肺癌诊断治疗进展.ppt

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肺癌诊疗要点进展肺癌诊疗要点进展试解读试解读20112011年肺腺癌新分类的临床意义年肺腺癌新分类的临床意义adCa新分型（ASLC/ATS/ERS,手术切除标本）侵袭前期病变侵袭前期病变PreinvasivelesionsPreinvasivelesions不典型腺瘤样增生不典型腺瘤样增生AAHAAH原位腺瘤（原位腺瘤（3cm3cm）AISAIS非粘液、粘液性、混合性非粘液、粘液性、混合性小侵袭性肺癌（小侵袭性肺癌（3cm3cm贴壁为主，侵袭贴壁为主，侵袭5mm5mm）非粘液、粘液性、混合性非粘液、粘液性、混合性MIAMIA侵袭性腺癌侵袭性腺癌InvasionadCaInvasionadCa贴壁为主贴壁为主（前非粘液性前非粘液性BACBAC侵袭侵袭5mm）5mm）LepidicpredominantLepidicpredominant腺泡为主腺泡为主AcinaipredominantAcinaipredominant乳头为主乳头为主PapillanypredominantPapillanypredominant微乳头为主（预后差）微乳头为主（预后差）MiciopapillarypredominantMiciopapillarypredominant实性为主实性为主含有粘液含有粘液SolidpredominantSolidpredominantWithmucinproductionWithmucinproduction其他侵袭性腺癌其他侵袭性腺癌VailantsofinvasiveadCaVailantsofinvasiveadCa侵袭性粘液腺癌侵袭性粘液腺癌（前粘液性前粘液性BAC）InvasionmucinousadCaInvasionmucinousadCa胶质，胚胎（高及低变）胶质，胚胎（高及低变）肠型肠型Colloid,FetalColloid,FetalEntericEnteric非贴壁图型非贴壁图型对对2011年肺年肺adCa新分类的临床解读新分类的临床解读一一取消了细支气管肺泡癌命名（取消了细支气管肺泡癌命名（BAC）二二将将BAC据大小、侵犯范围、程度、含否粘液分入各亚型据大小、侵犯范围、程度、含否粘液分入各亚型adCa

（一）一）大小大小3cmA1S.MIA

（二）

（二）侵犯范围：

血管、淋巴道、胸膜、基质侵犯范围：

血管、淋巴道、胸膜、基质无侵犯无侵犯原位原位adCa（AIS）侵犯侵犯0.5cm小侵袭性小侵袭性adCa（MIA）侵犯侵犯0.5cm侵袭性侵袭性adCa（IA）（三）（三）含否粘液含否粘液非粘液为主非粘液为主AISMIAIA粘液性粘液性侵袭性粘液性侵袭性粘液性adCa（IMA）（四）贴壁状生长（四）贴壁状生长三三侵袭性腺癌：

除贴壁状生长为主外，有腺泡、侵袭性腺癌：

除贴壁状生长为主外，有腺泡、乳头、微乳头（新添）及实性为主含粘液肿瘤乳头、微乳头（新添）及实性为主含粘液肿瘤四四其他侵袭性腺癌有侵袭粘液性其他侵袭性腺癌有侵袭粘液性adCa（前粘液（前粘液BAC）、胶质、胚胎、肠）、胶质、胚胎、肠五五预后有关预后有关：

含粘液：

含粘液，分级高，微乳头预后差，分级高，微乳头预后差六六AAHAAH、MIAMIA、IAIA均有多发，切除标本中均有多发，切除标本中AAHAAH占占7%7%AISAIS、MIAMIA占占8%-22%8%-22%筛查中筛查中18%18%，考虑为疾病发展的表现，前，考虑为疾病发展的表现，前33者生长者生长缓慢缓慢七七adCa组织亚型组织亚型CT中的表现特点（可相互交中的表现特点（可相互交叉）叉）AAHAAH0.5cm，GGN（非实质结节）淡而隐（非实质结节）淡而隐约之约之GGO表现表现AISAIS常呈纯常呈纯GGNGGN或粘液性或粘液性AISAIS，呈实质或实变，呈实质或实变状，较状，较AAHAAH浓浓MIAMIA部分实质，部分实质，GGOGGO为主，中心实质为主，中心实质0.5cm2年年预后标志预后标志TK1亚洲人阳性率高于白种人亚洲人阳性率高于白种人25%-30%：

10%腺癌、女性、不吸烟阳性率高腺癌、女性、不吸烟阳性率高EGFR突变突变NSCLC可用可用TK1作一线、二、作一线、二、三线治疗三线治疗一代一代EGFRTK1原发耐药原发耐药25%突变突变NSCLC为原始耐药为原始耐药exon20占占NSCLC5%,T790M突变自突变自exon20转译转译（占耐药的占耐药的50%）野生型野生型EGFRKras15%+ALK5%+BRAF3%其他非基因基础机制其他非基因基础机制HGFMET（占耐药的占耐药的20%）活化活化EGFRTK1获得耐药获得耐药用过单药用过单药EGFRTK1：

