肺血栓栓塞症伍燕兵.ppt

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肺血栓栓塞症北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所伍燕兵几个相关概念肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism,PTE）本课程讲授内容肺梗死（pulmonaryinfarction,PI）深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT）静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism,VTE）静脉血栓形成的危险因素静脉血栓形成的危险因素静脉内皮损伤，静脉血流淤滞，血液高凝状态静脉内皮损伤，静脉血流淤滞，血液高凝状态继性危险因素继性危险因素高龄、长期卧床、静脉留置导管、肥胖、骨折、服避孕药原发原发/遗传性危险因素遗传性危险因素S-蛋白、C-蛋白缺陷、同型半胱氨酸血症编码凝血因子基因缺陷编码凝血因子基因缺陷凝血凝血因子基因因子基因变异，等变异，等VTE的发病往往多个危险因素并存的发病往往多个危险因素并存静脉血栓形成的危险因素静脉血栓形成的危险因素原发性继发性原发性继发性抗凝血酶缺乏创伤/骨折血小板异常先天性异常纤维蛋白原血症髋部骨折（50%-75%）脊髓损伤（50%-100%）克隆病（Crohnsdisease）充血性心力衰竭（12+%）血栓调节蛋白（thrombomodulin）异常高同型半胱氨酸血症抗心脂抗体综合征（anticardiolipinantibodyssyndrome）纤溶酶原激活物抑制因子过量外科手术后疝修补术（5%）腹部大手术（15%-30%）冠脉搭桥术（3%-9%）急性心肌梗死（5%-35%）恶性肿瘤肿瘤静脉内化疗肥胖凝血酶原20210A基因变异（罕见）脑卒中（30%-60%）肾病综合征中心静脉插管因各种原因的制动/长期卧床长途航空或乘车旅行口服避孕药因子缺乏因子Leiden突变（活性蛋白C抵抗）纤溶酶原缺乏慢性静脉功能不全真性红细胞增多症纤溶酶原不良血症吸烟巨球蛋白血症蛋白S缺乏妊娠/产褥期植入人工假体蛋白C缺乏血液粘滞度增高高龄深静脉血栓形成深静脉血栓形成深静脉血栓形成的病理基础深静脉血栓形成的病理基础静脉血流动力学紊乱，静脉瓣静脉血流动力学紊乱，静脉瓣血栓向静脉下游延伸血栓向静脉下游延伸腓静脉在腓静脉在DVTDVT发生中的作用发生中的作用静脉壁损伤，深静脉穿刺静脉壁损伤，深静脉穿刺深静脉血栓形成的自然病程深静脉血栓形成的自然病程发生、溶解、脱落、机化发生、溶解、脱落、机化DVT与与PTEPTE所致患者死亡，尸检中常可见下肢DVTDVT与与PTE下肢静脉血栓DVT与与PTE静脉血栓脱离后阻塞肺动脉PTE栓子来源栓子来源PTE是是DVT的合并症的合并症下腔静脉径路下腔静脉径路86%源于腘静脉至髂静脉源于腘静脉至髂静脉DVT最常见（最常见（50-90%）上腔静脉径路上腔静脉径路2.79%右心室右心室3.15%多径路多径路8%左右左右血栓栓子的来源PTE的部位的部位栓塞部位：

双侧、多发；栓塞部位：

双侧、多发；下肺多于上肺，右侧多于左侧下肺多于上肺，右侧多于左侧多发性肺微小动脉血栓栓塞和多发性肺微小动脉血栓栓塞和/或血栓形成或血栓形成栓塞部位PTE的病理转归的病理转归血栓溶解血栓溶解8-180天天机化机化关于慢性栓塞性肺动脉关于慢性栓塞性肺动脉高压高压再通再通复加血栓形成复加血栓形成肺梗死肺梗死肺组织的三重肺组织的三重/四重氧供四重氧供出血性肺不张出血性肺不张肺动脉栓塞的病理生理肺动脉栓塞的病理生理作用机制：

机械阻塞作用机制：

机械阻塞+神经体液因素神经体液因素临床分型：

临床分型：

大面积大面积PTE（massivePTE）非大面积非大面积PTE（non-massivePTE）次大面积次大面积PTE（submassivePTE）为与病理结合为与病理结合的分型的分型

（一）对循环功能的影响

（一）对循环功能的影响1.对肺循环血流动力学的影响对肺循环血流动力学的影响阻塞阻塞20-30%:

