非结核分支杆菌病的诊断与处理_精品文档.ppt

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非结核分枝杆菌病的诊断与处理非结核分枝杆菌病的诊断与处理医学百事通转载0.823.52133.115.2对对NTM分类的认识分类的认识Runyon分类（分类（1959年）年）特点：

根据细菌的生物学特征区分。

特点：

根据细菌的生物学特征区分。

与生长速度有关：

与生长速度有关：

生长缓慢型和快速生长型生长缓慢型和快速生长型突出色素形成与否及形成的条件：

突出色素形成与否及形成的条件：

光产色、暗产色和不产色光产色、暗产色和不产色以上述二点作为主要条件共分为以上述二点作为主要条件共分为I、II、III、IV群。

群。

医学百事通，免费医生咨询治疗现状治疗现状无特异高效的抗无特异高效的抗NTM药物药物抗抗结结核核药药物物仍仍在在使使用用，但但效效果果不不佳佳NTM细胞表面的高疏水性及细胞壁细胞表面的高疏水性及细胞壁通透屏障：

通透屏障：

是其广谱耐药的生理基础是其广谱耐药的生理基础是有效化疗的障碍是有效化疗的障碍医学百事通，医生咨询：

我国我国1987年制订的年制订的NTM治疗方案已难于适应当前治疗方案已难于适应当前的复杂情况。

的复杂情况。

治疗进展治疗进展1疏水衍生物：

利福布丁疏水衍生物：

利福布丁（Rifabutin,RFB）等等破坏细胞壁：

如乙胺丁醇破坏细胞壁：

如乙胺丁醇（EMB）克服细胞壁通过障碍：

如将抗结核药物加克服细胞壁通过障碍：

如将抗结核药物加入脂质体入脂质体多种机制不同的药物联用：

如多种机制不同的药物联用：

如EMB、链链霉霉素（素（SM）、）、利福平（利福平（RFP）、）、环丙沙星环丙沙星（CIP）等联用等联用治疗进展治疗进展2新药研制新药研制利利福福类类：

RFB、利利福福喷喷丁丁（Rifapentin,RPE）、苯苯恶恶嗪嗪利利福福霉素霉素1648（KRM1648）氟喹诺酮类（氟喹诺酮类（FQ）：

）：

环丙沙星（环丙沙星（CIP）、）、氧氟沙星氧氟沙星（OFLX）、）、左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星（Levofloxacin,LVFX）、司司帕帕沙沙星星（Sparfloxacin,SPFX），乙乙胺胺沙沙星星（Ct934）新大环内脂类：

甲红霉素（新大环内脂类：

甲红霉素（Clarithromycin,CTM）罗红霉素（罗红霉素（Rothromycin,RTM）阿齐霉素阿齐霉素（Azithromycin,ATM）头霉素类：

头孢西丁头霉素类：

头孢西丁（Cefoxitin,CXT）头孢美唑头孢美唑（Cefmefazol,CMZ）碳青霉烯类：

亚胺培南碳青霉烯类：

亚胺培南（Imipenem,IPM）等等治疗进展治疗进展3老药新用老药新用磺胺类：

磺胺甲恶唑（磺胺类：

磺胺甲恶唑（Sulfamethozole,SMZ）复方磺胺甲恶唑（复方磺胺甲恶唑（TMP/SMZ,SMZco）四环素类：

强力霉素（四环素类：

强力霉素（doxycycline,DCC）米诺环素（米诺环素（Minocycline,MOC）氨基糖苷类：

妥布霉素氨基糖苷类：

妥布霉素（Tobramycin,TOB）阿米卡星（阿米卡星（Amikacin,AMK）治疗注意：

药物敏感试治疗注意：

药物敏感试验，联合治疗，个体化验，联合治疗，个体化方案，疗程方案，疗程1824个月，个月，至少至少12个月。

个月。

方案制订方案制订1鸟分枝杆菌复合群（鸟分枝杆菌复合群（M.aviumcomplex,MAC或或M.aviumintracellulare,MAI）病病对大多数抗结核药体外试验与小动物实验对大多数抗结核药体外试验与小动物实验治治疗皆显示耐药。

疗皆显示耐药。

新的新的MAC病的治疗方案，建立在对病的治疗方案，建立在对AIDS病病人播散型人播散型MAC治疗试验的基础上。

此原则可治疗试验的基础上。

此原则可用于那些患有肺部或播散型疾病伴或不伴用于那些患有肺部或播散型疾病伴或不伴AIDS的病人。

的病人。

方案制订方案制订1-1MAC治疗方案至少包括二种药，每个治疗方案必须包括治疗方案至少包括二种药，每个治疗方案必须包括ATM（500mg1/d）或或CTM（500mg2/d），EMB（15mg/kg/d）作作为次选药物，以下一种或几种药物可以作为第二、三或第四为次选药物，以下一种或几种药物可以作为第二、三或第四线药物加入：

