腹部闭合性损伤的观察与护理_精品文档.ppt

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腹部闭合性损伤的急救与护理急诊外科急诊外科YIJISHANYIYUANJIZHENWAIKEHONGAIZHIv熟悉腹部闭合性损伤的临床表现、诊断步骤和诊断方法。

v掌握腹部闭合性损伤的处理原则和急症手术探查的指征及术前、术后护理。

v腹部闭合性损伤的病因、临床表现、诊断步骤和方法，腹部闭合性损伤的处理、手术探查的指征、观察期间的护理和手术后护理。

v腹部闭合性损伤的临床表现、处理原则及其观察期间的护理。

v腹部闭合性损伤大多由钝性暴力引起。

常见的有碰撞、踢打、挤压、坠跌及冲击波等，有些伤者可因下胸部外伤而导致。

其诊断及处理均较开放性损伤困难。

一方面因闭合伤多由钝性暴力引起，致伤因素和机制复杂，临床表现多种多样，常需连续密切观察伤情变化才能作出判断。

v另一方面，约1/3病例早期可无明显临床症状，或因其他部位的严重伤情使患者处于休克或昏迷状态，从而掩盖了腹部表现。

即使在B超、CT等辅助检查的广泛应用下，仍有13%的病例在手术中方明确。

v单纯的腹壁损伤常见的表现是局限性腹壁肿、疼痛和压痛，有时可见皮下淤斑，其特点是腹痛、腹部触痛和肌紧张局限于受伤部位，随时间推移症状逐渐缓解。

v实质性脏器破裂主要表现是内出血。

表现为面色苍白、四肢湿冷、脉率加快、血压下降、脉压变小、尿量减少等失血性休克的表现。

除肝内胆管或胰腺损伤外，一般腹痛和腹膜刺激征并不严重。

部分病人出现移动性浊音。

肝、脾包膜下破裂伴血肿时可触及腹部包块。

肝破裂者，血液可通过胆管进入十二指肠而出现黑便或呕血。

v空腔脏器破裂强烈的腹膜刺激征、弥漫性腹膜炎是主要表现，同时伴有恶心、呕吐、便血、呕血等胃肠道症状，稍后可出现全身感染的表现，严重者可发生感染性休克。

腹腔内游离气体可致肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失，出现肠麻痹、腹胀。

v诊断的重点是：

（1）是否有腹内脏器损伤。

可能是何种脏器损伤。

应采取何种治疗措施。

诊断要点包括受伤史和受伤机制、症状和临床表现。

v

（1）病史采集：

做到简洁迅速、真实全面。

应着重了解以下7个方面的情况：

发病情况、腹痛的性质、腹痛的程度、腹痛的部位、腹痛的转移和放射痛、腹痛时伴随的症状及其他情况。

v

（2）体格检查：

从接触患者起，实际上体检已在进行。

要善于察颜观色，患者的表情、容貌、姿态、体位、步态等都可为诊断和反应病情的严重程度起到初步的判断作用。

体温、脉搏、呼吸和血压必须常规测量，以提示重要生命器官的功能情况及患者的感染、中毒状态。

v腹部检查无疑作为重点，视、触、叩、听各有其特殊价值。

应注意以下几个方面：

腹部视诊：

宜裸露全腹，注意腹型改变及蠕动波，腹式呼吸变化，腹壁切口疤痕及腹壁静脉曲张情况v病变所在的部位或器官：

一般而言，腹部压痛最明显的部位常常是病变脏器所在的位置。

腹内可否触及包块：

腹内发现包块是异常的信号，应予警惕，认真鉴别。

v腹部触诊：

为腹部检查之重点，应着重判断以下4个方面。

腹腔脏器有无炎症；腹内脏器炎症，腹部就会产生压痛，若炎症波及腹膜，就会出现腹肌紧张和反跳痛。

腹膜广泛受到炎症刺激就可产生板状腹v肝脾是否肿大：

肝大多属于本身疾病所致，反复发作的胆囊炎、胆石症病人也会继发肝肿大；脾大的病因较复杂，除肿瘤及脾脓肿外，多属内科疾病；肝脾肿大并存多见门脉高压征，往往继发上消化道出血。

