胰腺癌诊治指南精品ppt.ppt
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郑州大学附属郑州中心医院郑州大学附属郑州中心医院李学民李学民胰腺癌诊治进展解读20142014新版胰腺癌诊治指南20082008：
WHOWHO统计，全球发病统计，全球发病率占率占1313位，死亡率排第位，死亡率排第77位。
位。
20132013：
美国统计，每年新：
美国统计，每年新发病例男性排第发病例男性排第1010位，女性位，女性排第排第99位。
位。
20122012：
中国，发病率排第：
中国，发病率排第77位，死亡率排第位，死亡率排第66位。
位。
全球呈快速上升趋势。
全球呈快速上升趋势。
胰腺癌发病状况胰腺癌发病状况胰腺癌发病状况胰腺癌发病状况一一.概述概述三三.临床表现及检查技术临床表现及检查技术五五.诊疗流程诊疗流程胰胰腺腺癌癌二二.病理类型、分期病理类型、分期四四.治疗治疗提提纲纲一一.概述概述“胰腺癌诊治指南胰腺癌诊治指南”-规范胰腺癌诊断和治疗方式，规范胰腺癌诊断和治疗方式，提高胰腺癌病人的疗效，便于交流和总结。
提高胰腺癌病人的疗效，便于交流和总结。
本指南仅适用于本指南仅适用于胰腺导管上皮胰腺导管上皮来源的恶性肿瘤来源的恶性肿瘤（胰腺癌胰腺癌）一一.概述概述NCCNNCCN指南推荐等级指南推荐等级Category1：
有高级别证据支持，所有专家达成共识推荐；：
有高级别证据支持，所有专家达成共识推荐；Category2A：
有较低级别证据支持，所有专家达成共识推荐；：
有较低级别证据支持，所有专家达成共识推荐；Category2B：
有较低级别证据支持，部分专家达成共识推荐；：
有较低级别证据支持，部分专家达成共识推荐；Category3：
任何级别证据支持，存在较大争议。
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任何级别证据支持，存在较大争议。
除有特别标识外，本指南均为除有特别标识外，本指南均为Category2A级别推荐。
级别推荐。
一一.概述概述流行病学流行病学流行病学流行病学多发生在胰头部多发生在胰头部好发于好发于40岁以上岁以上男性比女性多见男性比女性多见发病率明显增高发病率明显增高一一.概述概述发病隐匿、进展迅速；发病隐匿、进展迅速；生物学特性：
早期转移生物学特性：
早期转移（约（约60%60%确诊时已发生远处转移）确诊时已发生远处转移）早期诊断困难，早期发现率早期诊断困难，早期发现率3%3%，手术切除率仅为手术切除率仅为15%15%（中位生存期（中位生存期1515个月，术后个月，术后55年生存率年生存率5%5%）治疗效果及预后极差，平均中位生存时间仅治疗效果及预后极差，平均中位生存时间仅66个月，个月，55年生存率为年生存率为1%1%3%3%。
一一.概述概述胰腺癌胰腺癌肥胖肥胖吸烟吸烟酗酒酗酒其它其它糖尿病糖尿病慢性胰慢性胰腺炎腺炎危险因素危险因素胰腺癌具有遗传易感性，约胰腺癌具有遗传易感性，约10%10%病人具有遗传背景；病人具有遗传背景；患有遗传性胰腺炎、家族性恶性黑色素瘤及其他遗传性肿患有遗传性胰腺炎、家族性恶性黑色素瘤及其他遗传性肿瘤疾患的病人，胰腺癌的风险显著增加。
瘤疾患的病人，胰腺癌的风险显著增加。
危险因素危险因素一一.概述概述三三.临床表现及检查技术临床表现及检查技术五五.诊疗流程诊疗流程胰胰腺腺癌癌二二.病理类型、分期病理类型、分期四四.治疗治疗提提纲纲1.起源于胰腺导管上皮的恶性肿瘤起源于胰腺导管上皮的恶性肿瘤导管腺癌导管腺癌腺磷癌腺磷癌胶样癌（粘液性非囊性癌）胶样癌（粘液性非囊性癌）肝样腺癌肝样腺癌髓样癌髓样癌印戒细胞癌印戒细胞癌未分化癌未分化癌未分化癌伴破骨巨细胞样反应未分化癌伴破骨巨细胞样反应组织学类型组织学类型2.2.