门诊病历与处方书写规范讲_精品文档.ppt

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门诊病历与处方门诊病历与处方书写规范书写规范一、门（急）诊病历书写基本要求一、门（急）诊病历书写基本要求11、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录，包医过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录，包医过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录，包医过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录，包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。

等记录。

22、门（急）诊病历基本内容包括：

门诊病历首页、门（急）诊病历基本内容包括：

门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影象学检查资料等。

告）、医学影象学检查资料等。

33、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

44、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

55、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

修改并签名。

66、病历书写应当使用中文和医学术语。

通用的外文、病历书写应当使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

等可以使用外文。

77、书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改正，、书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改正，、书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改正，、书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改正，并在修改处签属名字和时间。

并在修改处签属名字和时间。

88、门（急）诊病历的管理：

在医疗机构中建立了门、门（急）诊病历的管理：

在医疗机构中建立了门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历及其相（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历及其相（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历及其相（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历及其相关资料由医疗机构负责保管，保存期不少于关资料由医疗机构负责保管，保存期不少于关资料由医疗机构负责保管，保存期不少于关资料由医疗机构负责保管，保存期不少于1515年；年；年；年；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责自行保管，复诊时应门（急）诊病历由患者负责自行保管，复诊时应门（急）诊病历由患者负责自行保管，复诊时应门（急）诊病历由患者负责自行保管，复诊时应由患者提供。

由患者提供。

门急诊病历格式与说明门急诊病历格式与说明封面内容及格式封面内容及格式医医疗疗机机构构名名疗疗门门诊诊病病历历妥善保存妥善保存就诊必备就诊必备姓名姓名性别性别年龄年龄工作单位或住址工作单位或住址编号编号NO.*“就诊须知就诊须知”内容说明内容说明*就就诊诊须须知知内内容容中中强强调调了了实实名名就就诊诊、病病历历保保管管、特特殊殊检检查查（治治疗疗）或或者者门门（急急）诊诊手手术术签签字字手手续续及及患患者者权利等。

权利等。

就就诊诊须须知知尊敬的患者：

尊敬的患者：

热热诚诚欢欢迎迎您您来来我我院院就就诊诊，为为使使您您顺顺利利安安全全就就诊诊，请请认真阅读以下须知：

认真阅读以下须知：

*凡来我院就诊人员须持有凡来我院就诊人员须持有本院门诊病历，实名就诊本院门诊病历，实名就诊，不能相互借用及串用，若由此导致不良后果，由患者自行不能相互借用及串用，若由此导致不良后果，由患者自行承担责任。

承担责任。

*务务必必妥妥善善保保管管门门（急急）诊诊病病历历，切切勿勿涂涂改改、刮刮擦擦、撕撕页页、损损毁毁，门门诊诊病病历历是是您您就就诊诊、处处理理医医疗疗相相关关问问题题的的重重要依据。

要依据。

*按按时时间间顺顺序序粘粘贴贴您您所所接接受受的的检检查查报报告告单单以以便便妥妥善善保保存，切勿涂改、损毁、遗失。

存，切勿涂改、损毁、遗失。

*就诊过程中请妥善保管您的钱物，防止丢失。

就诊过程中请妥善保管您的钱物，防止丢失。

*您就诊时，您就诊时，有权决定是否接受有权决定是否接受医师推荐或要求的特医师推荐或要求的特殊检查（治疗）项目。

如接受特殊检查（治疗）或门殊检查（治疗）项目。

如接受特殊检查（治疗）或门（急）诊手术，请您在知情同意书上亲自签字或指定代（急）诊手术，请您在知情同意书上亲自签字或指定代理人签字，由指定代理人签字的，请在门（急）诊病历理人签字，由指定代理人签字的，请在门（急）诊病历相应位置书面注明所指定的代理人并授权委托；如拒绝相应位置书面注明所指定的代理人并授权委托；如拒绝医师推荐的项目，请您在病历及知情同意书中表明拒绝医师推荐的项目，请您在病历及知情同意书中表明拒绝意见并签名。

意见并签名。

*在在我我院院就就诊诊过过程程中中，对对医医师师采采取取的的检检查查、治治疗疗意意见见，如如有有疑疑问问，请请马马上上与与医医师师联联系系。

在在本本院院取取药药后后，应应注注意意药药物物的的使使用用方方法法，如如有有疑疑问问，请请及及时时向向药药剂剂师师或或医医师师咨咨询。

询。

*请请您您遵遵照照医医嘱嘱治治疗疗。

病病情情如如有有变变化化，应应及及时时来来我我院院就诊。

就诊。

（一）门急诊病历重点要求

（一）门急诊病历重点要求1、一般项目、一般项目2、病史采集、病史采集3、体格检查、体格检查4、辅助检查、辅助检查医医疗疗机机构构名名称称门门（急急）诊诊病病历历姓名姓名性别性别出生年月出生年月民民族族婚婚否否工作单位（住址）：