v腹部叩诊：

应着重了解及判断二点：

肝浊音界及移动性浊音变化与出现否肝浊音界缩小或消失说明腹腔内有气体，常见于急性胃肠穿孔，高度肠胀气。

移动性浊音阳性说明腹腔内有液体，且至少有500ml以上的液体。

常见于内出血、腹水、巨大脓肿穿破时。

mlv腹部听诊：

听肠鸣音必须耐心，每次35min，多次反复听诊后才能做出结论。

腹部听诊也应着重了解三点：

肠鸣音消失或减弱表示肠麻痹或急性腹膜炎存在；肠鸣音高亢，气过水声，金属音则表示肠蠕动增强，有肠梗阻、急性肠炎存在；肠鸣音由亢进到减弱表示肠管已绞窄或坏死。

必要时还应做肛门或阴道指检。

还应注意病史询问与体检结果是否符合v（3）辅助检查：

除血尿常规作为例行检查项目外，其他如生化、X线、超声、等特殊检查，但应根据必要和可能选择性地进行。

对各项检查结果的价值和意义，要善于解释，并结合临床予以考虑。

v（4）诊断性腹腔穿刺：

腹腔穿刺是一种简单而有价值的诊断方法，诊断阳性率可达左右。

主要用于腹膜炎或腹腔内出血可疑或老年反应迟钝而又缺乏明显腹部体征的病例。

操作方法：

v抽出液若为胃肠内容物、混浊液体、胆汁或尿液等，可依次推断哪内脏器损伤。

胰腺或十二指肠损伤时，穿刺液中淀粉酶含量增高。

肉眼观察不能确定抽出液的性质时，应对样本作实验室检查。

v抽出液为全血且不凝固者，提示为实质性脏器或大血管破裂所致的内出血，若抽出血液迅速凝固者，提示穿刺可能误入血管。

穿刺结果阴性，不能排除病变的存在，若大网膜或其他组织堵塞穿刺针头，或腹腔内液体太少未流人穿刺区等诸多因素，都可导致穿刺结果的阴性。

处理原则v非手术治疗暂时不能确定有无腹腔内脏损伤诊断明确，为轻度的单纯性实质性脏器损伤，生命体征稳定者。

v手术治疗的指征：

已明确腹腔内空腔脏器破裂。

有明显腹膜刺激征或腹膜刺激征进行性加重及范围扩大。

出现烦躁、脉率增快、血压不稳或休克表现。

膈下有游离气体或腹腔穿刺抽出不凝固血液、胆汁或胃肠内容物。

在保守治疗期间病情加重。

v快速液体复苏：

及早、迅速、足量液体复苏是抢救成功的关键。

有效的液体复苏，应掌握好静脉通道的建立，注意输液速度及输液量、晶胶体比例等问题。

v剖腹手术迅速控制出血：

腹部伤大出血的抢救应分秒必争，伤后至确定性手术时间与病死率密切相关。

腹腔实质性脏器及血管损伤所致大出血，应边抗休克边手术止血。

空腔脏器损伤亦应积极抗休克，待血压上升至12kpa，脉压差2.6kpa，再进行手术。

力争在伤后3h使用抗生素，5h8h行剖腹手术。

v血管活性药物的使用：

腹部外伤大出血所致休克，使用血管收缩药物替代液体复苏是绝对禁忌的（可加重组织缺氧）。

但当血压甚低或测不到，而又不能及时补液输血时，可以少量使用，以选用多巴胺为宜，随后应进行多通道快速大量补充血容量。

各脏器伤的特点与处理各脏器伤的特点与处理v脾破裂脾破裂脾是腹腔脏器中最易受伤的器官脾是腹腔脏器中最易受伤的器官、发病率、发病率占各种腹部损伤的40%50%、类型、类型中央型、包膜下、真性破裂三种、治疗、治疗经确诊，原则上应紧急手术处理手术治疗：

手术治疗：

多采用脾切除术非手术治疗非手术治疗v肝破裂肝破裂1、发病率：

、发病率：

约占腹部损伤的约占腹部损伤的15%。

2、类型：

、类型：

肝破裂、包膜下血肿、中央型裂伤肝破裂、包膜下血肿、中央型裂伤（可有或无包膜裂伤）（可有或无包膜裂伤）3、手术处理：

、手术处理：

暂时控制出血、尽快查明伤情暂时控制出血、尽快查明伤情肝单纯缝合修补术肝单纯缝合修补术肝损伤严重应作清创性肝切除肝损伤严重应作清创性肝切除纱布块填塞纱布块填塞v小肠破裂小肠破裂1、发病率：

