健康评估第910章Word格式文档下载.docx
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NANDA1996年将护理诊断定义为：
护理诊断是护士针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所作的临床判断。
护理诊断为护士在其职责范围内选择护理措施提供了依据，是护士为达到预期的结果选择护理措施的基础，这些预期结果是应有护士负责的。
护理诊断的定义表明，护理的实质是诊断和处理人类对现存的和潜在的健康问题的反应。
护理服务对象不仅是患者，也包括健康人，护理服务范围也从个体扩展到家庭和社区。
护理诊断不仅关注服务对象现有的问题，同时也关注尚未发生的潜在的问题，反映出护理的预见性。
护理诊断是护理程序的第一步并贯穿整个程序，其重要性在于它为进一步确立护理目标、制定护理措施提供依据。
三、护理诊断与医疗诊断的区别
护理诊断和医疗诊断是临床诊断属下的两个不同的子系统。
两者分别存在各自的特性。
具体表现在以下几个方面：
1.目标不同即诊断的侧重点不同。
医疗诊断是医生使用的名词，其目标是要对就诊者的健康状态及疾病的本质做出判断，特别是要对疾病做出病因诊断、病理解剖诊断和病理生理诊断；
而护理诊断是护士使用的名词，其侧重于对就诊者现有的或潜在的健康问题或疾病的反应做出判断。
2.数量相对不同医疗诊断的数量较少，而护理诊断的数量相对较多。
一个疾病可以产生多个健康问题和反应。
3.稳定性不同医疗诊断相对稳定，只要诊断正确无误，诊断就很难有变化；
护理诊断随着护理对象病情发展的不同阶段和不同反应而随时发生变化，因此很不稳定，现有的护理诊断，经过采取有效的护理措施和优质的护理服务，经过一段时间可以消失，而随着病情的变化，又有可能产生新的护理诊断。
4.诊断对象不同医疗诊断仅用于个体的疾病；
而护理诊断用于个人、家庭或社区。
5.服务手段不同医疗诊断确定以后，医生是通过药物、手术等手段来为就诊者提供服务的；
而护理人员在明确护理诊断以后，则是通过护理手段来为就诊者服务的。
（考点提示：
护理诊断与医疗诊断用语的区别）
案例9－1分析：
（1）诊断的侧重点不同：
该病例的医疗诊断为病理解剖诊断及分期诊断，
指出病变的部位、性质、组织结构的改变及疾病的分期。
而气体交换功能受损等护理诊断侧重于疾病给病人带来的反应。
（2）诊断的数量和稳定性不同：
慢性支气管炎、阻塞性肺气肿的诊断在整
个住院过程中不会发生改变，而护理诊断数量较多并可随病情变化发生改变。
如病人通过治疗，2天后体温恢复正常，则体温增高的护理诊断就不存在了。
（3）服务手段不同：
医生主要采用抗炎、吸氧、改善通气等措施来治疗，
而护士则采用做好患者基础护理、让病人取半卧位、保持适宜的病室环境、物理降温、翻身拍背、遵医嘱给氧、防病知识宣教等措施来解决病人的健康问题。
（杜清）
第2节护理诊断的分类
一、字母顺序分类
1973年在NANDA第一次会议上，确定按英文字母顺序排列护理诊断，用于护理诊断的索引，对非英语国家护士不适应，除非对每个护理诊断的英文名称很熟悉。
二、人类反应型态分类法
1986年在NANDA第七次会议上，全体会员一致通过的分类法，又称NANDA护理诊断分类Ⅰ，共包括9种人类反应型态，每个型态下又有若干护理诊断。
1.交换（exchanging）包括物质的交换、机体的代谢、正常的生理功能、结构功能的维持。
如营养失调：
低于机体需要量、体温调节无效、腹泻、排尿异常、体液不足等。
2.沟通（communicating）包括思想、情感或信息的传递，如语言沟通障碍。
