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败血症SEPTICEMIA概述1.败血症：

败血症：

病原菌及其毒素侵入血流病原菌及其毒素侵入血流所引起的临床综合征，是一种所引起的临床综合征，是一种严重严重的的血流感染。

血流感染。

2.菌血症：

菌血症：

细菌在血流中短暂出现的细菌在血流中短暂出现的现象，一般现象，一般无明显毒血症无明显毒血症症状。

症状。

3、复数菌败血症：

复数菌败血症：

在同一血培养或在同一血培养或72h内从同一个病人不同血培养标本检出二内从同一个病人不同血培养标本检出二个或二个以上的致病菌个或二个以上的致病菌.。

概述4、全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征（SIRS），临床临床上上符合以下两条或两条以上者：

符合以下两条或两条以上者：

体温体温3838或或369090次次/分；分；呼吸呼吸2020次次/分分,PaCOPaCO224.3Kpa（32mmHg）1.210WBC1.21099/L/L或未成熟或未成熟10%10%。

概述全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征（SIRS）,包含有感包含有感染性和非感染性两类。

染性和非感染性两类。

感染性感染性:

败血症败血症非感染性非感染性:

急性胰腺炎、严重创伤、烧急性胰腺炎、严重创伤、烧伤伤.烧伤、缺烧伤、缺O2概述脓毒败血症脓毒败血症（sepsis）:

由感染性因素所由感染性因素所致的致的全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征（SIRS）Sepsis:

septicemia+SIRS概述感染性休克：

感染性休克：

败血症发展至休克败血症发展至休克（BP40%）:

（40%）:

葡萄球菌、葡萄球菌、肠球菌及球菌及链球菌球菌2.2.GG-（35（3540%）:

40%）:

大大肠杆菌、克雷伯氏肺杆菌、克雷伯氏肺炎杆菌炎杆菌.绿脓杆菌杆菌3.3.厌OO22菌菌（5（57%）:

7%）:

脆弱脆弱类杆菌、杆菌、难辨梭辨梭状芽胞杆菌及消化状芽胞杆菌及消化链球菌球菌4.4.真菌真菌（7（710%）:

10%）:

白色念珠菌、曲霉菌白色念珠菌、曲霉菌5.5.其他其他（5%）:

（85%）70年代从前年代从前G+逐渐减少逐渐减少70-80年代年代G-占主要占主要自自80年代以来年代以来G+渐上升又超过渐上升又超过G-发病机发病机制制PATHOGENESIS1.细菌性因素细菌性因素2.机体因素机体因素3.致病菌和机体的作用致病菌和机体的作用细菌性因素细菌性因素1.G+（以金葡菌为例以金葡菌为例）：

能产生许多：

能产生许多酶和毒素酶和毒素血浆凝固酶血浆凝固酶:

抗吞噬，使其免于抗生素的作抗吞噬，使其免于抗生素的作用。

用。

脂酶脂酶:

增强细菌在脂肪组织中生存。

增强细菌在脂肪组织中生存。

透明质酸酶透明质酸酶:

降解细胞外基质，有利于扩散。

降解细胞外基质，有利于扩散。

溶血素溶血素:

破坏细胞膜，导致溶血。

破坏细胞膜，导致溶血。

表皮剥脱毒素表皮剥脱毒素:

皮肤损害。

皮肤损害。

肠毒素肠毒素:

肠毒素肠毒素F可致可致TSS。

细菌性因素细菌性因素2.G（以大肠杆菌为例以大肠杆菌为例）:

释放内毒素释放内毒素发热发热血管内皮损伤血管内皮损伤激活激活补体、激肽、纤溶和凝血补体、激肽、纤溶和凝血四大系四大系统统诱生诱生TNF-a和和IL-1，导致休克导致休克机体因素机体因素1）.中性粒细胞减少中性粒细胞减少2）.某些药物的应用某些药物的应用（免疫抑制剂，广谱抗免疫抑制剂，广谱抗生素生素及细胞毒类及细胞毒类）.3）.有创性检查和治疗有创性检查和治疗（气管插管气管插管,气管切气管切开开,呼吸机呼吸机,静脉导管静脉导管,内镜检查及大内镜检查及大手术手术）4）.某些基础病某些基础病（肝硬化肝硬化,尿毒症尿毒症,糖尿病糖尿病及风及风湿性疾病湿性疾病）致病菌和机体的作用致病菌和机体的作用病理改变病理改变PATHOLOGY1.重要器官的组织和细胞水肿、变性及坏重要器官的组织和细胞水肿、变性及坏死死2.迁徙性病灶迁徙性病灶3.渗出性浆膜腔炎症渗出性浆膜腔炎症4.广泛的血管内皮损伤广泛的血管内皮损伤5.单核巨噬细胞系统单核巨噬细胞系统的增生的增生临床表现临床表现CLINICALMANIFESTATIONS1.共同表现共同表现2.不同致病菌败血症特点不同致病菌败血症特点共同共同临床临床表现表现1.毒血症症状毒血症症状.2.皮肤损害皮肤损害.3.关节症状关节症状.4.肝、脾肿大肝、脾肿大.5.迁徙病灶迁徙病灶.6.原发病灶原发病灶.1.毒血症症状毒血症症状1）.突起畏寒、高热，常有寒战，呈弛张热或突起畏寒、高热，常有寒战，呈弛张热或稽留热型稽留热型2）.全身肌肉酸痛或卧床不起，常有消化道症状全身肌肉酸痛或卧床不起，常有消化道症状3）.头痛、谵妄、昏睡甚至昏迷等神经症状头痛、谵妄、昏睡甚至昏迷等神经症状.4）.心动过速和呼吸急促心动过速和呼吸急促.5）.重症患者可出现重症患者可出现ARDS，休克甚至中毒性脑休克甚至中毒性脑病病6）.新生儿、年老体弱以及有基础病者新生儿、年老体弱以及有基础病者常无发热，常无发热，甚至低体温甚至低体温2.皮肤皮肤损害害Skinlesions:

1）.出血点最常见，全身均可分布，甚至出血点最常见，全身均可分布，甚至可至足底及甲床。

可至足底及甲床。

2）.荨麻疹荨麻疹,猩红热样皮疹及脓疱疹也可猩红热样皮疹及脓疱疹也可发生发生.3.关关节症状症状Jointinvolvement主要表现为关节炎，关节肿痛主要表现为关节炎，关节肿痛及关节腔及关节腔积液。

积液。

4.肝、脾肝、脾肿大大Hepatosplenomegaly一般轻度肿大，并发中毒性肝炎一般轻度肿大，并发中毒性肝炎或肝脓或肝脓肿时可较明显。

肿时可较明显。

5.迁徙病灶迁徙病灶Metastasis:

1）.细菌性栓子随血流播散所致，所有细菌性栓子随血流播散所致，所有器官均可累及。

器官均可累及。

2）.以以金葡菌金葡菌及及厌氧菌败血症厌氧菌败血症常见常见6.原原发病灶病灶Primaryinfection1）.大多数败血症有原发灶，病原菌随原大多数败血症有原发灶，病原菌随原发发部位不同而不同；部位不同而不同；2）.确定原发灶对选用抗生素具有重要意确定原发灶对选用抗生素具有重要意义。

义。

不同致病菌不同致病菌败血症特点：

血症特点：

1.Grampositive（G+）2.Gramnegative（G）3.厌厌O2菌菌4.真菌真菌1.Grampositive（革兰阳性革兰阳性）1）.危险因素危险因素:

静脉插管静脉插管,导管导管,创伤创伤,烧伤烧伤,静脉静脉药瘾者及瓣膜性心脏病药瘾者及瓣膜性心脏病2）.原发病灶原发病灶:

皮肤感染皮肤感染,中耳炎中耳炎,骨关节感染骨关节感染3）.发病年发病年龄龄:

青壮年青壮年（20-50岁岁）.4）.发热发热:

急起高热，稽留或弛张热型急起高热，稽留或弛张热型5）.皮损皮损:

常见常见6）.迁徙病灶迁徙病灶:

常见常见7）.休克休克:

少见，晚期事件少见，晚期事件.2.Gramnegative（革兰阴性革兰阴性）1）危危险因素因素:

肝硬化，尿毒症，糖尿病，肝硬化，尿毒症，糖尿病，风湿性湿性疾病，疾病，恶性性肿瘤和有瘤和有创检查2）2）原原发病灶病灶:

胃胃肠道、泌尿生殖道及胆道感染道、泌尿生殖道及胆道感染3）3）发病年病年龄:

新生儿、年老体弱者新生儿、年老体弱者4）4）发热:

寒寒战多多见，间歇歇热甚至体温不升甚至体温不升5）5）皮皮损:

少少见6）6）迁徙病灶迁徙病灶:

少少见7）7）休克休克:

多多见，早期事件，早期事件3.厌O2菌菌Anaerobe1）多多为复数菌感染；复数菌感染；2）102）1040%40%患者出患者出现高胆高胆红素血症；素血症；3）3）可出可出现血栓性静脉炎和迁徙性血栓性静脉炎和迁徙性脓肿。

4.真菌真菌Fungus1）.近年来发生率增高；近年来发生率增高；2）.患者常有免疫受损；患者常有免疫受损；3）.一般为重叠感染且常为基础疾病掩盖；一般为重叠感染且常为基础疾病掩盖；4）.部分患者尸检才确诊。