氯法齐明（线药物加入：

氯法齐明（Clofazimine,CLO,100mg1/d）RFB（300600mg1/d;国内仅有国内仅有RPE,对对MAC体外试验体外试验效果亦好效果亦好）、RFP（600mg1/d）、CIP（750mgBid）；在某些情在某些情况下应用况下应用AMK（7.510mg/kg/d）；INH和和PZA无效；对有免无效；对有免疫能力的病人可能应该服用至少疫能力的病人可能应该服用至少1824个月的治疗；个月的治疗；AIDS病病人如观察到临床和细菌学进展，必须终身服药。

人如观察到临床和细菌学进展，必须终身服药。

方案制订方案制订2堪萨斯分枝杆菌（堪萨斯分枝杆菌（M.Kansasii）病病该菌株在体外试验绝大多数对RFP敏感，对INH、EMB、SM轻度耐药，惟独对吡嗪酰胺（PZA）完全耐药。

标准的肺部疾病治疗方法是INH（300mg1/d）、RFP（600mg1/d）、EMB（15mg/kg1/d）三药达18个月的治疗。

对不能耐受INH的病人，应用RFP和EMB治疗，最初3个月加或不加SM治疗。

如分离菌株对RFP耐药可用INH（900mg1/d）、EMB（25mg/kg/d）和磺胺甲氧嗪（SMZ3.0g/d）1824个月。

该治疗方案可和SM或AMK联用，每日或每周5次，连用23月，然后间歇使用SM或AMK至少6个月。

这些治疗方案可应用于那些有肺外感染的病例，并且在合并AIDS的病例中应用已取得了一些成功。

方案制订方案制订3-1快速生长分枝杆菌快速生长分枝杆菌偶偶然然分分枝枝杆杆菌菌（M.fortuitum）、龟龟分分枝枝杆杆菌菌（M.chelonae）、脓脓肿肿分分枝枝杆杆菌菌（M.abscessus）均为快速生长分枝杆菌。

均为快速生长分枝杆菌。

这这类类NTM对对传传统统抗抗结结核核药药物物高高度度耐耐药药，但但对对传传统统抗抗生生素素敏敏感感。

因因耐耐药药模模式式在在不不同同的的亚亚群群中中不不同同，所所以以对对从从个个体体分分离离的的本本群群菌菌株株做做药药敏敏试试验是重要的。

验是重要的。

方案制订方案制订3-2偶然分枝杆菌（偶然分枝杆菌（M.fortuitum）病病：

偶然：

偶然分枝杆菌在体外对分枝杆菌在体外对DCC、MOC、CXT、IMP、SM、TMP/SMZ、CIP、OFL、ATM、CTM敏感。

敏感。

治治疗疗：

尚尚无无理理想想方方案案，外外科科清清除除感感染染部部位位。

可可用用AMK+CXT+丙丙磺磺舒舒26周周，然然后后口口服服TMP/SMZ或或DCC26个个月月。

建建议试用新大环内酯类治疗。

议试用新大环内酯类治疗。

方案制订方案制订3-3龟分枝杆菌龟分枝杆菌（M.chelonae）病：

病：

包包括括龟龟分分枝枝杆杆菌菌脓脓肿肿亚亚种种（M.chelonaeSSPabscessus）和和龟龟分分枝枝杆杆菌菌龟龟亚亚种种（M.chelonaeSSPChelonae）二二者者。

龟龟分分枝枝杆杆菌菌脓脓肿肿亚亚种种对对AMK、CTM（20%）、CXT、CMZ敏敏感感；龟龟分分枝枝杆杆菌菌龟龟亚亚种种对对AMK、CTM、ATM敏敏感感，对对CXT、FQ耐药。

耐药。

治治疗疗：

外外科科清清除除可可能能有有助助于于CTM对对皮皮下下脓脓肿肿的治疗。

应用的治疗。

应用CTM（500mg,口服口服,2/d）6个月。

个月。

方案制订方案制订3-4脓肿分枝杆菌（脓肿分枝杆菌（M.abscessus）病：

病：

脓脓肿肿分分枝枝杆杆菌菌一一般般对对AMK、CXT敏敏感感，有时对红霉素有时对红霉素（ETM）敏感。

敏感。

治治疗疗：

任任何何治治疗疗方方案案必必须须包包括括对对感感染染伤伤口口的的外外科科清清创创术术或或异异物物切切除除；起起始始治治疗疗可可应应用用AMK合合并并CXT（12g/d），以以后后可可根根据据临临床床好好转转情情况况和和药药物物敏敏感感试试验验结结果果，改改口口服服药药；应应考考虑虑两两药药联联合合治治疗疗，如如CTM和和FQ；严严重重病病例例的疗程应至少的疗程应至少3月，骨骼感染至少月，骨骼感染至少6月。

