腰突症保守治疗策略_精品文档.ppt

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LOGO腰突症保守治疗策略腰突症保守治疗策略基于麦肯基理论的浙江省人民医院康复医学科林坚问题：

问题：

腰椎腰椎间盘突出症突出症临床路径床路径（2009年版年版）一、腰椎一、腰椎间盘突出症突出症临床路径床路径标准住院流程准住院流程

（一）适用

（一）适用对象。

象。

第一第一诊断断为腰椎腰椎间盘突出症（突出症（ICD-10：

M51.0G99.2*/M51.1G55.1*/M51.2）行椎行椎间盘切除切除术（ICD-9-CM-3:

80.51）；椎）；椎间盘置置换术（ICD-9-CM-3:

84.64-84.65）

（二）

（二）诊断依据。

断依据。

根据根据临床床诊疗指南指南-骨科学分册骨科学分册（中（中华医学会医学会编著，人民著，人民卫生出版社），生出版社），外科学（下册）外科学（下册）（8年制和年制和7年制教材年制教材临床医学床医学专用，人民用，人民卫生出生出版社）版社）1.病史：

病史：

单侧或双或双侧神神经根根损伤或或马尾神尾神经损伤的的症状。

症状。

2.体征：

体征：

单侧或双或双侧神神经根根损伤或或马尾神尾神经损伤的的阳性体征。

阳性体征。

3.影像学影像学检查：

有椎：

有椎间盘突出或脱出突出或脱出压迫神迫神经根或根或马尾神尾神经的表的表现。

（三）治（三）治疗方案的方案的选择及依据。

及依据。

根据根据临床床诊疗指南指南-骨科学分册骨科学分册（中（中华医学会医学会编著，人民著，人民卫生出版社），生出版社），外科学（下册）外科学（下册）（8年制和年制和7年制教材年制教材临床医学床医学专用，人民用，人民卫生出生出版社）版社）1.腰椎腰椎间盘突出症突出症诊断明确。

断明确。

2.经严格正格正规非手非手术治治疗3个月无效。

个月无效。

3.尿便障碍或尿便障碍或单根神根神经麻痹，需急麻痹，需急诊手手术。

（四）（四）标准住院日准住院日为7-15天。

天。

（五）（五）进入路径入路径标准。

准。

1.第一第一诊断必断必须符合符合ICD-10：

M51.0G99.2*/M51.1G55.1*/M51.2腰椎腰椎间盘突出症疾病突出症疾病编码。

2.如患有其他疾病，但住院期如患有其他疾病，但住院期间不需要特殊不需要特殊处理，理，也不影响第一也不影响第一诊断的断的临床路径流程床路径流程实施施时，可以，可以进入路径。

入路径。

3.不合并腰椎管狭窄及腰椎不不合并腰椎管狭窄及腰椎不稳定。

定。

（六）（六）术前准前准备3-5天。

天。

1.必必须的的检查项目：

目：

（1）血常）血常规、尿常、尿常规、大便常、大便常规;

（2）肝）肝肾功能、血功能、血电解解质、血糖；、血糖；（3）凝血功能）凝血功能;（4）感染性疾病）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；毒等）；（5）胸片、心）胸片、心电图；（6）腰椎正）腰椎正侧位及伸屈位及伸屈侧位片、位片、CT和和MRI。

2.根据患者病情可根据患者病情可选择：

（1）肺功能、超声心）肺功能、超声心动图（老年人或既往有相关（老年人或既往有相关病史者）；病史者）；

（2）对于部分于部分诊断不明确的患者，断不明确的患者，术前可能需要前可能需要肌肌电图、诱发电位位检查、椎、椎间盘造影、小关造影、小关节封封闭、神神经根封根封闭或硬膜外封或硬膜外封闭以确以确诊；（3）有相关疾病者必要）有相关疾病者必要时请相相应科室会科室会诊。

