验发现，进行上肢定位的参与者，其运动时的疼痛感增强，这一结果虽无统计学显著性，但是具有重要的临床意义。
分配隐藏
这种方法通过让那些负责分配参与者的研究人员不知道分配序列，来预防选择偏倚。
分配隐藏可以防止研究者（无意或有意地）分配干预组的参与者时受到影响。
肩关节捆绑法
捆绑肩关节的目的是：
∙防止关节囊拉伸
∙使肩关节对位更佳
∙防止关节外伤，从而预防肩痛。
三项随机对照试验对采用肩关节捆绑法的患者和不采用肩关节捆绑法的患者进行了比较。
第一项试验（98名参与者）发现无证据表明，肩关节捆绑能增加关节的外侧运动幅度、减轻疼痛、改善上肢的功能或预防后期随访时（14周）的关节半脱位。
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第二项试验（8名参与者）发现，与对照组比较，入院后48小时施行肩关节捆绑法的患者免受疼痛的时间显著延长（平均21天，对照组为5.5天）。
两项试验的参与者均在65岁以上，均曾患急性脑卒中，而且均需要住院康复治疗。
第三项试验（33名参与者）对治疗性捆绑、安慰性捆绑以及无捆绑进行了比较，结果发现，三个组中发生肩痛的患者比例分别为：
10%、50%和42%。
治疗性捆绑组患者的无痛时间显著延长（三组的平均无痛时间分别为：
治疗组26.2天、安慰组19.1天和对照组15.9天）。
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在一项试验中，49名实施捆绑的参与者中有3名出现了由捆绑胶带导致的皮肤反应，1133名参与者中有1名在研究第1天因皮肤发红和刺激症状退出试验。
13在另一项试验中，接受捆绑治疗的4名"
皮肤白皙"
的参与者中有2名出现了肩关节发红，这一症状在两次胶带更换之间持续了大约1个小时。
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肩吊带
使用吊带的目的是：
∙保持肩关节对位良好
∙预防疼痛。
一项小型试验（14名参与者）对存在"
连枷臂"
的卒中住院患者使用和不使用吊带的效果进行了比较。
结果表明，6/7的吊带组患者称"
疼痛轻微"
，而不使用吊带的患者中，仅有2/7称"
该试验表明，就肩关节半脱位或肩关节运动幅度而言，两组患者并无差异。
使用吊带不会缩短软组织长度，也不会增加肌张力或肌肉萎缩。
至于捆绑法的确切疗效，目前尚难以下结论，因为这项试验的样本量比较小，且无明确证据表明它使用了充分的随机方法、分配隐藏和盲法。
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有关吊带使用的害处，目前尚无证据报道。
电刺激（包括功能性电刺激和经皮电刺激）
体表电刺激的目的为：
∙减轻肩痛
∙降低半脱位的严重程度
∙改善上肢功能。
一项系统性回顾性研究（搜索日期为1999年，涵盖4项随机对照试验，共涉及170名参与者）分析了两项试验，对新报道的肩痛进行了研究，结果表明，电刺激（电刺激既非TENS也非ES（Linn））和低频TENS（Sonde）并不能降低肩痛的发生率（优势比为0.64；
95%置信区间为0.19至2.14）。
在上述系统性研究涵盖的4项试验中，有2项的受试人群既接受了预防也进行了正式治疗，该系统性研究的作者认为这样的研究人群不易于区分。
但是，这几项试验中涉及的大多数参与者在进入研究时均没有疼痛。
该系统性研究的重点分析了肩痛发病率，而未考虑干预措施的目的到底是预防还是治疗。
另外，新发肩痛研究的样本量比较小（n=84），所以在分析结果时应慎重。
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有关电刺激治疗的害处，目前尚无证据报道。
被动锻炼
被动锻炼的目的是：
∙防止软组织缩短
一项小型试验（28名参与者）对三种不同形式的锻炼进行了比较：
∙在治疗师协助下进行被动运动
∙滑板锻炼（将患肢捆绑到一个滑板上，然后让患者按照8字模式运动上肢。
这可以使肩关节发生90°
前屈、90°
外展以及45°
内收）
∙顶部吊轮。
顶部吊轮组患者中，5名（63%）出现了肩痛，相比之下，在治疗师协助下进行被动运动组患者中仅有1名（8%）出现了肩痛，滑板锻炼组也是只有1名（12%）出现了肩痛。
使用顶部吊轮可能会增加肩痛的发生风险。
但是，由于试验未采用充分的随机步骤和分配隐藏，且未明确指明所使用的疼痛评估方法，所以其结果的可信度降低。
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使用顶部吊轮做锻炼可以导致肩痛。
治疗：
A型肉毒毒素
有四项试验对使用A型肉毒毒素（BTA）治疗肩痛进行了研究：