3.关系（relating）即建立相互联系，常指人际关系、家庭关系，如社交孤立、角色紊乱、父母不称职、家庭作用改变等。
4.赋予价值（valuing）与人的价值观有关的问题，如精神困扰。
5.选择（choosing）面对应激源或多个方案做出选择和决定等方面问题，如个人应对无效、家庭应对无效等。
6.移动（moving）包括躯体活动、自理情况等，如躯体移动障碍、活动无耐力、进食自理缺陷等。
7.感知（perceiving）包括个人的感觉、对自我的看法，如自尊紊乱、感知改变等。
8.认知（knowing）对信息的理解，如知识缺乏（特定的）。
9.感觉（feeling）包括意识、情感、知觉和理解力等，如疼痛、焦虑、恐惧等。
三、功能性健康型态分类法
功能性健康型态（functionhealthpatterns,FHPs）由马乔.戈登（MorjoryGordon）于1982年提出，共11个方面。
该分类法目前临床上使用比较广泛，148个护理诊断按功能性健康形态分类如下。
1.健康感知——健康管理形态主要涉及个体对健康水平的认定及其维持健康的行为和能力水平。
共有18个护理诊断，如生长发育异常，健康维护能力改变，寻求健康行为（特定的），有受伤的危险，个人处理治疗计划不当/无效等。
2.营养——代谢形态有关机体的新陈代谢和营养过程，包括营养、液体平衡、组织完整性和体温调节等4个在功能上相互联系的方面。
共有25个护理诊断，如体温过低，体液不足，营养失调：
低于机体需要量，有感染的危险，组织完整性受损等。
3.排泄形态主要指排尿和排便的功能和形式。
共有14个护理诊断。
如便秘，腹泻，排便失禁，尿潴留，完全性尿失禁等。
4.活动——运动形态指个体日常生活活动及进行这些活动所需的能力、耐力和身体的调适反应。
共有27个护理诊断，如活动无耐力，废用综合征，躯体移动障碍，清理呼吸道无效，组织灌注改变：
特定的（肾、脑、心肺、胃肠、外周血管）等。
6.认识——感受形态主要包括感觉器官的功能和认知能力。
共有17个护理诊断，如不舒适，急性疼痛，意识模糊，知识缺乏（特定的），感知改变（特定的）：
视、听、味、嗅、触觉等。
7.自我感觉——自我概念形态主要指个体对自我的态度，涉及其身份、身体形象和对自身的认识和评价。
共有10个护理诊断，如焦虑，恐惧，自我形象紊乱，自我认同紊乱，情境性自尊低下等。
8.角色——关系形态主要指个体在生活中角色行为及与他人关系的性质。
共有13个护理诊断，如言语沟通障碍，预期性悲伤，有孤独的危险，角色紊乱，社交障碍等。
9.性——生殖形态包括性别的认同、性角色行为、性功能和生育功能。
共有2个护理诊断，性功能障碍，性生活形态改变。
10.应对——应激耐受形态指个体对压力的感知及其处理方式。
共有17个护理诊断，如照顾者角色紧张，个人应对能力失调，防御性应对，家庭失能性应对能力失调，有暴力行为的危险等。
11.价值——信念形态有关个体的价值观信仰，包括人生中视为是重要的东西，以及其他有关的内在价值、信仰或期望方面的冲突。
共有3个护理诊断，精神困扰，有精神困扰的危险，有精神健康增强的潜力。
功能性健康形态各分类包括的内容）
四、多轴系健康型态分类
2001年NANDA提出新的护理诊断分类框架，它是一个“多轴系健康形态框架（AMultiaxialHealthPatternsFramework）”，分6个轴系（axes），13个范畴（domains）；
每个范畴内可以划分为1个～6个类别（classes）。
这6个轴系是：
诊断概念；
剧烈度（从急性到慢性）；
护理单元（个人、家庭和社区）；
发展阶段（从婴儿到老年人）；