起源于非胰腺导管上皮的恶性肿瘤起源于非胰腺导管上皮的恶性肿瘤腺泡细胞癌腺泡细胞癌腺泡细胞囊腺癌腺泡细胞囊腺癌导管内乳头状粘液性肿瘤伴浸润性癌导管内乳头状粘液性肿瘤伴浸润性癌混合性腺泡混合性腺泡-导管癌导管癌混合性腺泡混合性腺泡-神经内分泌癌神经内分泌癌粘液性囊性肿瘤伴浸润性癌粘液性囊性肿瘤伴浸润性癌浆液性囊腺癌浆液性囊腺癌实性实性-假乳头状肿瘤假乳头状肿瘤其他类型其他类型组织学类型组织学类型病理分期病理分期TNMTNM及病理分期系统及病理分期系统（AJCC（AJCC第七版第七版）一一.概述概述三三.临床表现及检查技术临床表现及检查技术五五.诊疗流程诊疗流程胰胰腺腺癌癌二二.病理类型、分期病理类型、分期四四.治疗治疗提提纲纲疼痛疼痛1上腹部或腰背部疼痛上腹部或腰背部疼痛（常见的首发症状）（常见的首发症状）可呈束带状分布可呈束带状分布少数病人可无疼痛少数病人可无疼痛临床表现临床表现黄疸黄疸2梗阻性黄疸梗阻性黄疸（胰头癌最主要临床表现）（胰头癌最主要临床表现）黄疸呈进行性加重黄疸呈进行性加重（伴皮肤瘙痒）（伴皮肤瘙痒）临床表现临床表现体重下降体重下降3纳差、乏力纳差、乏力体重减轻体重减轻晚期可出现恶病质晚期可出现恶病质临床表现临床表现消化道症状消化道症状4食欲不振食欲不振腹胀、消化不良腹胀、消化不良腹泻或便秘等腹泻或便秘等临床表现临床表现2.胆囊肿大1.肝脏增大4.腹水征阳性3.上腹部肿块5.其他临床表现：
体征临床表现：
体征影像学检查影像学检查实验室检查实验室检查组织病理学与组织病理学与细胞学检查细胞学检查血清生化学检查血清生化学检查免疫学检查免疫学检查（肿瘤相关抗原肿瘤相关抗原CEACEA、CA199CA199等等）腹部超声腹部超声CTCTMRIMRI内镜超声内镜超声PET-CTPET-CTERCPERCP等等“金标准金标准”检查技术检查技术血清血清生化学检查生化学检查早期无特异性血生化指标改变早期无特异性血生化指标改变血清胆红素和结合胆红素升高血清胆红素和结合胆红素升高碱性磷酸酶、转氨酶升高碱性磷酸酶、转氨酶升高尿胆红素阳性等尿胆红素阳性等检查技术检查技术免疫学检查免疫学检查CA19-9CA19-9目前最常用于胰腺癌的辅助诊断和术后随访；目前最常用于胰腺癌的辅助诊断和术后随访；是判断术后肿瘤复发、评估放化疗效果的重要手段；是判断术后肿瘤复发、评估放化疗效果的重要手段；诊断胰腺癌的诊断胰腺癌的敏感性敏感性为为79%79%81%81%；特异性特异性为为82%82%90%90%其他肿瘤标记物：
其他肿瘤标记物：
CEACEA、CA50CA50、CA24-2CA24-2等等联合检测可提高诊断的敏感性及特异性。
联合检测可提高诊断的敏感性及特异性。
检查技术检查技术腹部腹部超声超声初筛检查：
梗阻部位，病变性质等作出初步评估；可显示肝内、外胆管扩张，胆囊胀大，胰头部占位病变等。
敏感性及特异性不高，诊断价值有限。
CT疑有胰腺肿瘤病人的疑有胰腺肿瘤病人的首选首选影像学检查。
平扫增强影像学检查。
平扫增强（胰腺动态薄层增强扫描及三维重建胰腺动态薄层增强扫描及三维重建）能准确描述肿瘤大小、部位）能准确描述肿瘤大小、部位及有无淋巴结转移特别是与周围血管的结构关系等。
及有无淋巴结转移特别是与周围血管的结构关系等。
MRI与与CTCT同等重要，参数要求同同等重要，参数要求同CTCT。
在排除及检测肝转移病灶方面，敏感性及特异性优于在排除及检测肝转移病灶方面，敏感性及特异性优于CTCT。
检查技术检查技术内镜内镜超声超声优于普通超声，可发现优于普通超声，可发现1cm1cm肿瘤，对评估大血管肿瘤，对评估大血管受侵犯程度敏感性高；是目前对胰头癌受侵犯程度敏感性高；是目前对胰头癌TNTN分期最敏感检查手段；分期最敏感检查手段；可作为评估肿瘤可切除性的可靠依据；可作为评估肿瘤可切除性的可靠依据；准确性受操作者技术及经验水平影响较大。
准确性受操作者技术及经验水平影响较大。
PET-CT不可替代胰腺不可替代胰腺CTCT或或MRIMRI；作为补充，作为补充，对排除及检测远处转移对排除及检测远处转移方面具有优势；方面具有优势；对原发病灶较大、疑有区域淋巴结转移、及对原发病灶较大、疑有区域淋巴结转移、及CA19-9CA19-9显著增高者，推显著增高者，推荐应用。
荐应用。
MRCPERCPPTCDMRCPMRCP重点了解胆道系统全貌；重点了解胆道系统全貌；ERCP/PTCDERCP/PTCD多用于多用于术前减黄。
