重症支气管哮喘_精品文档.ppt

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重症支气管哮喘重症支气管哮喘急诊科急诊科-王霞王霞概述概述w哮喘定义哮喘定义：

哮喘是由多种细胞和细胞组份参：

哮喘是由多种细胞和细胞组份参与的气道与的气道慢性炎症慢性炎症性疾患。

这种慢性炎症导致性疾患。

这种慢性炎症导致易感者易感者气道高反应性气道高反应性（AHRAHR）的增加，通常出的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加重，多可自然缓解夜间和（或）清晨发作、加重，多可自然缓解或经治疗缓解。

或经治疗缓解。

概述w少数严重发作者可在数小时，甚至数分钟内少数严重发作者可在数小时，甚至数分钟内因缺氧或窒息出现呼吸心跳停止而死亡。

因缺氧或窒息出现呼吸心跳停止而死亡。

w哮喘本质是慢性气道炎症，不是气道痉挛，哮喘本质是慢性气道炎症，不是气道痉挛，这种炎症是非特异的。

这种炎症是非特异的。

AHRAHR是其重要特征。

是其重要特征。

概述概述-哮喘机制哮喘机制w炎性细胞与炎性介质；可引起气道痉挛、气炎性细胞与炎性介质；可引起气道痉挛、气道上皮细胞损伤、分泌物增多、微血管渗漏、道上皮细胞损伤、分泌物增多、微血管渗漏、气道高反应性。

气道高反应性。

w其他：

神经机制（如其他：

神经机制（如-肾上腺素受体功能低肾上腺素受体功能低下和迷走神经张力亢进下和迷走神经张力亢进）、遗传环境因素等。

）、遗传环境因素等。

炎炎炎炎症症症症哮喘定义的内在机理哮喘定义的内在机理危险因素危险因素（造成哮喘发生）（造成哮喘发生）危险因素危险因素（造成哮喘发生）（造成哮喘发生）气道气道高反应性高反应性气流受限气流受限症状症状肥大细胞肥大细胞变应原变应原ThTh22细胞细胞哮喘发病机制哮喘发病机制血管舒张血管舒张新生血管形成新生血管形成血浆渗出血浆渗出水肿水肿嗜中性粒细胞嗜中性粒细胞粘液腺粘液腺分泌过多分泌过多增生增生痰栓痰栓巨噬细胞巨噬细胞平滑肌痉挛平滑肌痉挛肥大肥大/增生增生胆碱能胆碱能反射反射上皮脱落上皮脱落上皮下上皮下纤维化纤维化激活感觉神经激活感觉神经激活神经激活神经BarnesPJ（2001）嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞正常人正常人哮喘病人哮喘病人哮哮喘喘气气道道炎炎症症急性急性炎症炎症慢性慢性炎症炎症气道气道重塑重塑Asthma:

MVignolaNice2001FEV1气道重塑气道重塑时间时间急性炎症急性炎症激素使用激素使用后见效后见效慢性炎症慢性炎症哮喘的炎症发展特点哮喘的炎症发展特点PeterB.AsthmaTherapy.TheUnitedKingdom:

MartinDunitz,1998:

1-22哮喘炎症机制及气道重塑过程哮喘炎症机制及气道重塑过程炎症细胞聚集炎症细胞聚集血管通透性增加血管通透性增加及水肿及水肿粘膜分泌粘膜分泌及支气管收缩及支气管收缩炎症介质释放炎症介质释放炎症细胞活化炎症细胞活化支气管反应性增高支气管反应性增高炎症细胞持续炎症细胞持续细胞因子细胞因子和生长因子释放和生长因子释放细胞凋亡减轻细胞凋亡减轻纤维母细胞纤维母细胞和巨噬细胞活化和巨噬细胞活化平滑肌和平滑肌和粘液腺增生粘液腺增生上皮上皮细胞活化细胞活化及脱落及脱落组织修复及重建组织修复及重建哮哮喘喘的的本本质质平滑肌平滑肌上皮上皮肺泡隔肺泡隔健康人的气道健康人的气道健康人的气道健康人的气道平滑肌收缩平滑肌收缩上皮脱落，受损上皮脱落，受损炎症，水肿炎症，水肿粘液，血浆渗出粘液，血浆渗出哮喘病人的气道哮喘病人的气道哮喘病人的气道哮喘病人的气道BarnsPJ正常状态与阻塞状态下的细支气管剖面正常状态与阻塞状态下的细支气管剖面正常细支气管正常细支气管阻塞细支气管阻塞细支气管哮喘的病理生理学哮喘的病理生理学平滑肌平滑肌功能异常功能异常气道气道炎症炎症支气管痉挛支气管痉挛气道高反应性气道高反应性过度增生过度增生炎症介质的释放炎症介质的释放炎症细胞的渗出炎症细胞的渗出/活化活化粘膜水肿粘膜水肿细胞增生细胞增生上皮损伤上皮损伤基底膜增厚基底膜增厚症状症状/哮喘恶化哮喘恶化病病因因w哮哮喘喘的的病病因因还还不不十十分分清清楚楚，大大多多认认为为是是与与多多基基因因遗遗传传有有关关的的疾疾病病，同同时时受受遗遗传传因因素素与与环环境境因因素素的的双双重重影响。