可能性（现存的、危险的、机会或能增强的潜力等）；
特性描述（如改变、减弱、增加、缺陷、紊乱、障碍、有效、无效等）。
13个范畴是：
健康促进；
营养与代谢；
排泄；
活动与休息；
感知与认知；
自我感知；
角色与关系；
性与生殖；
适应与压力耐受；
生命本质；
安全与防护；
舒适；
成长与发育。
多轴系健康型态分类是在功能性健康型态分类基础上的改进和发展，有取代“人类反应型态”和“功能性健康型态”的趋势。
第3节护理诊断的构成
案例9－2
王女士因“频繁腹泻3天”入院，护理体检：
T36.7℃，P105次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。
意识清醒，面色苍白，皮肤弹性差，指端发冷。
护士通过评估分析资料，得出“体液不足与急性腹泻致体液丢失有关”。
1.这一护理诊断属于哪一类型？
2.其相关因素属于哪个方面？
3.该护理诊断属于哪类功能性健康型态？
1994年，NANDA将护理诊断分为现存的护理诊断、有危险的护理诊断、可能的护理诊断、健康的护理诊断和综合的护理诊断五种类型，其中前两种最为常用。
护理诊断基本有名称、定义、诊断依据及相关因素四部分组成，但不同类型的护理诊断其构成也有不同。
一、名称（label）
名称是有关被评估者对健康状态或疾病的反应的概括性描述。
1.现存的护理诊断（actualnursingdiagnoses）是护士对个体、家庭或社区目前正存在的健康问题或生命过程的反应所作的描述。
如“气体交换受损”、“腹泻”、“焦虑”等。
2.有危险的护理诊断（risknursingdiagnoses）是护士对易感的个体、家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。
此类诊断要求护士具有预见性。
要预测到当患者有导致易感性增加的危险因素存在时，不及时采取相应的护理措施，可能会出现的健康问题。
如长期卧床患者，存在“有皮肤完整性受损的危险’’；
咯血的患者，存在“有感染的危险’’。
有危险的护理诊断由名称定义和危险因素组成。
3.健康的护理诊断（wellnessnursingdiagnoses）是指对个体、家庭或社区从特定的健康水平向更高层次健康水平发展的护理诊断。
健康的护理诊断仅包含名称一个部分而无相关因素。
是护士对个体、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述。
健康是生理、心理、社会各方面的完好状态，护理工作者的任务之一是帮助健康人促进健康。
健康的护理诊断是护士在为健康人群提供护理时采用的护理诊断。
如“潜在的精神健康增强”、“母乳喂养有效”等。
二、定义（definition）
是对护理诊断的一种清晰、精确的描述，并以此与其他护理诊断相区别。
NANDA用定义的方式确定每一个护理诊断的特性，即使有些护理诊断的名称十分相似，但仍可从各自的定义发现彼此的差异。
如“长期自我贬低”，其定义是：
长期的对自我及自我能力的消极评价和感觉。
“情境性自我贬低”，其定义是：
一种消极的自我评价或感觉，是以前自我肯定的人在个人遇到失落或情况变化时出现的反应。
虽然两者都是一种消极的自我评价和感觉，但前者是一种长期状态，后者是个人遇到某些情况时出现。
三、诊断依据（definingcharacteristics）
是指护理诊断的临床判断标准，来自经健康评估后所获得的有关患者健康状况的主观和客观资料。
常常是被评估者所具有的一组症状和体征以及有关病史，辅助检查结果，也可以是危险因素。
在现存的护理诊断中，诊断依据是指一组可表明护理诊断的症状和体征。