∙将BTA注入患侧胸大肌内
∙将BTA注入患侧胸大肌和肱二头肌内
∙将BTA注入患侧肩胛下肌内
有一项试验对肌肉内BTA注射和关节内类固醇激素注射（曲安奈德）的效果进行了比较：
∙将BTA注入胸大肌内。
将BTA注入胸大肌内的目的是减轻肩痛、减少痉挛、增加肩关节运动幅度以及降低致残率。
一项小型双盲随机对照试验（31名脑卒中后出现痉挛性肩痛的参与者）比较了下述疗法：
∙BTA浸润（500单位BTA（Dysport））加经皮电刺激
∙安慰剂浸润（2.5ml生理盐水）加经皮电刺激。
与接受安慰剂相比，接受BTA的参与者具有更高的疼痛缓解率（是安慰剂组的2到3倍）。
据研究发现，BTA也可以增加肩关节的外旋幅度。
两组患者的肩关节屈曲或外展幅度以及痉挛程度并未出现显著的统计学差异。
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尚无报道。
将BTA注入患侧胸大肌和肱二头肌内
胸大肌和肱二头肌内注射BTA的目的是降低主要的肩关节内收肌（胸大肌）和肘关节屈曲肌（肱二头肌）的肌张力，增加肩关节被动内收的幅度。
一项随机双盲安慰剂对照试验（17名参与者）对以下疗法进行了比较：
∙BTA（500单位）
∙安慰剂（2.5ml生理盐水）。
结果表明，治疗组和安慰剂组的肩关节主动外展幅度和被动外展幅度均无差异。
第4周时，根据Ashworth量表测得的肩关节内收肌和肘关节屈曲肌的肌张力均有所改善（p值分别为：
p<
0.01和p<
0.05）但是这一改善并未维持至第12周。
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将BTA注入肩胛下肌中
肩胛下肌内注射BTA的目的是减轻肩痛，并通过降低主要内旋肌（肩胛下肌）的痉挛程度来增加肩关节得运动幅度。
有两项试验对肩胛下肌内注射BTA治疗肩痛的效果进行了比较。
一项随机双盲安慰剂对照试验（24名参与者）对以下疗法进行了比较：
∙单次注射BTA（Dysport，500Speywood单位）
∙安慰剂（含Dysport溶剂的所有成分）。
注射后，两组患者均接受了非标准化拉伸理疗，以抑制痉挛，并增加主动运动幅度。
BTA组从第1周开始即出现了疼痛缓解：
根据口头评分法，治疗组和安慰剂组的第1周得分分别为4分和1分，总分为10分（p=0.025）。
另外，第4周时，BTA组的外旋幅度较安慰剂组增加了7.5°
，差异有显著性（p=0.018）。
第4周时，治疗组的上肢痉挛程度也全面降低，其中指屈肌的痉挛度改变具有显著性（p=0.025）。
但是，值得注意的是，在这些已发表的文章中，研究者并未提及所用疼痛感知评估方法的有效性和可靠性，因此我们应慎重对待它们的研究结果。
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一项随机双盲安慰剂对照试验（22名参与者）对以下疗法进行了比较：
∙肩胛下肌内注射BTA（肉毒杆菌毒素，2x50单位）
∙肩胛下肌内注射安慰剂（仅含1ml0.9%生理盐水）。
两组患者均接受了非特定性理疗。
BTA组和安慰剂组的疼痛和外旋幅度均无显著差异。
BTA组和安慰剂组均观察到了外旋幅度的增加，并与时间呈函数关系。
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肌肉内注射BTA与肌肉内注射曲安奈德（TA）的比较
冈下肌、胸肌和肩胛下肌内注射BTA的目的以及关节内注射TA的目的是减轻肩痛并增加肩关节的运动幅度。
一项小型双盲随机对照试验（29名参与者）对以下疗法进行了比较：
∙冈下肌、胸肌和肩胛下肌内一次性注射BoNT-A（肉毒杆菌毒素，共100单位），以及向同一组肌肉内注射生理盐水
∙关节内一次性注射TA（40mg）以及冈下肌、胸肌和肩胛下肌内注射生理盐水。
两组患者在接受完注射后均接受了为期6周的标准理疗，其中每周至少两次。
第12周随访时，BTA组的平均疼痛缓解程度评分为4.2分，而TA组为2.5分（p=0.051）。
BTA组的总运动幅度提高了89.9°
，而TA组仅提高了51.8°
（p=0.059）。
两组患者的医师总评得分、Fugl-Meyer得分或改良的Ashworth量表得分均无显著差别。
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疗效指标的有效性
疗效指标的有效性是指它能够在多大程度上反映出所测对象的特征。
但是，疗效指标的有效性只能根据某一特定人群的某个特定问题来决定。
效标效度是指将疗效指标的结果与标准测验的结果（或金标准）进行比较。
如果疗效指标能够反映所测对象的特征，那么它的结果与金标准结果会非常一致。
