肺部真菌感染诊断和治疗1.ppt

肺部真菌感染诊断和治疗1.ppt

《肺部真菌感染诊断和治疗1.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肺部真菌感染诊断和治疗1.ppt（36页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

肺部真菌感染诊断和治疗

（一）2022/10/271一个简单问题一个简单问题w您认为下列哪种真菌是肺部真菌感染最主要病原菌？

A念珠菌B隐球菌C曲霉菌D毛霉菌E其他2022/10/272中文文献的答案中文文献的答案地区时间人群诊断标准病原谱念珠菌曲霉菌隐球菌毛霉菌重庆一院00.103.6COPD3次痰95.45%2.3%02.3%重庆中山00.1-04.12住院2次痰97%3%00PUMCH86-96住院*3次痰/血/肺79.5%11.8%0.78%3.9%长春01.1-04.6脑卒中3次痰90.7%3.11%6.13%0郑州98.203.2住院3次痰86.3%6.8%06.8%湖北96.10-00.12肺癌3次痰100%海口02.8-03.8住院3次痰97.5%2.5%*符合上述条件者共符合上述条件者共127例例（血培养阳性血培养阳性3例例,肺部组织学检查阳性肺部组织学检查阳性6例例,BALF阳性阳性1例例,痰菌丝孢子阳性者痰菌丝孢子阳性者42例次例次,痰培养痰培养3次阳性者次阳性者94例次例次）2022/10/273中文文献解读中文文献解读w多以3次痰培养阳性作为肺部真菌感染的判定标准。

w按照这样标准，念珠菌第一位，其次是曲霉菌。

w但是，如果把血培养/肺组织作为诊断标准的补充（PUMCH），念珠菌比例下降（100%-78.9%），曲霉菌比例上升（011.8%）。

2022/10/274英文文献（英文文献（SCI文献）的答案文献）的答案w1988年1997年，回顾性研究w肺部真菌感染（140例）诊断标准：

胸部影像学下列任一条w1.肺组织病理或培养阳性w2.胸水或血培养阳性，无肺外感染证据w肺部真菌感染种类：

w曲霉菌57%，隐球菌21%，念珠菌14%。

Chen，etal.Chest2001，1202022/10/275不同研究结论不同：

差异在哪儿？

不同研究结论不同：

差异在哪儿？

w采用的肺部真菌感染诊断标准不同中文：

痰培养（3次）SCI文献：

肺组织病理或培养阳性2022/10/276国内有病理证据的文献结果国内有病理证据的文献结果w北京协和医院：

1953年1993年3447例尸检85例深部真菌感染，其中70%（60/85）为肺部真菌感染，霉菌（毛霉菌曲霉菌）占85%，类酵母菌（念珠菌隐球菌）占15。

w中国人民解放军总医院：

1954年1991年2780例尸检深部真菌感染75例曲霉菌感染率最高53.49，其次是念珠菌33.27%，新型隐球菌和毛霉菌各占6.98%和5.81%。

杜斌等。

中华医学杂志杜斌等。

中华医学杂志19961996，76（5）76（5）：

352-354352-354；曾木英等。

北京医学曾木英等。

北京医学19941994，16

（1）16

（1）：

47-4847-482022/10/277有没有肺部真菌感染的统一诊断标准？

w欧洲癌症研究和治疗侵袭性真菌感染协作组（EORTC）以及美国变态反应和感染性疾病协会真菌病研究组（MSG）在2002年颁布了深部真菌感染的诊断标准ClinInfectDis2004;34:

7-142005年版在年版在http:

/www.doctorfungus.org首页下载首页下载2007年版正在修订中（年版正在修订中（Dr.Donnelly教授演讲）教授演讲）w中华内科杂志2005年也发表了“血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准”（中华内科杂志。

2005，44（7）：

554-556）w侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则（草案草案）（中华内科杂志。

2006，45（8）：

697）w中华医学会结核和呼吸分会正在拟定“肺部真菌感染标准”2022/10/278侵袭性真菌感染（IFI）定义w2002年，欧洲癌症研究和治疗侵袭性真菌感染协作组（EORTC）和美国真菌病研究组（MSG）对癌症及造血干细胞移植患者的IFIs定义达成共识。

w2008年5月5日CID在线发表，EORTC/MSG对IFD定义的修订。

ClinInfectDis,2002,34:

7-14ClinInfectDis,2008,46online2022/10/279目前肺部真菌感染诊断标准的共同点w确诊定义：

肺组织组织病理和/或组织培养w如无法确诊，则采取分级诊断I.确诊（proven）II.临床诊断（probable）III.拟诊（possible）2022/10/2710确诊（proven）不考虑宿主因素及临床表现病理发现侵袭性真菌感染证据自感染部位（无菌部位）分离出致病真菌。

2022/10/2711临床诊断（probable）临床诊断宿主因素临床特征病原学2022/10/2712宿主因素（宿主因素（2002年）年）1.中性粒细胞减少：

计数38或36，且存在下列任何一种易感因素：

I.60天内出现过长期中性粒细胞减少（10天）II.30天内，曾使用过或正在使用强效免疫抑制剂III.IFI病史IV.患者同时患有艾滋病4.存在移植物抗宿主病（GVHD）的症状和体征；5.60天内使用类固醇激素（3周）。

2022/10/2713宿主因素（宿主因素（2008年）年）w中性粒细胞减少：

计数3周；w90d内接受其他T细胞免疫抑制剂治疗（例如：

环孢菌素A、TNF-阻滞剂、特异性单克隆抗体、核苷类似物）w先天性严重免疫缺陷2022/10/2714临床特征（2002年）下呼吸道感染w主要标准：

CT光晕征、新月体征、肺实变区域内空洞影w次要标准：

下呼吸道感染症状（咳嗽、胸痛、咯血、呼吸困难）；胸膜摩擦音；不符合主要标准的肺部阴影；胸腔积液。

2022/10/2715临床特征（2008年）1.删除“次要标准”2.肺部真菌病：

CT结节影伴/不伴光晕征新月体征空洞影3.增加了“气管支气管真菌感染”的定义：

支气管镜下发现溃疡、结节、伪膜、色斑或血痂。

2022/10/2716病原学（2002年）w痰或BALF丝状真菌培养阳性；w鼻窦吸出物丝状真菌镜检或培养阳性；w痰或BALF丝状真菌、隐球菌镜检阳性；w血或CSF中隐球菌乳胶凝集试验阳性；wBALF、CSF1次或至少2次外周血半乳甘露聚糖抗原（）。

2022/10/2717病原学（2008年）w直接证据:

病理、镜检或培养w间接证据：

真菌抗原（GM，-D-葡聚糖检测）。

强调检测方法的标准化，推荐FDA推荐的试剂盒。

2022/10/2718拟诊（possible）拟诊拟诊宿主宿主因素因素临床临床特征特征病原学病原学2022/10/2719“临床诊断”范围增加“拟诊”范围缩小“临床特征”更加严格“病原学”内容增加2002年和2008年定义比较2022/10/2720痰培养能否作为念珠菌肺炎的诊断标准？

w人类口腔正常定植菌，正常人2055痰中可以分离出念珠菌属w念珠菌肺炎少见发病率大约0.234.5w25例ICU患者的尸体解剖研究：

10例（40）念珠菌培养阳性，只有2例（8）是真正的念珠菌肺炎El-EbiaryM.AmJRespirCritCareMed1997,156:

583-5902022/10/2721微生物科限制痰念珠菌报告对愈后没有影响w美国Ilinois大学微生物室2001年11月前，把呼吸道标本分离出的所有“酵母菌”都报告给临床医生2001年11月后仅报告隐球菌和丝状真菌w病人的住院时间、花费、不必要的抗真菌治疗有显著下降（p0.05）w病人的住院病死率不但没有增加，反而有所下降（从18.7%降到14.3%，p=0.37）BarenfangerJ.JClinMicrobiology2003,41（12）：

5645-56492022/10/2722152例肺部真菌感染病原谱的再评价w单中心：

PUMCH；回顾性研究w2002年1月2006年6月w出院/死亡诊断“肺部真菌感染152例”确诊：

38例probabale:

24例Possible:

35例colonization:

55例曹彬，等，中华结核和呼吸杂志。

曹彬，等，中华结核和呼吸杂志。

2007年年4月月2022/10/2723152例肺部真菌感染确诊38例病原菌例数百分比曲霉菌1539.5%曲霉菌球6APACNPA9隐球菌1334.2%毛霉菌410.5%*其他霉菌410.5%念珠菌25.3%*枝顶孢霉、尖端赛多孢、皮炎芽生菌、毛孢子菌各一例枝顶孢霉、尖端赛多孢、皮炎芽生菌、毛孢子菌各一例曹彬，等，中华结核和呼吸杂志。

曹彬，等，中华结核和呼吸杂志。

2007年年4月月2022/10/2724“念珠菌肺炎”愈后危险因素分析存活组（n=62）死亡组（n=16）p值年龄56.218.163.418.80.177性别（M/F）33/299/71.0基础病白血病220.185恶性肿瘤311.0粒缺120.387糖皮质激素1930.535APACHEII10.83.516.13.00.001*非白念珠菌感染2240.557抗真菌药58140.597氟康唑49131.0曹彬，等，中华结核和呼吸杂志。

曹彬，等，中华结核和呼吸杂志。

2007年年4月月2022/10/2725肺部真菌感染悬而未决的临床问题？

w3次合格痰培养念珠菌（），有没有临床意义？

w念珠菌支气管炎？

存在吗？

发病率多少？

能自愈吗？

w念珠菌肺炎？

发病率多少？

能自愈吗？

治疗首选是什么？

wAECOPD、RICU内发生的侵袭性曲霉菌肺炎与白血病和器官移植患者有何区别？

影像学？

诊断？

治疗？

愈后？

w免疫功能正常人群能否发生侵袭性肺部真菌感染？

2022/10/2726美国49家医院院内血液感染前10位病原体排位菌属分离率（%）粗计死亡率（%）1凝固酶阴性葡萄球菌31.9212金黄色葡萄球菌15.7253肠球菌11.1324念珠菌属念珠菌属7.6405大肠杆菌5.7246克雷伯菌属5.4277肠杆菌属4.5288假单胞菌属4.4339沙雷菌属1.42610草绿色链球菌1.423摘自EdmondMBetal.ClinInfectDis.1999.2022/10/2727北京朝阳医院血培养中真菌分布2004-2006年：

5400份血液和无菌体液标本分离真菌菌株117株阳性率2.17栗方，曹彬等.中华医院感染杂志20072022/10/27282004-2006年：

117株真菌对常见抗真菌药物的敏感性比较：

氟康唑87%二性霉素B100%伊曲康唑93%5-FC93.9%北京朝阳医院血培养中真菌分布和药敏分析栗方，曹彬等.中华医院感染杂志20072022/10/27292004-2006年：

发病率逐年增加：

0.53-0.74/1000例住院患者主要感染类型：

菌血症（55.8%），腹腔感染（26%），胸腔感染（9%），胆道感染（7.8%）主要致病菌：

白念（57.1%）,热带（19.5%）,光滑（14.3%），近平滑（2.6%）粗病死率37.7%，抗真菌治疗显著改善预后（病死率37.5%,vs72.7%，p=0.043）氟康唑是治疗的首选（79.2%91.7%）北京朝阳医院侵袭性念珠菌病临床、抗真菌治疗和预后的关系曹彬，巫琳等.中华医学杂志（已修回）2022/10/2730例1w男，23岁，工人w“高热、鼻衄1月”，04/07/23入院wT400C，WBC0.32x109/L,HGB48g/l，Plt3x109/Lw骨髓涂片：

再生障碍性贫血w两次血培养：

ESBL（+）Ecoliw美罗培南阿米卡星左氧氟沙星：

体温不降2022/10/2731例1w7月30日呼吸急促，双肺湿罗音，右下肺呼吸音低7月月23日日7月月30日日2022/10/2732例1w8月2日呼吸困难加重，插管、呼吸机治疗w支气管镜：

右中叶、右下叶基底段白色坏死物堵塞坏死物活检涂片：

大量有隔菌丝坏死物培养：

黄曲霉菌w8月2日血培养：

白色念珠菌2022/10/2733例12022/10/2734例12022/10/2735下一节：

肺部真菌感染诊断和治疗

（二）1.1.抗真菌药物分类抗真菌药物