胆道梗阻病例分析.ppt
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病例分析病人情况姓名：
AmeliaClark女，75岁，丧偶。
周一清晨，其子将患者带来急诊求助。
患者有中度剧烈腹痛。
诊断经过问诊经过：
（注：
A是医生，B是病人）A：
今天您有什么不舒服？
哪里不舒服？
B：
我一晚上肚子都隐隐约约地疼，早上还疼醒了，恶心，吐了。
A：
您第一次发现这个问题是在什么时候？
它是从什么时候开始的？
B：
昨晚睡觉时，我还感觉挺好的，但晚上就疼醒了，还特恶心，这里特别疼（用手按上腹部）。
A:
您有没有注意过什么情况下症状会减轻或加重？
B：
哎唷，这个不好说，觉得时好时坏，但肚子总有些疼，吐完后好像能好一点，但1小时后，我就又恶心要吐了。
A:
这些症状多久出现一次？
B:
过去我没有这样过。
4年前我得过阑尾炎，好像有点类似，不过肚子疼好像更重些。
A：
您能描述一下这些症状吗？
B：
就是痛，有时整个腹部都有锐痛。
痛来一阵阵加重，就像波浪一样，一会又缓和一点，但我总是感觉痛。
A：
这些症状有多严重？
很轻微还是比较严重？
B：
不好的时候，疼痛是那样的可怕。
之后缓和点，还可以忍受。
A：
当您出现这些症状时是否还伴有其他异常？
B：
从凌晨约两点醒来，我一直恶心，而且吐了两次。
我也有寒战。
我来医院之前，我的儿子说我发热，之后我开始出很多汗。
A:
这些症状是反复发作还是只出现了一次？
有多频繁？
B:
我从来没有过这样的事情。
A:
您以前有过类似情况吗？
B:
我从来没有过这样的事情。
A:
这些症状会随着时间、气候或季节等的不同而改变吗？
B:
我从来没有过这样的事情。
A:
您以前有没有因为这些症状看过其他的医生？
B:
没有。
A:
您的家人或朋友出现过类似的情况吗？
B:
没有。
A:
这些症状对您的日常生活有什么负面的影响吗？
B:
今天早上，我醒来的时候感觉我病得很厉害。
不那么疼时，恶心就变重，不得不呕吐。
疼痛、恶心和呕吐，我不知道哪个更糟糕。
我给儿子打了电话，因为我害怕发生不好的事情。
A:
您是否注意到日常生活中还有什么其他的变化？
B:
没有。
A:
您最近生过病吗？
什么时候？
是什么病？
B:
我身体挺好的。
上周体检时我还觉得自己挺好的呢。
A:
您最近受过伤吗？
什么时候？
受过什么伤？
B:
没有A:
最近有没有发生什么重大的生活事件导致精神压力增加？
B:
没有。
A:
您认为可能是什么问题？
B:
我觉得我的肚子真的有问题了。
我得阑尾炎的那次，当时觉得很重了，可这次感觉好像更重。
而且特别突然。
”A:
在上述症状发生前你在做什么？
吃东西？
活动？
还是别的？
B:
什么也没干。
突然就感到肚子疼，然后就恶心了，一阵阵的，之前一点征兆都没有。
”鼓励患者讲话。
B:
不会要住院吧？
病是不是特别重啊？
要不要紧啊？
没大事吧？
”观察患者的行为（哭、笑、生气）患者举止得体，配合检查。
体格检查：
生命体征：
如右图（数据显示都正常）血压160/85mmHg心率76次/分体温36.4C呼吸16次/分脉搏76次/分心律轻微的窦性心率不齐身高150厘米体重43公斤视诊视诊部位：
右下腹视诊所见：
腹部左右对称的；皮肤光滑，有少许白纹。
无皮疹。
无疝或异常膨隆的征象。
下腹部可见一条水平走向愈合良好的手术瘢痕听诊听诊部位：
右下腹腹部听诊可闻及一些正常肠鸣音，但总体而言，肠鸣音减弱叩诊叩诊部位：
左下腹叩诊呈鼓音，叩诊可致轻度疼痛触诊n触诊（左上腹）深部触诊，患者有肌卫（肌肉对局部触、压痛刺激的对抗性收缩）。
主诉中度压痛。
吸气时未触及脾脏。
n触诊（左下腹）深部触诊有轻度压痛。
未触及包块。
无反跳痛n触诊（右上腹）触诊有中度压痛。
触及该部位时，患者明显畏缩。
未触及包块或肝脏边缘。
有肌卫表现，但无反跳痛。
n触诊（右下腹）深部触诊有轻度压痛。
未触及包块。
无反跳痛深部触诊有轻度压痛。
未触及包块。
无反跳痛。
实验室检查n腹部平片（KUB，X线）咨询:
立位胸片以及立位与仰卧位腹平片未显示游离气体。
有非特异性肠腔气体分布特征。
未见异常钙化或软组织阴影。
所见骨结构完好无损。
印象诊断：
正常。
n食管、胃、十二指肠镜检查（EGD）无出血、疝气、食管炎、肿瘤组织、胃溃疡或或其他病变；食管、胃和十二指肠起始段外观均正常n腹部CT扫描腹部CT扫描显示胆总管扩张以及壶腹部有包块影。
胰管似乎也有扩张。
肝脏、胰腺、脾脏及肾脏均无包块病变。
胆囊无结石。
主动脉周围淋巴结无增大。
n胆囊，HIDA注射放射性核素后，分别在1小时和4小时的时点显像。
肝脏显示核素的摄取正常。
但在胆囊、胆总管及十二指肠，未见有核素存在，这表明胆总管可能有完全梗阻。
n胆道超声肝实质正常，无脓肿或转移等占位性病变。
胆囊可见，无胆石症征象。
胆总管及肝总管中度扩张，提示有梗阻，但在胆管或胰头部位未发现病变。
胰腺体部与尾部显示不清。
n谷丙转氨酶（SGPT），ALT144U/L（偏高）注：
正常值成人:
045U/L儿童01个月:
054U/L儿童1个月成人:
045U/Ln谷草转氨酶（SGOT），AST156U/L（偏高）注：
正常值成人:
041U/L儿童01个月:
074U/L1个月成人:
041U/Ln碱性磷酸酶（ALP）99U（正常）注：
正常值50150UnY-谷氨酰转肽酶（GGT）264U/L（偏高）注：
正常值成年男性:
950U/L成年女性:
840U/Ln血胆红素（TBIL、DBIL）总胆红素：
52.33mcmol/L（偏大）注：
正常值成人:
总胆红素:
017.1mcmol/Ln尿胆色素原阴性nC反应蛋白（CRP）8mg/dL（偏高）注：
正常值1mg/dLn尿常规（UA）注：
左表为病人的检测值，右表为人体正常值比重1.015pH值7.0蛋白微量胆红素少量葡萄糖100mg/dl酮微量潜血阴性红细胞0白细胞15细菌微量管型0晶体型0胶体型1+比重1.0031.030pH4.57.5蛋白阴性胆红素阴性葡萄糖阴性酮阴性潜血阴性红细胞01/HPF白细胞1/HPF细菌阴性管型03透明管型/LPF结晶由医师描述n诊断结论：
综合前面步骤的诊断与实验室检查，最终得出结论：
胆道梗阻谢谢！
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