（七）（七）选择用用药。

抗菌抗菌药物：

按照物：

按照抗菌抗菌药物物临床床应用指用指导原原则（卫医医发2004285号）号）执行。

行。

（八）手（八）手术日日为入院第入院第4-5天。

天。

1.麻醉方式：

全麻或硬膜外麻醉、腰麻。

麻醉方式：

全麻或硬膜外麻醉、腰麻。

2.手手术方式：

开窗或半椎板切除髓核摘除方式：

开窗或半椎板切除髓核摘除术者，原者，原则上不使用内植物；如需要做全椎板切除，可上不使用内植物；如需要做全椎板切除，可选用用内植物。

内植物。

3.输血：

血：

视术中情况而定。

中情况而定。

（九）（九）术后住院恢复后住院恢复4-11天。

天。

1.必必须复复查的的检查项目：

腰椎正目：

腰椎正侧位片，血常位片，血常规、尿常尿常规。

2.术后后处理：

理：

（1）抗菌）抗菌药物：

按照物：

按照抗菌抗菌药物物临床床应用指用指导原原则（卫医医发2004285号）号）执行；行；

（2）术后后镇痛：

参照痛：

参照骨科常骨科常见疼痛的疼痛的处理理专家家建建议；（3）激素、脱水）激素、脱水药物和神物和神经营养养药物；物；（4）术后康复：

支具保后康复：

支具保护下逐下逐渐进行功能行功能锻炼。

（十）出院（十）出院标准。

准。

1.体温正常，常体温正常，常规化化验指指标无明无明显异常。

异常。

2.伤口愈合良好：

引流管拔除，口愈合良好：

引流管拔除，伤口无感染征象口无感染征象（或可在（或可在门诊处理的理的伤口情况），无皮瓣坏死。

口情况），无皮瓣坏死。

3.术后复后复查内植物位置内植物位置满意。

意。

4.没有需要住院没有需要住院处理的并理的并发症和症和/或合并症。

或合并症。

CompanyLogo保守治疗的循证依据保守治疗的循证依据CompanyLogo国外医学物理医学与康复学分册2002年第22卷第2期目前常用的运动疗法目前常用的运动疗法CompanyLogo姿态纠正麦肯基疗法脊柱节段稳定技术Walliem体操肌力训练核心稳定训练骨盆纠正训练手法治疗脊柱关节松动术按脊手法等张松弛技术McKenzie力学诊断治疗技术的形成力学诊断治疗技术的形成McKenzie力学诊断治力学诊断治疗技术源于疗技术源于1956年的一个偶年的一个偶然病例，然病例，McKenzie开始探索开始探索应用反复运动和维持体位的方应用反复运动和维持体位的方法检查和治疗腰部疾患，此后法检查和治疗腰部疾患，此后逐渐扩展至顶椎和胸椎，经过逐渐扩展至顶椎和胸椎，经过多年的努力研究，多年的努力研究，McKenzie逐渐形成了独特的腰痛分类、逐渐形成了独特的腰痛分类、治疗体系。

治疗体系。

6McKenzie力学诊断治疗技术的形成力学诊断治疗技术的形成目前目前McKenzie诊断治疗技术已获得国际上诊断治疗技术已获得国际上物理治疗师和医师的广泛认可和应用。

物理治疗师和医师的广泛认可和应用。

McKenzie技术的理论基础技术的理论基础1.对疼痛的认识对疼痛的认识2.对腰痛原因的认识对腰痛原因的认识3.三大综合症三大综合症三大综合症三大综合症v1.姿势综合征姿势综合征（posturesyndrome）患者的疼痛因正常组织过久地在运动范围终点受患者的疼痛因正常组织过久地在运动范围终点受牵拉造成脊柱软组织力学变形所致，一旦解除静态牵拉造成脊柱软组织力学变形所致，一旦解除静态力学负荷则疼痛迅速停止。

力学负荷则疼痛迅速停止。

三大综合症三大综合症v2.功能不良综合征功能不良综合征（dysfunctionsyndrome）患者的疼痛是由脊柱受累节段及其邻近组织结患者的疼痛是由脊柱受累节段及其邻近组织结构挛缩而产生力学变形所致，以致在试图达到活动构挛缩而产生力学变形所致，以致在试图达到活动范围终点时出现疼痛。

疼痛呈间歇性，不在运动过范围终点时出现疼痛。

疼痛呈间歇性，不在运动过程中出现。

程中出现。

疼痛产生的机制为运动范围终点挛缩或粘连的疼痛产生的机制为运动范围终点挛缩或粘连的结构受牵拉造成的紧张。

结构受牵拉造成的紧张。

三大综合症三大综合症v3.移位综合征移位综合征（derannexnentsyndrome）患者的疼痛是因椎间隙内存患者的疼痛是因椎间隙内存在解剖学紊乱和在解剖学紊乱和/或移位刺激外部或移位刺激外部伤害感受器所致。

伤害感受器所致。

McKenzieMcKenzie用椎间盘力学作为其用椎间盘力学作为其理论模型来理解该综合征。

受累椎理论模型来理解该综合征。

受累椎间盘不对称负荷可导致髓核处在一间盘不对称负荷可导致髓核处在一不断增加的离心位置上，成为发生不断增加的离心位置上，成为发生椎间盘性症状的极重要因素椎间盘性症状的极重要因素。

腰痛的腰痛的McKenzie力学诊断力学诊断McKenzie力学诊断中相关术语的定义力学诊断中相关术语的定义1.向心化向心化2.外周化、外周化、3.侧移侧移腰痛的腰痛的McKenzie力学诊断力学诊断McKenzie力学诊断力学诊断（评估评估）的内容主要包括病史的内容主要包括病史、检查、运动缺失的评估和患者对运动试验的反应、检查、运动缺失的评估和患者对运动试验的反应4项基木内容。