疗效指标的可靠性
疗效指标的可靠性是指在未发生任何改变的基础上进行多次测量所能得出一致性结果的能力。
关节内注射皮质类固醇激素（曲安奈德）
肩关节内注射皮质类固醇激素的目的是：
∙减轻疼痛
∙增加关节动度。
一项小型双盲随机对照试验（37名脑卒中后出现肩痛的参与者）对关节内注射曲安奈德（1ml40mg/mlKenacortA-401，注射三次）与关节内注射安慰剂的效果进行了比较。
结果发现，曲安奈德和安慰剂在缓解疼痛方面并无显著的临床差异，但是该研究的检验效力不够大，所以无法确定两者之间是否存在临床重要差异。
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整个试验中，有25患者报道了副作用，其中12名来自曲安奈德组，13名来自安慰剂组。
18名曲安奈德组患者中有8名出现了面部潮红，而19名对照组患者中仅有1名出现面部潮红。
曲安奈德组患者还报道了其他副作用，如上肢僵硬和腹泻。
曲安奈德可以导致偶发性急性炎症反应。
检验效力
如果一项研究能够可靠地检测出实际存在的临床重要差异（两项治疗间的差异），那么就可以认为这项研究具有足够的检验效力。
研究中纳入的事件越多或者疗效指标越精确，那么它的检验效力就越大。
肩胛下肌运动点阻滞
阻滞肩胛下神经的冈上支和冈下支运动点的目的是减轻由肌张力过高继发外旋受限而导致的肩痛。
一项试验（30名参与者）对以下疗法进行了比较：
∙运动幅度锻炼
∙关节内注射联合运动幅度锻炼
∙肩胛下肌运动点阻滞（在肌电图引导下注射5ml苯酚）联合运动幅度锻炼。
治疗三周后，关节内注射组参与者和肩胛下肌运动点阻滞组参与者在肩关节外展、外旋和肩肱节律方面均出现了显著的改善。
有关肩胛下肌运动点阻滞的实际效果，目前还难以下结论，因为尚无充分的信息可以证明该研究的方法学（随机步骤、分配隐藏、试验人员的施盲、结果评估工具以及意向治疗分析）合乎要求。
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这项研究的摘要中未报道肩胛下肌运动点阻滞的副作用。
肩胛上神经阻滞
肩胛上神经阻滞的目的是减轻肩痛。
有关学者正在进行一项试验，目的是比较肩胛上神经阻滞联合神经理疗与单独采用神经理疗对脑卒中后肩痛患者的疗效。
目前尚无更多信息。
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尚不清楚这一疗法的害处。
电刺激（功能性电刺激和经皮电刺激）
∙改善上肢功能
∙预防肩痛
∙减轻肩痛。
脑卒中后进行体表神经肌肉电刺激（sNMES）的目的是改善上肢功能并减轻肩痛。
一项系统性回顾性研究（搜索日期为1999年，涵盖4项随机对照试验，共涉及170名参与者）表明，电刺激并不能显著降低肩痛的强度（标准化均数差为0.13；
95%置信区间为-1.0至1.25）。
据研究发现，电刺激可以增加肱骨的无痛性侧旋幅度（加权均数差为9.17；
p=0.02）并且可以降低半脱位的严重程度（标准化均数差为-1.13；
p=0.00003）。
但是该研究的样本量较小（66名参与者，每组33名），所以应慎重分析研究结果。
这项回顾性研究发现，患者的上肢功能并未出现整体改善，尽管在那项meta分析中3项研究有两项证实患者的运动评分确有提高。
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肌肉内神经肌肉电刺激
肌肉内神经肌肉功能性电刺激（INMES）的目的是：
∙减轻脑卒中后肩痛
∙减少肩关节半脱位的发生。
一项多中心单盲随机对照试验（n=61名参与者）评估了肌肉内神经肌肉电刺激对脑卒中后肩痛和肩关节半脱位的疗效，其中比较了以下几种疗法：
∙每天对冈上肌、后三角肌、中三角肌和上斜方肌进行6小时INMES（分2-3次完成），共持续6周
∙佩戴肩袖型吊带6周
如果INMES组患者在入组前已经开始使用肩袖型吊带，则可以继续使用，但是在进行INMES治疗期间不准使用。
两组患者均可以遵照医嘱接受药物干预（包括阿片类和非阿片类止痛剂）、职业治疗和理疗。
主要疗效指标是使用简明疼痛量表（BriefPainInventory,BPI）中的问题12对最后一周中出现的最严重的疼痛进行主观评估（0=无疼痛）和10（最大程度的疼痛）。
根据BPI12评分，INMES组患者在治疗结束时（65.6%v24.1%,p<
0.01）、3个月后（59.4%v20.7,p<
0.01）以及6个月后（59.4%v27.6%,p<
0.5）达到3分以上的疼痛缓解的患者比例均高于对照组。
如
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