血栓弹力图在输血科应用JIAN_精品文档.ppt

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血栓弹力图在输血科的应用血栓弹力图在输血科的应用中国医科大学附属第一医院输血科郝一文各种原因引起的凝血功能异常各种原因引起的凝血功能异常有基础有基础凝血性疾病凝血性疾病的患者的患者预防性的治疗或长期服用抗凝或抗血小板药物患者预防性的治疗或长期服用抗凝或抗血小板药物患者术中术中不断变化的凝血功能不断变化的凝血功能医源性的影响（医源性的影响（CPBCPB、自体血回输、肝素等）自体血回输、肝素等）如何准确使用血制品和与凝血相关的药物如何准确使用血制品和与凝血相关的药物术后术后如果病人正在渗血如果病人正在渗血,是应归于是应归于11）手术原因）手术原因22）残余的抗凝药物）残余的抗凝药物33）凝血功能异常）凝血功能异常高凝状态、血栓或高凝状态、血栓或DICDIC诊断诊断继续使用抗凝药物治疗患者的观察继续使用抗凝药物治疗患者的观察临床遇到的凝血问题临床遇到的凝血问题中国医科大学附属第一医院出血，出血，为什么为什么?

临床问题1病人有出血风险吗?

开刀安全吗?

硬膜外科麻醉安全吗?

为什么病人在出血?

凝血原因?

纤溶原因?

手术原因?

要止血需要哪些成分?

止血剂?

其它?

血制品?

中国医科大学附属第一医院血栓，血栓，为什么为什么?

临床问题2手术后的血栓原因?

支架或血管堵塞的原因?

药物治疗有效吗?

剂量正确吗?

各种急性输血后引起血栓的原因?

凝血系统的不平衡是否造成了临床的问题?

中国医科大学附属第一医院血小板聚集（GPIIb/IIIa+纤维蛋白原）强的血小板-纤维蛋白网纤维蛋白网弱的血小板血块弱纤维蛋白血块血小板聚集+纤维蛋白网血块发展血小板被激活纤维蛋白原静止的血小板可溶性纤维单体XIIIXIIIa凝血酶凝血因子/旁路中国医科大学附属第一医院如何指导临床选择血制品如何指导临床选择血制品每个患者的凝血状况是不同的。

8个常见测试ACT,APTT,PT,TT,Fig,FDP,血小板计数，和出血时间加在一起可能只预报了12%的术后出血原因Gravlee）您如何在短时间里诊断并确定治疗方案？

考虑应该给患者输什么？

何时输？

输多少？

个体化输血原则，切忌机械输血合理输血？

正确的时间正确的产品正确的剂量中国医科大学附属第一医院体外常规凝血功能检测局限性：

体外常规凝血功能检测局限性：

1.红细胞：

1）红细胞数量多，外形大，可变形降低，增强血小板对内皮的粘附及聚集作用；2）红细胞中存在R因子，促进血小板滞留增加；3）在高切变力下，其破裂释放ADP,促进血小板粘附及聚集。

2.白细胞：

在血小板激活后粘附，形成牢固白色血栓。

3.抗凝剂及血小板功能抑制剂：

降低游离钙或抑制凝血酶。

枸橼酸钠能抑制切变应力引起的血小板形态及功能改变放功能；增强阿司匹林对血小板抑制作用。

4.其它:

炎症、血管病变中国医科大学附属第一医院TEG血栓弹力图血栓弹力图中国医科大学附属第一医院TEG可以一个简单的检测可以看到病人凝血的全貌，反应凝血过程中各个凝血成分在全血环境下的真实作用微量全血样本可替代多种，独立的检测中国医科大学附属第一医院血小板聚集功能血小板聚集功能凝血因子凝血因子纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解TEGTEG反应凝血的那些部分？

反应凝血的那些部分？

时间时间（min）探针旋转探针旋转振幅振幅（mm）以高岭土样本为例中国医科大学附属第一医院TEGTEG图形与常规凝血图形与常规凝血凝血检测能看到什么凝血检测能看到什么?