诊断依据有3种类型：
1.必要依据（characteristics）即作出某一护理诊断时必须具备的依据。
2.主要依据（majorcharacteristics）即作出某一诊断时通常需要存在的依据。
3.次要依据（minorcharacteristics）即对作出某一诊断有支持作用，但并不一定每次作出该诊断时都存在的依据。
举例如下：
腹泻
主要依据：
1.排便次数、排便量增加，形状呈水样或松散便，每日在3次以上（必要依据）；
2.腹部疼痛。
次要依据：
1.食欲下降；
2.恶心、腹部不适；
3.体重下降。
三种依据的划分并非随意而为，是通过严谨的科研加以证实的。
在应用护理程序的过程中，严格依照诊断依据，是作出正确护理诊断的保证。
因此，护理人员必须熟知每一护理诊断的依据，并在临床护理工作中不断加以运用，提高护理诊断水平。
四、相关因素（relatedfactors）
是指促成护理诊断成立和维持的原因或情境。
现存的护理诊断有相关因素，有危险的护理诊断的相关因素常为危险因素。
相关因素可以来自于以下5个方面：
1.病理生理学因素（pathophysiologicfactor）：
如“气体交换受损“的相关因素可能是肺部感染所致的呼吸道阻塞、有效呼吸面积减少等。
2.心理因素（psychologicalfactor）：
如“睡眠型态紊乱”可因心理应激所致。
“生活自理缺陷”可能与严重的抑郁、焦虑有关。
3.与治疗有关的因素（treatment-relatedfactor）：
如患者使用镇静催眠药物抑制咳嗽中枢可致“清理呼吸道无效”。
4.情境因素（situationalfactor）：
即涉及环境、有关人员、生活经历、生活习惯、角色等方面的因素。
如“便秘”可能与饮食运动习惯有关，可因食量少、食物中缺乏纤维素、活动量少所致。
5.成熟发展因素（maturationalfactor）：
指与年龄相关的各方面，包括认知、生理、心理、社会、情感的发展状况，比单纯年龄因素所包含的内容更广。
如“便秘”的成熟发展因素可能是老年人肠蠕动减慢；
“睡眠型态紊乱”可因小儿独自睡觉恐惧黑暗引起。
护理诊断的相关因素往往不只来自一个方面，可以涉及多个方面，如“营养失调低于机体需要量”可由下列任一因素引起：
摄入食物困难、消化吸收障碍、慢性消耗性疾病、节食过度等。
总之，一个护理诊断可以有很多相关因素，确定相关因素可以为护理措施的制定提供依据。
案例9－2分析：
1.护理诊断类型：
现存的护理诊断。
2.其相关因素：
属于病理生理学因素。
3.该护理诊断的功能性健康型态属于排泄型态。
第4节护理诊断的陈述方式
案例9－3：
李先生，75岁。
慢支肺气肿病史30年，近一周来受凉后出现咳嗽、咳大量
粘液脓性痰，伴心悸、气喘，护理体检：
T37.7℃，P搏90次/分，R28次/分，BP140/90mmHg。
神智清醒，呼吸急促，口唇及面颊发绀，颈静脉充盈，下肢轻度水肿。
1.该病人首选的护理诊断是什么？
2.用PES公式陈述该项诊断。
护理诊断的陈述是对个体或群体健康状态的反应及其相关因素／危险因素的描述，可分为三部分陈述、两部分陈述和一部分陈述3种形式。
可按诊断的类型选择陈述方式。
一、三部分陈述法
即PES公式，有P、E、S三部分组成。
一般用于现存的护理诊断的叙述。
P（problem）为问题，即护理诊断的名称；
E（etiology）为原因，即相关因素；
S（symptomsandsigns）为症状和体征，即诊断依据；
S也包括实验室及器械检查的结果，即为陈述的第三部分。
压迫性尿失禁（P）：
主诉或观察到，在打喷嚏、咳嗽、跑步或提重物时，出现滴尿现象：
