肠梗阻临床路径Word格式.docx
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（七）选择用药。
1.抗菌药物：
按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。
预防应用建议使用第一、二代头孢菌素或头孢曲松±
甲硝唑:
一代推荐头孢唑啉静脉输注,二代推荐头孢呋辛钠静脉输注。
对β-内酰胺类抗菌药物过敏，可用克林霉素+氨基糖苷类，或氨基糖苷类+甲硝唑。
感染较重者（脓性渗出、发热、血象明显升高、休克或休克前期表现、明显的腹膜炎者），需留取标本作培养药敏）；
明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
预防性用药原则不超过24小时，特殊情况可延长至48小时。
2.对于急诊肠梗阻合并感染的患者，宜尽早开始抗菌药物的经验治疗。
经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。
经验性用药首选第二、三代头孢菌素或含β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂±
甲硝唑。
如果首选药物无效，可改用碳青霉烯类药物。
3.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本培养，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据。
有手术指征者应进行外科处理，并于手术过程中采集腹腔渗液做细菌培养及药敏试验。
4.根据患者病情，可考虑选择：
（1）静脉用制酸剂：
H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。
（2）注射用电解质：
氯化钾、氯化钠、葡萄糖酸钙、碳酸氢钠等。
（3）循环、呼吸系统用药：
维持血流动力学和气体交换稳定。
（4）通便、灌肠药物。
（5）营养支持：
若患者营养不良且预计5-10d无法经口摄食达到营养需要的可使用肠外营养治疗。
（6）术后抗菌药物使用：
按照《抗菌药物临床应用指导原则》执行，一般宜用至体温正常、症状消退后48小时。
（八）手术日为入院第1-5天。
1.麻醉方式：
气管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。
2.手术耗材：
吻合器（可选用）。
3.术中用药：
麻醉常规用药。
4.输血：
根据术前血红蛋白状况及术中出血情况决定。
5.如有切除组织术后半小时内中性福尔马林固定送病理。
（九）术后住院恢复8-13天。
1.必须复查的检查项目：
血常规、肝功能、肾功能、电解质。
2.复查安排：
出院1个月后门诊复诊；
3.术后饮食指导。
（十）出院标准。
1.患者一般情况良好，恢复正常饮食，恢复肛门或人工肛门排气排便。
2.切口愈合良好：
引流管拔除（或虽未拔除，但不影响正常生活且可能带管时间较长者），伤口无感染，无皮下积液（或门诊可以处理的切口感染或少量积液）。
3.体温正常，腹部无阳性体征，相关实验室检查结果和腹平片基本正常，没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
（十一）变异及原因分析。
1.术前合并其他影响手术的基础疾病，需要进行相关的诊断和治疗。
2.术前根据患者病情初步确定手术方式，根据患者术中情况更改手术方式可能。
3.机械性肠梗阻患者术中活检提示肿瘤、结核、Crohn’s病、胰腺炎等，转入相应临床路径管理。
4.手术后继发切口感染、腹腔内感染、肠瘘、肠梗阻、吻合口出血等并发症，导致围手术期住院时间延长与费用增加。
5.住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，导致住院时间延长与费用增加。
（十二）参考费用标准：
手术治疗15000元。
二、肠梗阻临床路径表单
适用对象：
第一诊断为肠梗阻行肠粘连松解术、小肠部分切除吻合术、肠短路吻合术、肠外置术、结肠造口术
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年月日出院日期：
年月日标准住院日：
9-18天
日期
住院第1天
住院第2天
主要
诊疗
工作
□询问病史和体格检查
□完成住院病历和首次病程记录
□开检查检验单
□上级医生查房
□初步确定诊治方案和特殊检查项目
□若入院时需急诊行手术或内镜治疗，则术前准备项目放在入院当天完成，术中、术后的诊疗工作和医嘱则顺沿参照本路径的相应诊疗和护理方案
□上级医师查房
□完成术前准备与术前评估
□完成必要的相关科室会诊
□根据各项检验及检查结果，进行术前讨论，确定治疗方案
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□普通外科护理常规
□一级或二级护理
□饮食：
禁食、禁饮
□测生命体征
□留置胃管、胃肠减压、记量（必要时）
□记尿量（必要时）
□记24小时液体出入量（必要时）