有突变和：

有突变和/或有效；病变进展或有效；病变进展（用（用RECIST影响评价）影响评价）T790MMET扩增扩增克服获得耐药克服获得耐药二代二代EGFRTK1BIBW2992PF00299804三代三代EGFRTK1联合用药联合用药BIBW2992+rapamycinBIBW2992+C2252011年NSCLC手术联合化疗的研究（RCT）年份研究篇/例期别方案HR备注2005M.A25/8264-NCT（6篇）0.660.48-0.93用ELCWP,Chelmer-s法评分ACT（19篇）0.840.78-0.89-ACT0.880.83-0.94在-期中显著NCT0.650.41-1.04期见+S的生存倾向无统计意义ACT0.850.69-1.04BerhmansLungCancer200549:

13-23备注：

备注：

RCTRCT随机研究，随机研究，MAMA荟萃分析；荟萃分析；NCTNCT新辅助化疗。

新辅助化疗。

ACTACT辅助化疗辅助化疗小结2005年前发表化疗手术联合，25篇8264例，NCT*6，ACT*19，均以加化疗者有生存益处。

NCTHR为0.66，ACT为0.84、期ACT有明显意义，期中仅见NCT化疗有益的倾向性无统计学意义手术联合化疗的研究新辅助化疗（NCT）T3N1,I,II年份例数期别方案降期RR5年HR备注200751961%31%含铂+S+CT*331%49%1.020.81-1.31无益不增加并发症2010624a,b,N1TCBP+S:

S:

S+ACT*338%34.1%36.6%0.96P=0.74无益术后死亡率相等2005354（欧洲S9900）早期41%0.79P=0.11早闭早闭JafriSHandM111SG.Therapy20118/123-31小结早期、T3N1NSCLC术后应作ACT、NCT虽见改善生存期，但仍需等进一步研究局部晚期NSCLC的NCT荟萃分析（RCTS）年份研究例/篇方案HR5年OSP备注2006BurdittM.A988/7NCT+S:

S0.820.69-0.97提高6%自14%-20%0.02有益2010SongM.A3224/13（含Burditt）期1583）NCT+S:

SNCT+S:

S0.840.77-0.920.840.75-0.950.00010.005有益有益HRplotforoverallsurvival0.50.711.52FavoursexperimentalFavourscontrolHazardRatioExp（O-E）/V,Fixed,95%CIYearHazardRatioExp（O-E）/V,Fixed,95%CI1.100.41,2.9319900.560.31,1.0119980.500.30,0.8519990.870.71,1.0720010.830.64,1.0720020.680.46,1.0020031.190.69,2.0520031.060.76,1.4820030.830.67,1.0320040.910.55,1.5020050.830.61,1.1320061.020.80,1.3120070.630.46,0.8720080.840.77,0.92StudyorSubgroupNCSUREventsTotalEventsTotalTotal（95%CI）16371587Totalevents9831031Heterogeneity:

Chi=15.88,df=12（P=0.20）;I=24%Testforoveralleffect:

Z=3.82（P=0.0001）StudyorSubgroupNCSUREventsTotalEventsTotalTotal（95%CI）16371587Totalevents9831031Heterogeneity:

Chi=15.88,df=12（P=0.20）;I=24%Testforoveralleffect:

Z=3.82（P=0.0001）JThoracOncol.2010Apr;5（4）:

510-6Dautzenberg813813Roth19282732Rosell25303030Zhou206314235310Depierre110179123176Li59774760JCOG28312431Liao7310865103Yao154234171222Sorensen28443546S990095180101174MRCLU22122258122261Ch.E.S.T5614143129HRplotforoverallsurvivalinonlystageIIINSCLCHazardRatioExp（O-E）/V,Fixed,95%CIYearHazardRatioExp（O-E）/V,Fixed,95%CI0.50.711.52FavoursexperimentalFavourscontrol0.560.31,1.0119980.500.30,0.8519990.870.71,1.0720011.040.69,1.5720021.190.69,2.0520031.310.79,2.1620030.680.46,1.0020030.830.67,1.0320040.840.75,1.95StudyorSubgroupNCSUREventsTotalEventsTotalTotal（95%CI）823763Totalevents574598Heterogeneity:

Chi=12.27,df=7（P=0.09）;I=43%Testforoveralleffect:

Z=2.78（P=0.005）JThoracOncol.2010Apr;5（4）:

510-6Roth19282732Rosell25303030Zhou206314235310Depierre51724050JCOG28312431Liao32372428Li59774760Yao154234171222小结NCT有益，期较为明显，2篇NCT的M.A见生存有益评论NCT对NSCLC手术病员有益，期更为明显。

继续积累材料，建议作期NSCLC的NCT和ACT比较化疗方案以三代/含铂为主分期力求正确，尤以期药物要求毒性低下为争取NCT+S的重要目标（化疗外，EGFRmu+）力求对机体损伤少NCT研究虽有益但存在以下问题：

1NCT研究较少，2005年前6篇201013篇2因ACT早有成功的阳性结果，期不宜设计NCT和单手术对照3NCT方案用或不用ACT或RT设计不一4二代、三代含铂方案的效果有差别?

NCT研究结果中值得注意的数字缓解率32.6%53%降期29