影响。

w目目前前哮哮喘喘的的相相关关基基因因尚尚未未完完全全明明确确，但但有有些些研研究究表表明明存存在在于于气气道道高高反反应应性性、IgEIgE调调节节和和特特异异性性反反应的基因，这些基因在哮喘的发病中起着重要作用。

应的基因，这些基因在哮喘的发病中起着重要作用。

w环环境境因因素素中中主主要要包包括括某某些些激激发发因因素素，包包括括吸吸入入物物如如：

尘尘螨螨、花花粉粉、真真菌菌、动动物物毛毛屑屑、二二氧氧化化硫硫、氨氨气气等等各各种种特特异异性性和和非非特特异异性性吸吸入入物物；感感染染，如如细细菌菌、病病毒毒、原原虫虫、寄寄生生虫虫等等；食食物物如如鱼鱼、虾虾蟹蟹、蛋蛋类类、牛牛奶奶等等；药药物物，如如普普萘萘洛洛尔尔、阿阿司司匹匹林林等等；气气候变化、运动、妊娠等都可能是哮喘的激发因素。

候变化、运动、妊娠等都可能是哮喘的激发因素。

概述w近年来哮喘发病率有上升趋势，住院病死率在近年来哮喘发病率有上升趋势，住院病死率在5%5%左左右，死亡原因主要为重症哮喘。

右，死亡原因主要为重症哮喘。

哮喘的死亡率哮喘的死亡率概述概述w重症哮喘：

指哮喘患者虽经吸入糖皮质激素和重症哮喘：

指哮喘患者虽经吸入糖皮质激素和应用应用受体激动剂或茶碱类药物后，哮喘症状受体激动剂或茶碱类药物后，哮喘症状仍持续存在或继续恶化；或哮喘呈暴发性发作，仍持续存在或继续恶化；或哮喘呈暴发性发作，从发作后短时间内即进入危重状态。

从发作后短时间内即进入危重状态。

一是对一般治疗效果不好，二是暴发性发作一是对一般治疗效果不好，二是暴发性发作。

w哮喘持续状态、脆性哮喘、致死型哮喘哮喘持续状态、脆性哮喘、致死型哮喘分型分型w缓发持续型：

病理特点是气道壁水肿、粘液缓发持续型：

病理特点是气道壁水肿、粘液腺肥大和分泌物粘稠。

对祛痰和支气管肺泡腺肥大和分泌物粘稠。

对祛痰和支气管肺泡冲洗去除痰栓效果好。

冲洗去除痰栓效果好。

w突发急进型：

气道炎症主要是中性粒细胞介突发急进型：

气道炎症主要是中性粒细胞介导，气道狭窄严重。

一般对激素和支气管扩导，气道狭窄严重。

一般对激素和支气管扩张剂反应好。

张剂反应好。

重症哮喘持续不缓解的原因或诱因重症哮喘持续不缓解的原因或诱因w抗原或刺激物持续存在；抗原或刺激物持续存在；w呼吸道感染。

支气管粘膜充血、分泌物增多加重呼吸道感染。

支气管粘膜充血、分泌物增多加重气道阻塞；病原体或其代谢产物还可作为抗原。

气道阻塞；病原体或其代谢产物还可作为抗原。

w痰栓形成。

痰栓形成。

w长期应用糖皮质激素突然减量或停用。

长期应用糖皮质激素突然减量或停用。

w长期过量使用长期过量使用22受体激动剂。

受体激动剂。

w严重酸中毒，药物不能发挥作用。

严重酸中毒，药物不能发挥作用。

w出现严重并发症：

出现严重并发症：

w其他因素：

如患者精神过度紧张，医生对病情进其他因素：

如患者精神过度紧张，医生对病情进展估计不足或误用展估计不足或误用受体阻滞剂等。

受体阻滞剂等。

重症哮喘的临床表现重症哮喘的临床表现临床特点重度危重可有降低可有降低支气管哮喘诊断标准支气管哮喘诊断标准（3-1）1、病史：

反复发作性喘息、呼吸困难，胸闷或咳嗽，病史：

反复发作性喘息、呼吸困难，胸闷或咳嗽，多与接触变应原、病毒性多与接触变应原、病毒性上呼吸道感染、冷空气、上呼吸道感染、冷空气、运运动等有关。

动等有关。

2、体征：

发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气期、体征：

发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气期为主的哮鸣音，呼气相延长。

为主的哮鸣音，呼气相延长。

3、可逆性：

上述症状可经治疗缓解或自行缓解。

、可逆性：

上述症状可经治疗缓解或自行缓解。

支气管哮喘诊断标准支气管哮喘诊断标准（3-2）4、排除可引起喘息、胸闷和咳嗽、排除可引起喘息、胸闷和咳嗽的其他疾病的其他疾病-鉴别诊断鉴别诊断5、症状不典型者症状不典型者（如无明显喘息或体征），（如无明显喘息或体征），应至少具备以下一项阳性：