术前减黄。
检查技术检查技术确诊胰腺癌的唯一依据和确诊胰腺癌的唯一依据和“金标准金标准”影像诊断明确无需病理：
影像诊断明确无需病理：
对于影像学诊断明确、具有手术指对于影像学诊断明确、具有手术指征者，行切除术前无需病理学诊断；亦不应因等待病理学诊征者，行切除术前无需病理学诊断；亦不应因等待病理学诊断而延误手术。
断而延误手术。
放化疗者必须有病理：
放化疗者必须有病理：
对于拟行新辅助化疗或病灶不可切除对于拟行新辅助化疗或病灶不可切除拟行放化疗者，治疗前需明确病理学诊断。
拟行放化疗者，治疗前需明确病理学诊断。
检查技术检查技术:
病理病理组织病理学与组织病理学与组织病理学与组织病理学与细胞学标本取材细胞学标本取材细胞学标本取材细胞学标本取材手术手术脱落脱落细胞学检查细胞学检查穿刺活检术穿刺活检术直视下活检直视下活检获取诊断可靠方法获取诊断可靠方法胰管细胞刷检胰管细胞刷检胰液收集检查胰液收集检查腹腔积液化验等腹腔积液化验等超声或超声或CT引导下引导下经皮细针穿刺细胞学检查经皮细针穿刺细胞学检查阳性率可达阳性率可达80%腹腔镜探查腹腔镜探查不建议常规应用不建议常规应用检查技术：
病理检查技术：
病理一一.概述概述三三.临床表现及检查技术临床表现及检查技术五五.诊疗流程诊疗流程胰胰腺腺癌癌二二.病理类型、分期病理类型、分期四四.治疗治疗提提纲纲多学科综合诊疗模式（多学科综合诊疗模式（MDT）外科治疗外科治疗姑息治疗姑息治疗术后辅助治疗术后辅助治疗不可切除的局部进展期或转移性不可切除的局部进展期或转移性胰腺癌的治疗胰腺癌的治疗治治疗疗MDT会诊会诊讨论讨论评估评估反馈反馈单科单科实施实施个体化方案个体化方案内科内科外科外科影像科影像科病理科病理科肿瘤科肿瘤科介入科介入科放疗科放疗科护理等护理等多学科综合治疗模式多学科综合治疗模式多学科综合治疗模式多学科综合治疗模式MDTMDTMDTMDT治治疗疗在在MDTMDT模式下，完成诊断及鉴别诊断，模式下，完成诊断及鉴别诊断，评估病灶的可切除性。
评估病灶的可切除性。
肝脏肿大肝脏肿大胰腺癌可切除性的评估标准胰腺癌可切除性的评估标准1可切除（可切除（resectableresectable）可能切除（可能切除（borderlineresectableborderlineresectable）不可切除（不可切除（unresectable）unresectable）治治疗疗1可切除（可切除（resectableresectable）2可能切除（可能切除（borderlineresectableborderlineresectable）无远处转移。
无远处转移。
影像学检查显示肠系膜上静脉或门静脉形态结构正常。
影像学检查显示肠系膜上静脉或门静脉形态结构正常。
腹腔动脉干、肝动脉、肠系膜上动脉周围脂肪境界清晰。
腹腔动脉干、肝动脉、肠系膜上动脉周围脂肪境界清晰。
无远处转移。
无远处转移。
肠系膜上静脉或门静脉肠系膜上静脉或门静脉局限受累局限受累，狭窄、扭曲或闭塞，但其远近端正常，狭窄、扭曲或闭塞，但其远近端正常，可切除重建。
可切除重建。
肿瘤包裹胃十二指肠动脉或肝动脉局限性包裹，但未浸润至腹腔动脉干。
肿瘤包裹胃十二指肠动脉或肝动脉局限性包裹，但未浸润至腹腔动脉干。
肿瘤肿瘤紧贴肠系膜上动脉，但未超过紧贴肠系膜上动脉，但未超过半周半周180180。
治治疗疗3不可切除（不可切除（resectableresectable）胰头癌：
胰头癌：
远处转移。
远处转移。
肠系膜上动脉包裹肠系膜上动脉包裹180180，肿瘤紧贴腹腔动脉干。
，肿瘤紧贴腹腔动脉干。
肠系膜上静脉或门静脉受累，不可切除重建。
肠系膜上静脉或门静脉受累，不可切除重建。
主动脉或下腔静脉浸润或包裹。
主动脉或下腔静脉浸润或包裹。
胰胰体尾体尾癌：
癌：
远处转移。
远处转移。
肠系膜上动脉或腹腔动脉干包裹肠系膜上动脉或腹腔动脉干包裹1
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