、发病率：

战伤首位，平时与脾破裂相近。

战伤首位，平时与脾破裂相近。

2、手术处理：

、手术处理：

间断横向缝合修补裂口为主，以下情况间断横向缝合修补裂口为主，以下情况应做小肠部分切除、吻合术：

应做小肠部分切除、吻合术：

肠壁缺损大或有多处破口，修补后可肠壁缺损大或有多处破口，修补后可能狭窄；能狭窄；肠系膜血管损伤，相应肠袢血运障碍肠系膜血管损伤，相应肠袢血运障碍或无活力；或无活力；肠管大部分或完全断裂肠管大部分或完全断裂v结肠破裂结肠破裂1、特点：

、特点：

内容物含细菌多，刺激性小，污染重，内容物含细菌多，刺激性小，污染重，血运差，愈合能力差。

血运差，愈合能力差。

2、治疗原则：

、治疗原则：

右半结肠小而新鲜伤口、污染轻者可作右半结肠小而新鲜伤口、污染轻者可作一期修补或切除吻合一期修补或切除吻合+近端造口。

近端造口。

其余作暂时性结肠造口或肠外置术，其余作暂时性结肠造口或肠外置术，34周后经适当准备后再做二期手术周后经适当准备后再做二期手术v胰腺损伤胰腺损伤1、发病率：

、发病率：

占腹腔脏器损伤的占腹腔脏器损伤的11%2、临床表现和诊断：

、临床表现和诊断：

上腹部压痛，腹肌紧张，超检查，检上腹部压痛，腹肌紧张，超检查，检查。

查。

3、治疗原则：

、治疗原则：

彻底清创；彻底清创；完全止血；完全止血；制止胰液外漏；制止胰液外漏；处理合并伤处理合并伤v卧床休息，避免搬动，防止肝脾包膜下血肿、腹膜后血肿破裂。

v观察期间应禁食、水，必要时行胃肠减压，既可间接反映消化道的出血情况，又能防止或减少可能存在的消化液外漏。

v禁用止痛剂，以免掩盖病情，禁止灌肠，以免加重病情v定时测量生命体征，注意有无休克发生。

v观察腹痛的性质、部位、范围，有无压痛、反跳痛及肌紧张等。

v观察尿量，必要时保留导尿。

v观察有无合并伤及程度和进展情况。

v监测各种相关的生化指标、腹穿液的情况。

v建立有效的静脉通道，维持水、电解质、酸碱平衡。

v选择有效抗生素，防止腹腔内感染。

v如需手术治疗，做好术前准备。

v血压平稳后取半卧位。

v禁食、胃肠减压，并观察肠蠕动恢复情况，根据病情逐步恢复饮食。

v观察生命体征、尿量和中心静脉压，若出现血压下降、高热、少尿、无尿时均应做出相应处理。

v保持腹腔引流通畅，观察引流液的量、颜色及性质，同时了解腹痛情况及腹部体征的变化。

v根据病情记录出入量，维持水电解质及酸碱平衡。

选择有效的抗生素，防治感染。

v鼓励患者早期下床活动，防止术后肠粘连，减轻腹胀，促进肠蠕动的恢复v患者朱国银男34岁。

入院于08.1.272am.T35P120次/分R24次/分BP80/60mmHg因车祸致伤半小时伴左上腹痛而急诊入院。

神清，贫血貌，表情淡漠，四肢冰凉，腹稍膨，左上腹压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性，腹腔穿刺抽出不凝固血性液体。

v注意休息，保持良好的心态。

v加强宣传劳动保护、安全生产、安全行车、遵守交通规则的知识，避免意外损伤的发生。

v一旦发生腹部损伤，无论轻重，都应经专业医务人员检查以免耽误诊治。

v如有腹痛、胀、停止排便排气，应及时就诊。

思考题1、腹部闭合性损伤的临床表现2、腹部闭合性损伤的手术指征3、腹部闭合性损伤观察期间的护理谢谢聆听！