月。

方案制订方案制订4-1其他非结核分枝杆菌病其他非结核分枝杆菌病海分枝杆菌（海分枝杆菌（M.Marinum）病：

病：

皮皮肤肤感感染染通通常常发发生生于于水水栖栖有有关关（aguatie-related）的的接触，也有肺部感染的报告。

接触，也有肺部感染的报告。

治治疗疗：

外外科科清清创创，微微小小损损伤伤可可单单纯纯观观察察。

可可接接受受的的治治疗疗方方案案，DCC（100mg口口服服2/d），SMZco（TMP160mg/SMZ800mg2/d）；或或RFP（600mg/d）加加EMB（15mg/kg/d）,至至少少应应用用3个个月月。

最最近研究表明近研究表明CTM（500mg/d）可能作为单药治疗有效。

可能作为单药治疗有效。

方案制订方案制订4-2瘰疬分枝杆菌（瘰疬分枝杆菌（M.Scrofuaceum）病：

病：

体体外外对对INH、RFP、EMB、PZA、AMK、CIP耐药，对耐药，对CTM、SM、ETM敏感。

敏感。

局局部部病病变变手手术术清清除除，很很少少建建议议化化疗疗。

对对本本病病治治疗疗，尽尽管管方方案案未未定定，有有用用CTM加加CLO，伴伴或或不不伴伴EMB治治疗疗。

亦亦有有用用INH、RFP、SM加加环环丝丝氨酸（氨酸（Cycloserine）治疗的报导。

治疗的报导。

方案制订方案制订4-3溃疡分枝杆菌（溃疡分枝杆菌（M.ulcerans）病：

病：

溃溃疡疡分分枝枝杆杆菌菌可可引引起起Bairnsdale溃溃疡疡（或或称称Searl病病，乌乌干干达达称称Buruli溃溃疡疡），该该菌菌体体外外对对RFP、SM、CLO敏感。

敏感。

治治疗疗：

RFP加加AMK（7.5mg/kg1/12h或或2/d）或或EMB加加SMZco（TMP160mg/SMZ800mg口口服服，1/8h即即3/d）46周，手术清除。

周，手术清除。

方案制订方案制订5其其他他少少见见分分枝枝杆杆菌菌病病：

蟾蟾蜍蜍分分枝枝杆杆菌菌（M.xenopl）、苏苏加加分分枝枝杆杆菌菌（M.szugai）、玛玛尔尔摩摩分分枝枝杆杆菌菌（M.matmoeuse）、猿猿猴猴分分枝枝杆杆菌菌（M.simiae）、嗜嗜血血分分枝枝杆杆菌菌（M.haemophilum）、和和土土地地分分枝枝杆杆菌菌（M.terrae）引引起起的的肺肺部部或或肺肺外外播播散散型型感感染染，AIDS病病人人尤尤其其易易患患播播散散型型疾疾病病。

这这些些病病原原菌菌引引起起的的疾疾病病，其其初初治治治治疗疗应应既既包包含含INH、RFP和和EMB,加加或或不不加加SM或或AMK合合用用。

最最佳佳疗疗程程仍仍未未知知，但但推推荐荐至至少少1824月月。

也也有有建建议议对对播播散散型型猿猿分分枝枝杆杆菌菌病病如如对对播播散散型型MAC治治疗疗一一样样，开开始始即即应应用用CTM+EMB+CLO+SM或或AMK四种药物联合治疗四种药物联合治疗。

展望展望近近十十余余年年来来对对NTM病病的的研研究究已已取取得得很很大大进进展展，但但由由于于NTM数数量量多多、分分布布广广，且且新新的的致致病病菌菌株株不不断断出出现现，加加之之AIDS发发病病率率和和死死亡亡率率明明显显增增高高，使使NTM病病与与结结核核病病一一样样严严重重威威胁胁人人类类健健康康。

因因此此，在在研研究究NTM病病迅迅速速、准准确确的的诊诊断断方方法法的的同同时时，研研究究可可靠靠的的药药敏敏试试验验，高高效效的的化化疗疗药药物物和和方方案案，以以及及有有效效的的预预防防措措施施，已已成成为为NTM研究的主要课题。

研究的主要课题。

谢谢谢谢