与老年人骨盆肌肉和支持结构的退行性变化有关。
营养失调：
低于机体需要量（P）：
消瘦（S）：
与口腔疾患不能进食有关（E）。
疼痛：
（P）主诉疼痛，表情痛苦及姿势固定（S）：
与关节炎症有关（E）。
二、二部分陈述法
即PE公式，只包含诊断名称和相关因素。
一般适用于有危险的护理诊断和可能的护理诊断。
因危险目前尚未发生，没有症状和体征。
例如：
有体液不足的危险（P）：
与频繁腹泻有关（E）。
有皮肤完整性受损的危险（P）：
与皮肤瘙痒有关（E）。
护理诊断的二部陈述方式）
三、一部分陈述
只有P，这种陈述方式用于健康的护理诊断和综合的护理诊断。
如“寻求健康行为”、“废用综合症”等。
这些诊断名称本身就对护理干预进行了提示，因此，没有必要再去罗列原因。
四、陈述护理诊断的注意事项
1.诊断名词要规范尽量使用NANDA认可的护理诊断名称，不要随意创造护理诊断，以免带来混乱，妨碍评估者之间交流。
还应避免将医疗诊断、药物副作用、患者需要等作为护理诊断名称。
2.相关因素的陈述应使用“与……有关”的方式并尽量具体在护理计划中制定的护理措施很多是针对相关因素的，相关因素越具体和直接，护理措施才越有针对性。
如“有皮肤完整性受损的危险与皮肤瘙痒有关”和“有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关”这两个护理诊断虽然均为“有皮肤完整性受损的危险”但前者的护理措施是遵医嘱给予止痒处理，嘱病人勿用手抓等，后者是保持床铺平整、清洁，定时翻身，骨隆突部位可垫气圈或海绵垫，按摩及温水擦浴促进局部血液循环等。
由此可见，相关因素越直接、具体，护理措施越有效。
不可将医疗诊断作为相关因素提出来，例如“活动无耐力：
与肺炎有关”应改成“活动无耐力：
与缺氧和呼吸困难所致的能量消耗增加有关”。
3.“知识缺乏”这一护理诊断的陈述方式是“知识缺乏：
缺乏……方面的知识”，并应明确具体哪一部分知识。
如“知识缺乏：
缺乏糖尿病的知识”这一护理诊断就不妥，我们不可能也没必要让病人掌握所有糖尿病的知识。
可以根据具体情况这样陈述“知识缺乏：
缺乏胰岛素自我注射方面的知识”。
4.陈述护理诊断时，应避免将临床表现误认为相关因素。
如，“营养失调低于机体需要量与消瘦有关”的陈述就是把消瘦这一临床表现误作相关因素，因而不妥当。
5.有时从已有的资料中无法分析出相关因素，则可以写成“与未知因素有关”，护士需要进一步收集资料，明确相关因素。
案例9－3分析：
1.首选的护理诊断为：
气体交换受损。
2.PES公式描述为：
气体交换受损：
咳大量浓痰、气喘，呼吸28次/分及发绀：
与肺部炎症有关。
第5节合作性问题
一、合作性问题的概念
合作性问题又称潜在并发症（Potentialcomplication，简称PC）是指不能通过护士的手段独立解决的，需要医护共同处理由疾病、治疗、检查所引起的并发症。
对于合作性问题需要护士进行监测以及时发现问题的发生和变化，以及协助医生共同处理，减少并发症的出现。
对合作性问题，护理的措施的重点在于监测。
如急性心肌梗塞患者，在发病的24小时内最易出现心律失常，这一并发症的出现多因疾病本身导致，护理无法预防，只能通过连续心电监测及时发现严重心律失常的发生。
该问题属于合作性问题，即“潜在并发症：
心律失常”。
并非所有并发症都是合作性问题，有些可以通过护理措施预防和处理的，属于护理诊断。
如偏瘫患者，长期卧床导致皮肤受压，“有皮肤完整性受损的危险”，护士可以通过采取定时帮助病人翻身，保持病人皮肤和床单位的清洁干燥，局部皮肤按摩，增进病人营养等措施来预防此并发症的发生，因此属于护理诊断，而非合作性问题。