部分患者尸检才确诊。

实验室检查实验室检查LaboratoryFindings1.血常血常规2.病原学病原学检查3.其他其他检查1.血常规：

血常规：

1）.白细胞增多，一般在白细胞增多，一般在（10-30）109/L，伴有核左移，中性粒伴有核左移，中性粒C增高且含有中毒颗增高且含有中毒颗粒，粒，2）.嗜酸性粒细胞减少或消失，嗜酸性粒细胞减少或消失，3）.WBC计数正常甚至下降可见于计数正常甚至下降可见于G败败血症血症,但但N仍增高。

仍增高。

2.病原学检查病原学检查1）.）.培养标本来源培养标本来源:

血血,骨髓骨髓,脑脊液脑脊液,腹水腹水和皮疹吸取物。

和皮疹吸取物。

2）.培养方法培养方法:

普通培养，厌普通培养，厌O2，高渗及高渗及真菌培养。

真菌培养。

3）.血培养要点：

血培养要点：

使用抗生素以前；使用抗生素以前；在寒战、高热时抽血；在寒战、高热时抽血；多次抽血，婴幼儿多次抽血，婴幼儿5ml/次，次，成人成人10ml/药敏试验。

药敏试验。

3.其他检查其他检查1）.LimulusLysateTest（LLT）:

可检测可检测G败血败血症中的内毒素，但不能鉴别为症中的内毒素，但不能鉴别为何种病原菌；何种病原菌；2）.2）.出现脏器损害时，行相关检查；出现脏器损害时，行相关检查；3）.3）.有化脓性关节炎时行有化脓性关节炎时行X-Ray检查；检查；4）.4）.若疑有心内膜炎时行心脏超声。

若疑有心内膜炎时行心脏超声。

诊断诊断DIAGNOSIS1.败血症血症?

:

凡急性凡急性发热患者，患者，WBCWBC及及NN明明显增高，而不局限于某一系增高，而不局限于某一系统的急性感染的急性感染时。

2.2.高度高度怀疑疑败血症血症：

存在原：

存在原发感染，但感染，但应用有效抗菌治用有效抗菌治疗后效果欠佳后效果欠佳时。

诊断诊断DIAGNOSIS3.临床床诊断断:

在原有基在原有基础上出上出现皮疹、肝皮疹、肝脾脾肿大和迁徙性大和迁徙性脓肿。

4.4.确确诊：

有：

有赖于血和于血和/或骨髓培养阳性。

或骨髓培养阳性。

鉴别诊断断DifferentialDiagnosis1.成人成人Stills病病2.伤寒伤寒3.粟粒性肺结核粟粒性肺结核4.恶性组织细胞病恶性组织细胞病5.风湿热风湿热预后后PROGNOSIS11、总的病死率：

的病死率：

303040%40%22、随病原种、随病原种类及基及基础疾病不同而异疾病不同而异治疗治疗TREATMENT1.抗菌治疗抗菌治疗（mostimportant）2.治疗局部感染病灶及原发灶治疗局部感染病灶及原发灶3.对症和支持治疗对症和支持治疗4.其他其他1.1.抗菌治抗菌治疗Antimicrobialtherapy1.1.原则原则1）.尽快；尽快；2）.联合；联合；3）.静脉；静脉；4）.长程。

长程。

2.具体具体选用方案选用方案1.病原未明病原未明：

选用能覆盖：

选用能覆盖G+和和G细菌抗生素细菌抗生素2.金葡菌金葡菌：

aPNC敏感（少见）：

选敏感（少见）：

选用用PNCbPNC耐药（常见）：

选用苯唑耐药（常见）：

选用苯唑PNCcMRSA、MRSE：

万古霉素万古霉素具体具体选用方案选用方案3.链球菌链球菌：

青霉素：

青霉素G仍为首选。

仍为首选。

4.肠球菌肠球菌：

对大多数抗生素耐药，常规联：

对大多数抗生素耐药，常规联合用药。

合用药。

备选方案备选方案:

aPNC或或Amp+氨基糖苷类氨基糖苷类b万古霉万古霉素素+氨基糖苷类氨基糖苷类c泰能泰能具体具体选用方案选用方案5.G细菌细菌：

耐药常见，常需联用，可采：

耐药常见，常需联用，可采用用三代头孢加氨基糖苷类抗三代头孢加氨基糖苷类抗生素。

生素。

6.厌氧菌厌氧菌：

可选用甲硝唑、替硝唑、克：

可选用甲硝唑、替硝唑、克林霉林霉素及林可霉素。

素及林可霉素。

7.真菌真菌：

二性霉素：

二性霉素B及氟康唑。

及氟康唑。

2.治治疗局部感染病灶及原局部感染病灶及原发灶灶1）.化脓性病灶彻底切开引流；化脓性病灶彻底切开引流；2）.去除留置的导管；去除留置的