重症手足口病的早期识别与医疗救治_精品文档.ppt

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重症手足口病的早期识别重症手足口病的早期识别与医疗救治与医疗救治*疾控提供疾控提供基本概念基本概念急性传染病急性传染病肠道病毒引起肠道病毒引起多发于学龄前儿童，尤以多发于学龄前儿童，尤以33岁以下发病率最高岁以下发病率最高手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹个别重症病例病情凶险、死亡率高个别重症病例病情凶险、死亡率高患者和隐性感染者为传染源患者和隐性感染者为传染源传播途经为消化道、呼吸道和分泌物密切接触等传播途经为消化道、呼吸道和分泌物密切接触等手足口病的诊断手足口病的诊断临床表现临床表现病原学病原学难点难点重症的早期发现重症的早期发现特别是无皮疹重症患儿的诊断特别是无皮疹重症患儿的诊断肠道病毒肠道病毒7171型（型（EV71EV71）感染重症病例临床救治专家共识）感染重症病例临床救治专家共识（20112011年版）年版）重症病例病情凶险，病死率高重症病例病情凶险，病死率高多由肠道病毒多由肠道病毒7171型（型（EV71EV71）感染引起）感染引起20102010年卫生部印发了年卫生部印发了手足口病诊疗指南手足口病诊疗指南20112011年卫生部手足口病临床专家组制定了年卫生部手足口病临床专家组制定了肠道病肠道病毒毒7171型（型（EV71EV71）感染重症病例临床救治专家共识）感染重症病例临床救治专家共识供医疗机构和医务人员参考使用供医疗机构和医务人员参考使用依托定点救治医院依托定点救治医院途中转运途中转运现现场场急急救救急急诊诊室室ICUICU院前急救院前急救院内急救院内急救危重手足口病：

急诊救治医疗体系危重手足口病：

急诊救治医疗体系EmergencyMedicalSystemEmergencyMedicalSystem绿色通道绿色通道临床分期临床分期根据发病机制和临床表现将根据发病机制和临床表现将EV71EV71感染分为感染分为55期期第第11期（手足口出疹期）期（手足口出疹期）第第22期（神经系统受累期）期（神经系统受累期）第第33期（心肺功能衰竭前期）期（心肺功能衰竭前期）第第44期（心肺功能衰竭期）期（心肺功能衰竭期）第第55期（恢复期）期（恢复期）第第11期（手足口出疹期）期（手足口出疹期）主要表现主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑为发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹）丘疹、丘疹、小疱疹）可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎个别病例可无皮疹个别病例可无皮疹此期病例属于手足口病此期病例属于手足口病普通病例，普通病例，绝大多数病例在绝大多数病例在此期痊愈此期痊愈第第22期（神经系统受累期）期（神经系统受累期）少数少数EV71EV71感染病例可出现中枢神经系统损害感染病例可出现中枢神经系统损害多发生在病程多发生在病程1-51-5天内天内表现表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变脑脊髓脑脊髓CTCT扫描可无阳性发现，扫描可无阳性发现，MRIMRI检查可见异常检查可见异常此期病例属于手足口病重症病例此期病例属于手足口病重症病例重型重型，大多数病例，大多数病例可痊愈可痊愈第第33期（心肺功能衰竭前期）期（心肺功能衰竭前期）多发生在病程多发生在病程55天内天内目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关，亦有认为感神经功能亢进有关，亦有认为EV71EV71感染后免疫性感染后免疫性损伤是发病机制之一损伤是发病机制之一本期病例本期病例表现表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞（胞（WBCWBC）升高，心脏射血分数可异常）升高，心脏射血分数可异常此期病例属于手足口病重症病例此期病例属于手足口病重症病例危重型危重型及时发现上述表现并正确治疗是降低病死率的关键及时发现上述表现并正确治疗是降低病死率的关键第第44期（心肺功能衰竭期）期（心肺功能衰竭期）病情继续发展会出现心肺功能衰竭，可能与脑干脑炎病情继续发展会出现心肺功能衰竭，可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关多发生在病程多发生在病程55天内，年龄以天内，年龄以0-30-3岁为主岁为主表现表现为心动过速（个别患儿心动过缓）为心动过速（个别患儿心动过缓）,呼吸急促，呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克低或休克亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等衰竭等此期病例属于手足口病重症病例此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较高危重型，病死率较高第第55期（恢复期）期（恢复期）体温逐渐恢复正常体温逐渐恢复正常对血管活性药物的依赖逐渐减少对血管活性药物的依赖逐渐减少神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复少数可遗留神经系统后遗症状少数可遗留神经系统后遗症状重症病例早期识别重症病例早期识别EV71EV71感染感染重症病例诊疗关键重症病例诊疗关键在于及时准确地甄别确认第在于及时准确地甄别确认第22期、第期、第33期期下列指标提示可能发展为重症病例下列指标提示可能发展为重症病例危重型危重型1.1.持续高热持续高热体温体温（腋温腋温）大于大于3939，常规退热效果不佳，常规退热效果不佳2.2.神经系统表现神经系统表现出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等，极个别病例出现食欲亢进立或坐立不稳等，极个别病例出现食欲亢进3.3.呼吸异常呼吸异常呼吸增快、减慢或节律不整呼吸增快、减慢或节律不整若安静状态下呼吸频率超过若安静状态下呼吸频率超过30-4030-40次次/分分（按年龄按年龄），需警惕神经源性肺水肿需警惕神经源性肺水肿下列指标提示可能发展为重症病例下列指标提示可能发展为重症病例危重型危重型4.4.循环功能障碍循环功能障碍出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（140-140-150150次次/分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（时间延长（22秒）秒）5.5.外周血外周血WBCWBC计数升高计数升高外周血外周血WBCWBC超过超过1515109/L109/L，除外其他感染因素，除外其他感染因素6.6.血糖升高血糖升高出现应激性高血糖，血糖大于出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L8.3mmol/L下列指标提示可能发展为重症病例下列指标提示可能发展为重症病例危重型危重型可疑神经系统受累的病例应及早进行脑脊液检查可疑神经系统受累的病例应及早进行脑脊液检查EV71EV71感染重症病例甄别的关键是感染重症病例甄别的关键是密切观测患儿的密切观测患儿的精神精神状态、有无状态、有无肢体抖动肢体抖动、易惊易惊、皮肤皮肤温度温度以及以及呼吸呼吸、心率心率、血压血压等，并及时记录等，并及时记录治疗要点治疗要点EV71EV71感染重症病例从第感染重症病例从第22期发展到第期发展到第33期多在期多在11天以内，天以内，偶尔在偶尔在22天或以上天或以上从第从第33期发展到第期发展到第44期有时仅为数小时期有时仅为数小时因此，应当根据临床各期不同病理生理过程，采取因此，应当根据临床各期不同病理生理过程，采取相应救治措施相应救治措施第第11期期治疗要点治疗要点无须住院治疗，以对症治疗为主无须住院治疗，以对症治疗为主门诊医生要门诊医生要告知患儿家长细心观察，告知患儿家长细心观察，一旦出现一旦出现EV71EV71感染重症病例的早期表现，应当立即就诊感染重症病例的早期表现，应当立即就诊第第22期期治疗要点治疗要点使用甘露醇等脱水利尿剂使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压降低颅内高压适当控制液体适当控制液体入量入量对持续高热、有脊髓受累表现或病情进展较快的病对持续高热、有脊髓受累表现或病情进展较快的病例可酌情应用例可酌情应用丙种球蛋白丙种球蛋白密切观察密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高危因素，尤其是变化等可能发展为危重型的高危因素，尤其是33岁以岁以内、病程内、病程55天以内的病例天以内的病例第第33期期治疗要点治疗要点应应收入收入ICUICU治疗治疗在第在第22期治疗基础上，期治疗基础上，阻断交感神经兴奋性，及时应阻断交感神经兴奋性，及时应用血管活性药物，用血管活性药物，如米力农、酚妥拉明等如米力农、酚妥拉明等同时给予氧疗和同时给予氧疗和呼吸支持呼吸支持酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素不建议预防性应用抗菌药物不建议预防性应用抗菌药物第第44期期治疗要点治疗要点在第在第33期治疗基础上，及早应用呼吸机，期治疗基础上，及早应用呼吸机，进行正压通进行正压通气或高频通气气或高频通气肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼气末正压，不肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼气末正压，不宜频繁吸痰宜频繁吸痰低血压休克患者可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上低血压休克患者可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等腺素和去甲肾上腺素等严重心肺功能衰竭病例，可考虑体外膜氧合治疗严重心肺功能衰竭病例，可考虑体外膜氧合治疗第第55期期治疗要点治疗要点给予支持疗法，促进各脏器功能恢复给予支持疗法，促进各脏器功能恢复肢体功能障碍者给予康复治疗肢体功能障碍者给予康复治疗个别病例需长期机械通气治疗以维持生命个别病例需长期机械通气治疗以维持生命治疗措施：