二、合作性问题的陈述方式
合作性问题有固定的陈述方式，即“潜在并发症：
×
”或“PC：
”。
如潜在并发症：
自发性气胸；
潜在并发症：
低钾血症；
PC：
意识障碍；
心力衰竭。
在书写合作性问题时，应注意不要漏掉“潜在并发症”，否则就无法与医疗诊断相区别。
一旦诊断为潜在并发症，就意味着患者可能发生或者正在发生出现这种并发症，护士应将病情监护作为护理的重点，以及时发现并发症的出现，争取及早与医生配合处理。
第6节诊断性思维与步骤
护理诊断的过程一般需要经过4个步骤：
收集资料、整理资料、分析资料和选择适宜的护理诊断。
一、收集资料
收集资料是护理人员通过交谈、护理体检及各种辅助检查，获得护理对象健康状况的过程，是做出护理诊断的基础。
收集到的资料是否全面、正确直接影响护理诊断和护理计划的准确性。
二、整理资料
（一）资料的核实
在完成收集资料的过程后首先要做的就是对资料进行核实。
1．资料的全面性根据收集资料的不同组织形式的要求逐项检查有无遗漏。
对于缺漏的资料一定要及时补充。
2.资料的真实性和准确性在收集资料的过程中，可能因各种因素而影响所收集资料的真实性和准确性。
（1）主观资料：
核实主观资料并非不相信被评估者，造成主观资料不真实、不准确的可能的原因有：
①被评估者的语言表达能力差。
②被评估者有意夸大病情，以期引起重视，或因某种原因而隐瞒病情。
③代述者不完全了解病情。
④评估者在收集主观资料时采取主观臆断及先入为主的态度。
（2）客观资料：
造成客观资料不真实、不准确的可能原因有：
①评估者未能为护理对象进行全面、细致的评估。
②身体评估的方法不正确，未能发现异常体征。
③医学知识及临床经验不足，对异常体征视而不见。
⑤辅助检查结果存在误差。
由于以上原因，评估者应根据具体情况对资料的真实性和准确性做出判断，确认有无资料的相互矛盾或不真实，核实并予以纠正。
（二）资料的分类
在将经问诊、体格检查、实验室和特殊检查所获得的资料进行综合归纳的基础上，将相关资料组合在一起，对资料进行分类。
常用的分类方法有以下几种。
1.按马斯洛（Maslow）的需要层次理论分类
将资料分为生理需要、安全需要、爱与归属的需要、尊重与被尊重的需要及自我实现的需要5个方面：
（1）生理需要：
如体温、脉搏、呼吸、饮食、大小便等情况。
（2）安全需要：
如对医院环境不熟悉，走路容易摔倒等。
（3）爱与归属的需要：
如害怕孤独，想家等。
（4）尊重与被尊重的需要：
怕因患病被人看不起。
如“你们应该听听我的意见”。
（5）自我实现的需要：
如担心住院影响工作和学习。
这种分类方法可以提醒护士从人的生理、心理、社会的不同角度去收集资料，但与护理诊断没有直接对应关系。
2.按人类反应型态分类
该分类法是将资料分为交换、沟通、关系、赋予价值、选择、移动、感知、认识、感觉/感情9种。
人类反应型态也是护理诊断的一种分类系统，因此可以从某种型态中有异常的资料直接导出护理诊断。
但这9种型态较为抽象，使用起来不够方便，临床少用。
3.按功能性健康型态分类
按照MarjoryGordon的11个功能性健康型态对资料进行分类。
该分类方法与护理诊断分类法相对应，护理人员可以在每一型态的资料中直接分析选择出该型态下所属的护理诊断，目前受到越来越广泛的应用。
（1）健康感知-健康管理型态：
如个体对健康的理解及自觉一般健康状况如何；
生物、环境、生活方式方面影响健康状态的危险因素；
维持和促进健康的有利因素或不利因素；
个体自我护理和自
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