PAP开始升高开始升高阻塞阻塞30-40%:

MPAP30mmHgMRVP开始升高开始升高阻塞阻塞40-50%:

MPAP40mmHgLREDP升高升高阻塞阻塞50-70%:

持续的严重肺动脉高压持续的严重肺动脉高压阻塞阻塞85%:

出现出现“断流断流”征，猝死征，猝死2.对心脏的影响对心脏的影响右心后负荷增加右心后负荷增加右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克室间隔左移，左心功能受抑制室间隔左移，左心功能受抑制冠脉供血动力学状态改变冠脉供血动力学状态改变心肌供氧及氧代谢状态改变心肌供氧及氧代谢状态改变瓣膜功能状态异常瓣膜功能状态异常心肌梗塞的可能性心肌梗塞的可能性卵圆孔开放问题卵圆孔开放问题

（二）对肺及呼吸功能的影响

（二）对肺及呼吸功能的影响

（1）栓塞区血流减少，肺泡死腔增加栓塞区血流减少，肺泡死腔增加肺血重新分布，肺血重新分布，V/Q比例失调比例失调肺内右向左分流肺内右向左分流支气管痉挛，通气功能障碍支气管痉挛，通气功能障碍肺表面活性物质减少肺表面活性物质减少间质、肺泡出血渗液间质、肺泡出血渗液肺泡萎陷，肺不张，呼吸面积减小，肺顺应性下肺泡萎陷，肺不张，呼吸面积减小，肺顺应性下降降

（二）对肺及呼吸功能的影响

（二）对肺及呼吸功能的影响

（2）胸膜受累，胸腔积液胸膜受累，胸腔积液呼吸力学障碍呼吸力学障碍卵圆孔开放卵圆孔开放肺梗死肺梗死-缘何肺梗死不易发生？

缘何肺梗死不易发生？

呼吸功能障碍呼吸功能障碍/衰竭，低氧血症，低衰竭，低氧血症，低/高碳酸高碳酸血症血症栓子的大小和数量栓子的大小和数量多发栓子的递次栓塞间隔多发栓子的递次栓塞间隔基础心肺贮备功能基础心肺贮备功能个体反应差异个体反应差异血栓溶解快慢血栓溶解快慢影响临床结果影响临床结果肺血栓栓塞症的常见症状肺血栓栓塞症的常见症状呼吸困难及气促胸痛晕厥烦躁不安、惊恐甚至濒死感咯血咳嗽肺血栓栓塞症的常见体征肺血栓栓塞症的常见体征肺血栓栓塞症的常见体征肺血栓栓塞症的常见体征呼吸急促心动过速血压变化发热颈静脉充盈或搏动哮鸣音、湿罗音、血管杂音胸腔积液肺动脉瓣区第二音亢进或分裂P2A2PTE诊断疑似诊断确定诊断求因诊断PTE的分型PTE的分型1大面积PTE（massivePTE）临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压90mmHg，或较基础值下降幅度40mmHg，持续15min以上。

须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致血压下降。

PTE的分型非大面积PTE（non-massivePTE）不符合以上大面积PTE标准的PTE。

此型患者中，一部分人的超声心动图表现有RVD或临床上出现右心功能不全等表现，归为次大面积PTE（submassivePTE）亚型。

慢性血栓栓塞性肺动脉高压（慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）PTE的治疗一般治疗呼吸循环支持治疗溶栓和抗凝治疗介入治疗手术治疗抗凝治疗UFH予20005000IU或按80IU/kg静注，继之以18IU/kg/h持续静滴。

在开始治疗后的最初24h内每4-6h测定APTT，根据APTT调整剂量，在24小时之内使APTT达到并维持于正常值的1.52.5倍。

抗凝治疗APTT初始剂量及调整剂量下次APTT测定的间隔时间（h）治疗前测基础APTT初始剂量：

80IU/kg静推，然后按18IU/kg/h静滴4-6APTT35s（90s（3倍正常值）停药1h，然后减少剂量3IU/kg/h后恢复静滴6抗凝治疗Nadroparin钙（速碧林）：