治疗措施：

一般治疗一般治疗注意隔离，避免交叉感染注意隔离，避免交叉感染清淡饮食，做好口腔和皮肤护理清淡饮食，做好口腔和皮肤护理药物及物理降温退热药物及物理降温退热保持患儿安静保持患儿安静惊厥病例使用地西泮、咪达唑仑、苯巴比妥等惊厥病例使用地西泮、咪达唑仑、苯巴比妥等吸氧，保持气道通畅吸氧，保持气道通畅注意营养支持，维持水、电解质平衡注意营养支持，维持水、电解质平衡治疗措施：

治疗措施：

液体疗法液体疗法EV71EV71感染重症病例可出现脑水肿、肺水肿及心功能感染重症病例可出现脑水肿、肺水肿及心功能衰竭，应适当控制液体入量衰竭，应适当控制液体入量在脱水降颅压的同时限制液体摄入在脱水降颅压的同时限制液体摄入给予生理需要量给予生理需要量60-80ml/60-80ml/（kgkgdd）（脱水剂不计）（脱水剂不计算在内），建议匀速给予，即算在内），建议匀速给予，即2.5-3.32.5-3.3ml/ml/（kgkghh）注意维持血压稳定注意维持血压稳定治疗措施：

治疗措施：

液体疗法液体疗法第第44期休克病例在应用血管活性药物同时，予生理盐期休克病例在应用血管活性药物同时，予生理盐水水10-20ml/kg10-20ml/kg进行液体复苏，进行液体复苏，3030分钟内输入，此后分钟内输入，此后可酌情补液，避免短期内大量扩容可酌情补液，避免短期内大量扩容仍不能纠正者给予胶体液输注仍不能纠正者给予胶体液输注有条件的医疗机构可采用中心静脉压（有条件的医疗机构可采用中心静脉压（CVPCVP）、有创）、有创动脉血压（动脉血压（ABPABP）、脉搏指数连续心输出量监测）、