应至少具备以下一项阳性：

支气管舒张试验阳性支气管舒张试验阳性最大呼气流量最大呼气流量（PEF）日内变异率日内变异率20支气管激发试验或运动激发试验阳性支气管激发试验或运动激发试验阳性支气管哮喘诊断标准支气管哮喘诊断标准（3-3）符合符合14条或条或4、5条者条者,可以诊断为支气管哮喘可以诊断为支气管哮喘咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘CVA的诊断标准的诊断标准反复发作的顽固性咳嗽反复发作的顽固性咳嗽有过敏性疾病史或家族过敏史有过敏性疾病史或家族过敏史;支气扩张剂和糖皮质激素治疗有效支气扩张剂和糖皮质激素治疗有效;支气管舒张试验阳性支气管舒张试验阳性;支气管激发试验阳性支气管激发试验阳性。

除外其它引起咳嗽的疾病和原因除外其它引起咳嗽的疾病和原因具备第具备第项项,加上第加上第中的任何中的任何2项项其中其中第第或第或第是必备项是必备项,即可诊断。

即可诊断。

变态反应性支气管肺曲菌病变态反应性支气管肺曲菌病AllergicBronchcopulmonaryAspergullosis（ABPA）支气管哮喘支气管哮喘鉴别诊断鉴别诊断（一一）变态反应性支气管肺曲菌病（变态反应性支气管肺曲菌病（ABPA）*是机体对寄生于支气管内的烟曲菌是机体对寄生于支气管内的烟曲菌（Af）发生以变态反发生以变态反应为主的一种非感染性的炎症性肺部疾病应为主的一种非感染性的炎症性肺部疾病*病名有助于了解病机、病变部位、致敏原病名有助于了解病机、病变部位、致敏原*为嗜酸粒细胞肺炎的一种为嗜酸粒细胞肺炎的一种*如为其他真菌（如为其他真菌（mycoses）引起则称为引起则称为变态反应性支气管肺真菌病（变态反应性支气管肺真菌病（ABPM）*近年来发病率有增高趋势近年来发病率有增高趋势ABPA诊断标准诊断标准

（1）哮喘史哮喘史

（2）Af抗原皮内试验即刻反应阳性抗原皮内试验即刻反应阳性（3）血清总血清总lgE水平升高（水平升高（1000g/L）（4）Af沉淀抗体阳性沉淀抗体阳性（5）影像学检查发现肺部浸润影影像学检查发现肺部浸润影（6）在出现肺部浸润影时，外周血嗜酸细胞计数升高在出现肺部浸润影时，外周血嗜酸细胞计数升高（7）IgE-Af,IgG-Af水平升高水平升高（8）中心性支气管扩张中心性支气管扩张ABPA诊断标准诊断标准*满足其中满足其中7项诊断标准（必须包括第项诊断标准（必须包括第7项）则可确诊项）则可确诊*满足其中满足其中6项诊断标准则诊断为项诊断标准则诊断为ABPA的可能性很大的可能性很大*为区别有无进展至中心性支气管扩张阶段，分两型：

为区别有无进展至中心性支气管扩张阶段，分两型：

ABPA-血清阳性型血清阳性型（ABPA-S）：

符合第符合第17项诊断标准项诊断标准ABPA-中心性支气管扩张型中心性支气管扩张型（ABPA-CB）：

符合全部符合全部8项项ABPA与哮喘鉴别与哮喘鉴别大多具有哮喘症状，其与支气管哮喘的鉴别要点大多具有哮喘症状，其与支气管哮喘的鉴别要点

（1）曲菌抗原皮肤试验呈速发型阳性反应）曲菌抗原皮肤试验呈速发型阳性反应

（2）曲菌抗原皮试可出现）曲菌抗原皮试可出现Arthus现象现象（3）曲菌抗原特异性沉淀抗体测定结果呈阳性）曲菌抗原特异性沉淀抗体测定结果呈阳性（4）咳出棕褐色硬性痰块）咳出棕褐色硬性痰块（内含少量嗜酸性粒细胞和熏烟色曲菌丝）（内含少量嗜酸性粒细胞和熏烟色曲菌丝）（5）多次痰培养或镜检发现熏烟色曲菌）多次痰培养或镜检发现熏烟色曲菌（6）肺部可出现游走性或固定性浸润影）肺部可出现游走性或固定性浸润影（7）中心性支气管扩张中心性支气管扩张支气管内膜结核支气管内膜结核支气管哮喘支气管哮喘鉴别诊断鉴别诊断（二二）EBTB特点：

特点：

（1）结核毒血症状）结核毒血症状

（2）局