工作单位（住址）：

职业：

药物过敏史：

科别：

门（急）诊时间：

年年月月日日时时分（急诊）分（急诊）主诉：

主诉：

现病史（发病时间、主要症状、伴发症状、诊治经过等）：

既往史既往史：

体检（阳性体征及必要的阴性体征）：

辅助检查结果：

初步诊断：

治疗意见：

医师签名医师签名:

共共页页第第1页页首页内容说明首页内容说明*为为了了便便于于病病历历书书写写，根根据据病病历历书书写写基基本本规规范范制制定定首首页页格格式式。

新新病病历历首首次次就就诊诊时时，由由患患者者或或者者其其近近亲亲属属填填写写患患者者基基本本情情况况，或或者者接接诊诊医医师师按按封封面面填填写写患患者者基基本本情情况况。

诊诊疗疗过过程程中中发发现现新新过过敏敏药药物物时时，应应增增补补于于药药物物过过敏敏史史一一栏栏，且且注注明明时时间间并并签签名名。

患患者者第第一一次次来来院院就就诊诊时时，应应在在新新病病历历首首页页书书写写诊诊疗疗记记录录。

现现病病史史中中诊诊治治经经过过涉涉及及其其它它医医疗疗机机构构的，应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。

的，应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。

*急急诊诊病病历历书书写写就就诊诊时时间间应应具具体体到到分分钟钟。

因因抢抢救救急急诊诊患患者者，未未能能及及时时书书写写病病历历的的，有有关关医医务务人人员员应应当当在在抢抢救救结结束束后后66小小时时内内据据实实补补记记，并并加加以以注注明明。

书书写写时时应应注注意意区区分分记录时间与抢救时间。

记录时间与抢救时间。

*辅辅助助检检查查结结果果：

记记录录患患者者就就诊诊前前在在其其它它医医疗疗机机构构或或本本医医疗疗机机构构已已行行的的检检查查，记记录录应应包包括括医医院院名名称称、检检查查时时间间、项项目目、检检查查编编号号（如如CTCT、病病理理检检查查）、结结果果、有有无无报报告告单单等。

等。

*初初步步诊诊断断意意见见：

指指医医师师根根据据患患者者病病史史，体体检检结结果果，原原有有检检查查结结果果，诊诊疗疗经经过过作作出出的的初初步步判判断断，并并不不是是所所有有的的检检查查完完成成并并获获得得结结果果后后所所作作出出的的判判断断。

初初步步诊诊断断应应当当按按规规范范书书写写诊诊断断病病名名，原原则则上上不不用用症症状状代代替替诊诊断断；若若诊诊断断难难于于肯肯定定，可可在在病病名名后后加加“？

”符符号号，尽尽量量避避免免用用“待待查查”、“待诊待诊”字样。

字样。

*治治疗疗意意见见：

指指医医师师根根据据患患者者病病史史，体体检检结结果果，诊诊疗疗经经过过，及及所所做做初初步步诊诊断断，决决定定需需进进行行的的检检查查、治治疗疗。

要要详详细细记记述述处处理理意意见见，所所用用药药物物要要写写明明剂剂型型、剂剂量量和和用用法法。

每每种种药药物物或或疗疗法法各各写写一一行行。

对对患患者者拒拒绝绝的的检检查查或或治治疗疗应应予予以以说说明明，必必要要时时可可要要求求患患者者签签名名。

应应注注明明是是否否需需复复诊诊及及复复诊诊要求。

要求。

*医医师师签签名名应应当当签签全全名名，书书写写工工整整正正规规、字字迹迹清清晰晰。

如如由由试试用用期期医医务务人人员员书书写写的的门门诊诊病病历历必必须须有有上上级级医医师师签签名名方可生效。

方可生效。

5、观察记录、观察记录医师医师护士护士医医疗疗机机构构名名称称门（急）诊门（急）诊病病历历续续页页科别：

科别：

就诊时间：

年年月月日日时时分（急诊）分（急诊）共共页页第第页页续页内容说明续页内容说明*首首诊诊记记录录：

主主要要包包括括就就诊诊时时间间、科科别别、主主诉诉、现现病病史史、既既往往史史、阳阳性性体体征征、必必要要的的阴阴性性体体征征和和辅辅助助检检查查结结果果、诊诊断断及及治治疗疗意意见见和和医医师师签签名名。

首首诊诊记记录录指指患患者者所所就就诊诊疾疾病病在在本本医医疗疗机机构构为为首首次次就就诊诊，基基本本内内容容同同首首页记录。

页记录。

*复复诊诊记记录录：

指指患患者者所所就就诊诊疾疾病病在在本本医医疗疗机机构构一一定定时时期期内内再再次次或或者者多多次次就就诊诊记记录录，可可在在同同一一专专科科或或者者不不同专科就诊，记录中应概括此前诊治的经过及疗效。

同专科就诊，记录中应概括此前诊治的经过及疗效。

*同同一一疾疾病病复复诊诊记记录录：

主主要要包包括括就就诊诊时时间间、科科别别、病病史史、必必要要的的体体格格检检查查和和辅辅助助检检查查、诊诊断断、治治疗疗处处理理意意见见和和医医师师签签名名。

重重点点记记录录上上

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