86anti-aIU/kg皮下注射，q12h，连用10天；或171anti-aIU/kg皮下注射，每日1次。

单次总量不超过17100IU。

Enoxaparin钠（克赛）：

1mg/kg皮下注射，q12h；或1.5mg/kg皮下注射，每日1次，单次总量不超过180mg。

Dalteparin钠（法安明）：

200anti-aIU/kg皮下注射，每日1次。

单次剂量不超过18000IU。

Tinzaparin钠：

175anti-aIU/kg皮下注射，每日1次。

抗凝治疗华法令：

13天内使用35mg每日监测PT-INR至23使用36个月，可延长至12个月或终生溶栓治疗适应症：

大面积或次大面积PTE绝对禁忌症：

活动性内出血；近期自发性颅内出血相对禁忌症：

二周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；二个月内的缺血性中风；10天内的胃肠道出血；15天内的严重创伤；1个月内的神经外科或眼科手术；难于控制的重度高血压（收缩压180mmHg，舒张压110mmHg）；近期曾行心肺复苏；血小板计数低于100000/mm3；妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变；出血性疾病等溶栓治疗尿激酶负荷量4400IU/kg，静注10分钟，随后以2200IU/kg/h持续静滴12小时；另可考虑2小时溶栓方案：

20000IU/kg持续静滴2h。

链激酶负荷量250000IU，静注30分钟，随后以100000IU/h持续静滴24小时。

链激酶具有抗原性，故用药前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应。

rt-PA50mg持续静滴2小时。

瑞替普酶（reteplase，rPA）用法是10U负荷量静推，30分钟后重复10U。

溶栓治疗治疗后监测PT或APTT回缩至正常2倍时，抗凝介入及手术治疗介入治疗：

手术治疗：

慢性血栓栓塞性肺动脉高压：

病例1患者男，65岁，主因：

间断发作呼吸困难、心悸1周，加重伴大汗14小时入院患者于入院1周前活动时突然出现呼吸困难，伴心悸。

未诉心前区疼痛及喘息症状。

于外院诊为“冠心病”，予“硝酸甘油”治疗后症状逐渐缓解。

后间断出现2次类似发作，自服“硝酸甘油”后症状可在30min-1h左右缓解.病例1于入院当天，患者活动后再次出现上述症状，伴大汗、恐惧。

急至我院急诊就诊，测BP80/50mmHg，心率110次/分。

血气分析：

PaO256mmHgPaCO232mmHgD-dimer:

2.5mg/LECG示SIQIIITIIIRBBBI导导II导导III导导ECG示V1V4导T波倒置V1V3V2V4胸片显示胸片显示胸片显示胸片显示右下肺动脉干增粗肺动脉段膨隆左下肺动脉截断征右肺下野肺血管纹理稀疏病例1根据患者临床症状（突发呼吸困难、心悸和休克）、血气分析、D-dimer、ECG和胸片表现疑诊为大面积肺血栓栓塞症病例病例病例病例11患者于入院1年前患十二指肠溃疡出血，治疗后近期无出血及餐前腹痛症状；无近期手术史。

否认既往类似症状发作及下肢肿胀史查体：

BP80/50mmHg，心率110次/分，未见皮肤湿冷及发花表现，可见颈静脉怒张，左下肺可闻少量湿罗音，右下肢较左下肢粗2.3cm血型O型，WBC11000/dlPLT20万/dl血蛋白C、蛋白S正常，抗心磷脂抗体阴性病例病例病例病例11予鼻导管吸氧：

3L/min多巴胺静注：

10ug/kg/min测BP:

110/70mmHg血气：

PaO289mmHgPaCO234mmHg病例病例病例病例11超声心动图：

右心室横径40mm肺动脉内径25.6mm肺动脉压力81.4mmHg下肢静脉超声：

右侧腘静脉血栓形成右侧腓静脉血栓形成CTACTA：

右肺中叶、右下叶基底干、左下叶基底干内可见充盈缺损CTACTA：

右肺下叶右肺下叶各段血管各段血管内均可见内均可见充盈缺损，充盈缺损，左左下下前、前、外、后基外、后基底段可见底段可见血栓血栓CTACTA：

栓塞部位远端血管变细、减少病例病例病例病例11予尿激酶30万U+0.9%盐水20ml静推10分钟推完5葡萄糖500ml+尿激酶190万U静脉泵入，40ml/h病例病例病例病例11溶栓过程中患者呼吸困难症状迅速好转血压回升，停用多巴胺，溶栓第11小时患者血压140/85mmHg血气：

PaO2129mmHg（吸氧3L/min）PaCO235mmHg溶栓第11小时ECG异常明显改善I导II导导III导导溶栓第11小时ECG异常明显改善V1V3V2V4病例病例病例病例11溶栓12小时后，查APTT62.5秒予肝素4000U静推5葡萄糖500ml+肝素31000U20