项基木内容。

1.1.病史是准确病史是准确获得得McKenzie力学力学诊断的基断的基础，以疼，以疼痛痛为核心。

核心。

2.2.检查主要主要针对姿姿势评估和神估和神经学方面学方面问题的的筛查，内容包括坐位姿内容包括坐位姿势、站立姿、站立姿势、下肢、下肢长度差异和神度差异和神经学方面的学方面的检查腰痛的腰痛的McKenzie力学诊断力学诊断：

运：

运动缺失的缺失的评估包括估包括对腰椎屈曲、伸展和腰椎屈曲、伸展和侧方滑方滑动等功能等功能运运动的活的活动范范围评价，目的在于了解患者一腰椎活价，目的在于了解患者一腰椎活动的基木的基木情况。

情况。

：

运：

运动试验:

通通过各种姿各种姿势个各方向运个各方向运动（包括重复运包括重复运动）来明来明确运确运动对疼痛部位和疼痛疼痛部位和疼痛强度的影响。

度的影响。

运运动试验顺序：

站立位屈曲、站立位反复屈曲、站立位伸序：

站立位屈曲、站立位反复屈曲、站立位伸展、站立位反复伸展、站立位展、站立位反复伸展、站立位侧方滑方滑动、站立位反复、站立位反复侧方滑方滑动、卧位屈曲、卧位反复屈曲、卧位仲展、卧位反复仲展。

、卧位屈曲、卧位反复屈曲、卧位仲展、卧位反复仲展。

McKenzie力学诊断量表力学诊断量表治治疗原原则姿姿势综合征的治合征的治疗原原则1：

姿姿势矫正正:

使患者避免使患者避免产生姿生姿势性疼痛的性疼痛的应力。

力。

2：

健康教育健康教育:

使患者使患者认识到姿到姿势与疼痛之与疼痛之间的关系，的关系，自自觉保持正确的姿保持正确的姿势，出，出现疼痛疼痛时知道通知道通过调整整姿姿势来来缓解症状。

解症状。

功能不良功能不良综合征的治合征的治疗原原则1：

姿姿势矫正，排除姿正，排除姿势因素引起的症状。

因素引起的症状。

2：

有效有效牵伸的原伸的原则：

对短短缩的的组织进行行牵伸，伸，牵伸伸要有一定的力度，否要有一定的力度，否则短短缩的的组织无法重塑无法重塑牵长。

有效有效牵伸力度的伸力度的临床床标准是：

准是：

牵伸伸时一定要出一定要出现瞬瞬间疼痛。

有效的疼痛。

有效的牵伸伸还需要一定的需要一定的频度，建度，建议的的牵伸伸频度是每度是每1-2小小时1组，每，每组10次，每天次，每天10组。

有有规律地重复是有效律地重复是有效牵伸的重要因素。

伸的重要因素。

3：

安全安全牵伸的原伸的原则：

对短短缩的的组织进行行牵伸，伸，牵伸伸的力度不能引起微的力度不能引起微细损伤。

安全。

安全牵伸伸标准是，在准是，在牵伸中引起的疼痛在伸中引起的疼痛在牵拉力去除后拉力去除后10-20分分钟以内必以内必须消失。

消失。

移位移位综合征的治合征的治疗原原则1复位：

根据移位的方向，复位：

根据移位的方向，选择脊柱反复脊柱反复单一方向的运一方向的运动，反复运反复运动产生复位力，将移位的髓核复位生复位力，将移位的髓核复位。

2复位的复位的维持：

在短持：

在短时间内，避免与复位相反的脊柱运内，避免与复位相反的脊柱运动，使复位得以使复位得以维持。

持。

3恢复功能：

在症状消失后，逐恢复功能：

在症状消失后，逐渐尝试与复位与复位时方向相反的方向相反的脊柱运脊柱运动，使各方向的脊柱运，使各方向的脊柱运动范范围保持正常，且不出保持正常，且不出现任何症状，防止功能不良任何症状，防止功能不良综合征的合征的发生。

生。

4力的升力的升级：

为了保了保证治治疗的安全性，在开始的安全性，在开始选择治治疗方向方向时，需使用，需使用较小的力，一旦出小的力，一旦出现了症状减了症状减轻或向心化或向心化现象，象，表明表明该方向是适合的治方向是适合的治疗方向，方向，则在必要在必要时，逐，逐渐增加增加该运运动方向的力。

方向的力。

腰痛以后腰痛以后-开始麦肯基治疗开始麦肯基治疗麦肯基背痛的自我治疗包括麦肯基背痛的自我治疗包