□通便灌肠（必要时）
□药物治疗：
制酸剂（必要时）
□维持水电解质平衡
□应用抗菌药物（头孢唑啉、头孢呋辛、克林霉素、甲硝唑）
临时医嘱：
□血常规、尿常规
□肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、血尿淀粉酶、感染性疾病筛查
□腹部立卧位片、心电图、胸部正位片
□肺功能测定、超声心动图、CT、动脉血气分析（必要时）
□患者既往基础用药
□若有梗阻或轻中度营养不良者，则予静脉肠外营养治疗
□其它相关治疗
□应用抗菌药物
□相关专科医生会诊
□术前营养支持（必要时）
□复查有异常的检查及化验
护理
□按级别实施护理
□入院宣教
□入院护理评估
□饮食指导：
禁食、禁饮
□用药护理及观察
□告知相关检验项目及注意事项，指导并协助患者到相关科室进行检查
□疼痛护理
□根据患者情况指导活动
□心理护理
□观察患者病情变化，有病情变化及时记录
□引流管护理及指导
□通便及灌肠护理（必要时）
□记录出入量（必要时）
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1．
2．
护士
签名
医师
住院第1-4天
（术前1天）
住院第1-5天（手术日）
术前与术中
术后
主
要
诊
疗
工
作
□手术医嘱
□完成上级医师查房记录、术前小结等，术前造口评估
□完成术前总结
□向患者及家属交待病情、手术安排及围手术期注意事项
□签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书、授权委托书
□必要时预约ICU
□送患者入手术室
□麻醉准备，监测生命体征
□施行手术
□保持各引流管通畅
□解剖标本，送病理检查
□完成手术记录、麻醉记录和术后当天的病程记录
□开术后医嘱
□向患者及家属交代病情及术后注意事项
□有切除标本时送病理检查
□外科二级护理常规
□禁食水
□术前医嘱：
□1）常规准备明日在会诊麻醉下行剖腹探查术，具体术式根据书中探查情况决定
□2）备皮及造口定位
□3）必要时行肠道准备
□4）麻醉前用药
□5）术前留置胃管和尿管
□术中特殊用药带药
□备血
□药物过敏试验
□肠梗阻常规护理
□一级护理
□禁食
□术前0.5小时使用抗菌药物
□液体治疗
□对症治疗（视情况）
□普通外科术后常规护理
□禁食、禁饮
□记24小时出入量（必要时）
□留置胃管、胃肠减压、记量
□腹腔引流记量
□尿管接袋记量
□抗菌药物
□制酸剂、生长抑素（必要时）
□术后急查血生化、肝肾功能、血常规、血淀粉酶
□心电监护、吸氧
□其他特殊医嘱
□禁饮、禁食
□完成术前准备及手术相关知识指导
□观察患者病情变化，有病情变化随时记录
□造口定位
□完成术前常规准备、执行术前用药医嘱用药护理及观察
□完成患者入手术室交接
□按麻醉方式实施护理
□完成患者手术交接
□清醒后协助取半坐或斜坡卧位及活动
□引流管护理及指导
□造口护理（必要时）
病情变异记录
1.
2.
住院第2-6天
（术后第1-2日）
住院第8-10天
（术后第3-7日）
住院第11-16天
（术后第6-13日）
□注意胃管、腹腔引流量及性状
□注意观察体温、血压等生命体征
□观察肠功能恢复情况
□观察切口情况
□完成常规病程记录
□评估镇痛效果（视情况）
□复查实验室检查
□必要时进行相关特殊检查
□住院医师完成病历书写
□注意病情变化、引流量
□注意观察体温、血压等
□根据引流情况明确是否拔除引流管
□复查化验检查
□上级医师查房，确定有无手术并发症和手术切口感染
□住院医师完成病程记录
□根据肠功能恢复情况，逐步恢复到流质饮食、减少补液
□完成日常病程记录
□一级或二护理
□必要时记24小时液体出入量
□留置胃管、胃肠减压、胃管记量（视情况早期拔除）
□尿管接袋记量（视情况）
□抗生素使用，无感染证据时停用抗菌药物
□早期拔除胃管、尿管、引流管（视情况）
□营养支持或液体支持
□血常规、血液生化、肝功能
□二级或三级护理
□禁食、禁饮或流质、半流质饮食
□必要时停引流记量
□必要时停尿管接袋记量
□必要时停胃肠减压、胃管记量
□手术伤口更换敷料
□复查血常规、肝肾功能、电解质
□流质饮食、半流食（视情况）
□补液
□伤口换药
□复查血常规、电解质、肝肾功能
□用药指导及观察
□根据患者情况，指导下床活动，促进肠蠕动恢复，预防DVT发生
□呼吸道护理，预防肺部并发症发生
□饮食指导
□指导活动，根据病人情况逐渐增加活动量
□造口护理（必要时））
□无□有，原因：
时间
住院第17-18天
（出院日）
□上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院
□通知患者及其家属办理出院
□向患者及其家属交待出院后注意事项，预约复诊日期及拆线日期
□完成出院记录、病案首页、出院证明书
□将“出院小结”的副本交给患者或其家属
□根据患者全身状况决定检查项目
□拆线、换药
□出院带药
主要护理
□出院指导
□健康知识宣教
□办理出院手续
护士签名
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