TEGAnalysisaPTTACTPTPlateletTestsD-Dimer中国医科大学附属第一医院第一部分第一部分TEG普通检测普通检测第二部分第二部分TEG肝素酶对比试验肝素酶对比试验第三部分第三部分TEG血小板图检测血小板图检测TEG常用检测项目常用检测项目中国医科大学附属第一医院第一部分第一部分TEG普通检测普通检测TEG常用检测项目常用检测项目中国医科大学附属第一医院R凝血时间IIa生成的纤维蛋白形成凝血旁路参数r凝血状况凝血成分低凝高凝R（min）R（min）K（min）a（deg）K（min）a（deg）MAMA血块稳定性血块强度的减弱纤维溶解血块速率纤维蛋白X-联结纤维蛋白血小板凝血旁路血小板Kaa最大血块强度（血小板纤维蛋白原）相互作用血小板（80%）纤维蛋白原（20%）MA30minLY30EPLLY307.5%EPL15%N/ACI功能紊乱4-8min47-741-4min55-73mm-3.03.00-8%0-15%血栓弹力图血栓弹力图-独特的诊断功能独特的诊断功能正正常常图图形形正常范围正常范围TEG5000TEG5000实际图例分析实际图例分析病人在出血病人在出血排除肝素影排除肝素影响，输入响，输入FFP凝血因子缺乏凝血因子缺乏TEG5000TEG5000实际图例分析实际图例分析低纤维蛋白原水平低纤维蛋白原水平病人在出血病人在出血输入冷沉淀输入冷沉淀或或FFPTEG5000TEG5000实际图例分析实际图例分析低血小板或功能不良低血小板或功能不良病人在出血病人在出血输入血小板输入血小板高血小板活性高凝高血小板活性高凝TEG5000实际图例分析实际图例分析TEG5000TEG5000实际图例分析实际图例分析治疗：

治疗：

抗血小抗血小板药物板药物高凝血因子活性高凝高凝血因子活性高凝治疗：

治疗：

抗凝处理，抗凝处理，使用肝素使用肝素TEG5000TEG5000实际图例分析实际图例分析高凝血因子和高血小板活性高凝高凝血因子和高血小板活性高凝TEG5000TEG5000实际图例分析实际图例分析治疗：

治疗：

抗血小板抗血小板+抗凝处理抗凝处理原发性纤溶亢进原发性纤溶亢进TEG5000TEG5000实际图例分析实际图例分析治疗：

治疗：

抗纤溶抗纤溶处理处理原发性纤溶治疗后Pre-amicar中国医科大学附属第一医院继发性纤溶亢进继发性纤溶亢进TEG5000TEG5000实际图例分析实际图例分析建议治建议治疗：

抗疗：

抗凝处理凝处理哪个需要用6-氨基己酸AorB?

ABTEG诊断示意图1.1.纤维蛋白溶解异常高岭土样本灰色部分是正灰色部分是正常常TEG图形图形U.S.Patent6,787,363EPL15%orLY307.5%如果不能很好区分继发或原发纤溶亢进，在临床上是要致命的。

如果3.0CI1.0,医师需要研究TEG的参数，同时检查全面的凝血检测结果，或者在决定是继发或原发纤溶亢进增加测试。

中国医科大学附属第一医院TEG诊断示意图2.出血高岭土样本灰色部分是正灰色部分是正常常TEG图形图形U.S.Patent6,787,363CI3.0注:

如果-3.0CI3.0,检查是否有机械型出血或者VWF因子缺乏。

中国医科大学附属第一医院TEG诊断示意图3.高凝高岭土样本灰色部分是正常灰色部分是正常TEG图形图形U.S.Patent6,787,363CI3.0中国医科大学附属第一医院心脏康复室输血指导（Southampton，UK）Thrombelastography-guidedalgorithmreducestransfusionsincomplexcardiacsurgery心外科的输血在心外科的输血在TEG指导下减少指导下减少Shore-LessersonL,etal.AnesthAnalg.1999;88:

312-9随机对照心外病人只针对手术病人p0.05CTD=chesttubedrainageFFP=freshfrozenplasmaRBC=redbloodcells#输血病人输血病人对照对照（n=53）#输血输血TEG-检测检测（n=52）RBC红细胞红细胞术中1723术后1610总计3122FFP冰冻新鲜血浆冰冻新鲜血浆术中83术后112*总计164*Platelets血小板血小板术中85术后93总计157*24hr胸腔引流胸腔引流（ml）901702中国医科大学附属第一医院减少意外事件减少意外事件Speiss,BruceD.PerioperativeTransfusionMedicine,Williams&Wilkins.1998;p.254LindaShore-Lessersonetal.Thrombelastography-GuidedTransfusionAlgorithmReducesTransfusionsinComplexCardiacSurgery,AnesthAnalg1999;88:

312319Non-RBCIncidentsoftransfusionPercentofpatientstransfused010203040TEGControl中国医科大学附属第一医院McCrathDJetal.AnesthAnalg2005评估血栓风险评估血栓风险非心脏外科患者非心脏外科患者（n=204）（n=204）130例中风患者：

例中风患者：

55例例TEG高凝，阳性率高凝，阳性率42%脑血栓102例，其中44%TEG有高凝表现（35例CT证实）；脑出血28例，有10例（33%）显示TEG高凝（8例CT证实）。

上述55例高凝TEG图像的中风患者中，13例伴发高血压，8例有糖尿病，6例伴心梗。

24例X线检查，18例有主动脉心。

48例血脂检查，胆固醇升高12例，甘油三酯升高25例.中国医科大学附属第一医院节约超过节约超过20%费用费用TransfusedProductCost:

30patientsbeforeTEGmonitoringvs.30patientsafterTEGmonitoring（DataobtainedfromHarrisMethodistHospital）.费用总减少费用总减少58%中国医科大学附属第一医院第二部分第二部分TEGTEG肝素酶对比试验肝素酶对比试验TEG常用检测项目常用检测项目中国医科大学附属第一医院TEGTEG肝素酶对比检测肝素酶对比检测含有肝素酶含有肝素酶中国医科大学附属第一医院检测肝素疗效检测肝素疗效普通试杯普通试杯普通试杯普通试杯检测肝素疗效检测肝素疗效肝素酶试杯肝素酶试杯肝素酶试杯肝素酶试杯TEG检测肝素的存在绿色=kaolin和肝素酶（KH）黑色=只有kaolin（K）R值KH=K提示没有肝素存在R值KHK提示有肝素存在TEGTEG检测肝素的存在检测肝素的存在R值KH20,普通杯R值2倍肝素酶杯R值绿色=kaolin和肝素酶（KH）黑色=只有kaolin（K）TEG检测肝素的存在检测肝素的存在7岁男孩，肝移植术后，低分子肝素Bid,术后五天仍在出血TEG检测结果：

R值KHK，提示有肝素存在且肝素过量：

1.普通杯凝血时间长2.肝素酶杯中和肝素后凝血时间仍长（49.7分钟）建议治疗：

首先鱼精蛋白中和肝素，15分钟后复查TEG.黑色=kaolin和肝素酶（KH）绿色=只有kaolin（K）中国医科大学附属第一医院指标正常值麻醉前应用鱼精蛋白后含肝素酶组不含肝素酶组R5-107.43.28.12.269.03.15K1-32.60.362.20.152.50.13A53-7258.211.561.314.156.617.2*MA50-7062.415.242.410.3*42.410.3#CL3098%87.516.495.57.495.57.4ACTs100-130132.516.7129.611.8与麻醉前相比，P*,P0.01;与肝素酶组相比，P*,P*#0.011.肝素酶中和后R值明显小于非肝素酶中和的R值，说明肝素中和不完全，应补充鱼精蛋白；MA较术前明显降低，且血小板计数明显低于术前水平，提示术中血小板消耗，术后血小板功能不足应输入血小.板矫正；2.R值明显延长，同时a降低