医疗保障局工作总结文档格式.docx

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我区现有定点医药机构共家，其中定点医疗机构（医院、社区卫生服务中心）共某某家，定点医疗机构（诊所、门诊部）共家，定点零售药店家。

目前已完成现场检查数量家，现场检查率%。

到年某月某某日今年查处违约医药机构家（医院类某某家，门诊诊所类某某家，零售药店类家），其中约谈家次，限期整改家次，追回违约医疗费用家次，中止协议某某家，解除协议某家，查处追回违约医疗费用某某。

某某万元，要求违规医药机构支付违约金。

某某万元。

行政处罚某家，行政处罚金额某万元。

移送司法某家。

目前我区诊所药店已检查全覆盖，现正处于核查处理阶段。

我区近期统计定点医药机构数量与上年同期比较减少某某家，增幅—某。

某某%；

查处违约医药机构增加家，增幅达。

查处违规金额某某。

某某万元，增长某某。

某某%，要求违约医药机构支付违约金。

某某万元，增长。

某某%。

（二）国家组织药品集中采购和使用试点工作顺利开展

按照某市人民政府办公厅《关于印发落实国家组织药品集中采购和使用试点工作实施方案的通知》（成办发〔〕某某号）等文件要求，作为区级承办牵头机构，高度重视，提高站位，分层级、分阶段稳步推进辖区内某某家公立医疗机构某+某药品集中采购和使用试点工作。

（三）年基本医疗保险付费总额控制工作圆满完成

按照《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔〕某某号）、《人力资源社会保障部办公厅关于印发基本医疗保险付费总额控制经办规程的通知》（人社厅发〔〕号）、《某市医疗保险管理局关于做好年基本医疗保险付费总额控制工作的通知》（成医发〔〕某号）等文件要求，我区采用基础数据+病种分值方式，通过数据求证、意见征求、方案制定、总控协商等环节积极扎实推进完成辖区某某家定点医疗机构某。

某某亿元付费总额控制工作。

（四）长期照护保险工作继续推进

年某一某某月累计签订居家失能人员协议人，协议机构某家，协议机构失能人员某某人，同时做好了长期照护人员和评估专家的实名制登记管理和工作开展情况的回访工作；

将失能失智评估专家某某名，评估员某某名纳入评估专家库，组织照护人员培训某某次，累计参加培训人次，成华区第六人民医院成为某市首家区级长照险培训基地。

（五）服务经济社会能力持续提升

按照使医保工作既能站在保障民生的第一线，又能站在经济发展的最前排的总体要求，不断提高挖掘资源、整合资源、撬动资源的站位，多次到辖区内重点项目进行调研，积极进行指导和协调，顺利实现了新生堂、鹰阁医院等优质项目在我区落地；

搭建微信公众号服务平台，在强化医保政策宣传的同时，积极回应群众关心的热点问题，取得了较好的效果。

三、年工作思路

（一）丰富监管手段，维持打击欺诈骗保高压态势

一是加大打击力度，推进第三方协同监管。

按照某市统一部署和我区专项治理方案，扎实实施七类全覆盖，做到三个结合，创新使用现有政策和制度，扩大专项治理范围，对发现的问题及时形成稽核任务，实施精确管理，提升专项治理质效。

加快推进定点医药机构药品购销存管理，试点推行医保费用第三方专项审计、第三方协同巡查、第三方专家评审，建立起有第三方参与的协同监管机制，推动医保监管多元治理，形成医保为核，多方参与，共同治理的医保监管新模式。

二是健全监管机制，发挥多部门联动效应。

建立医保局牵头，法院、检察院、公安、人社、卫健、审计、市场监管等部门为成员单位的成华区打击欺诈骗取医保基金工作联席会议制度。

定期召开联席会议，开展专项检查、通报工作进展、审议相关事项、推动监管结果应用，形成部门联动、齐抓共管的医保治理格局。

联合卫健、市场监管等部门，探索建立医疗、医保、医药数据共享系统，加快推进医保数据实时上传工作。

开展医保数据实时上传试点，推动数据采集规范化和数据上传标准化。

三是采取多种形式，确保宣传培训取得实效。

要加强对定点医药机构的培训，通过持续开展定点医药机构分类培训，加深定点医药机构自律管理与协议服务管理。

加强医保政策宣传，引导医药机构、参保人员正确使用医保基金，强化医保基金红线意识。

通过现场演示、以案说法、政策宣讲等多种形式，大力开展医保监管警示教育，增进各类监管对象法制意识和规范共识，形成主动防范、协同监督的医保监管氛围。

（二）完善服务体系，助力全区经济社会发展

一是提升服务能力，推动成华医疗产业的发展。

加强对拟建设项目前期准备、协议签订、信息系统建设等方面的指导和协助，积极与拟建项目沟通协调，开启绿色通道加速项目推进，推动优质医疗项目在我区落地。

积极谋划构建以顾连医疗、新生堂医院和即将入住的百汇医疗等形成的高端医养示范园区，利用园区的集聚效应吸引更多的优质医疗项目入驻园区，争取纳入某市国家医疗消费中心总体规划。

二是发挥纽带作用，深化长期照护险试点。

积极推广区六医院养老、医疗和长照险并行的医养护结合的管理模式，实现医中有养，养中有护，护中有医的医养护融合目标，解决符合条件的失能、半失能老人的医养护需求。

以区六医院（全市首家区级长照险评估人员培训基地）为中心，辐射全区，更好、更规范的开展长期照护保险评估人员业务培训、经验交流的工作，进一步提升评估业务水平和经办质量。

积极探索社区嵌入式养老+医保长照险等社区便利化普惠性养老服务模式，将上门服务作为新的长照险服务方式，促进医养服务多方式优质均衡发展。

三是回应群众诉求，满足基本医疗服务需要。

推进行业作风建设，不断提高医疗保障公共服务水平，全面推进国际化营商环境先进城市医疗保障改革行动。

全面梳理医疗保障政务服务事项清单，精简证明材料，规范办事流程，简化办事程序，压缩办事时间，加快制定标准化工作规程，让医疗保障服务更加透明高效、让群众办事更加舒心顺心。

全面落实异地就医相关政策，完善异地就医监管机制，切实解决异地就医、购药刷卡难的问题。

（三）狠抓业务工作，确保各项医改政策贯彻落实

一是推进总额控制下按病组分值付费工作落地。

积极推进总额控制下按病组分值付费工作，完善监管配套措施、考核目标及考核方式等具体工作内容；

加强病种收付费相关管理工作，定期分析按病种收付费的运行情况，加强与全区定点医疗机构之间的沟通协调，完善按病种收付费信息系统。

二是推进医保基金AI视频与静脉认证监控系统落地。

在我区试点开展医保基金AI视频与静脉认证监控系统工作，便于开展医保病人身份验证，用于住院真实性和在床情况的稽核，以加强医保监管工作。

三是深化国家组织药品集中采购和使用试点工作。

督导辖区内定点医疗机构完成国家组织药品集中采购和使用试点工作药品余量的采集工作，按照市政府要求扩大采购和使用试点范围，力争将部分设备采购纳入采购和使用试点范围，进一步深化某+某工作在我区贯彻。

医疗保障局工作总结2

年，某区医保局在区委、区政府的坚强领导下，严格按照市医保局总体部署，围绕和服务国际化营商环境建设年中心工作，努力做好惠民利民、依法治理、改革创新、服务大局四篇文章，不断增强人民群众医疗保障的获得感、幸福感、安全感。

现将年工作开展情况及年工作思路报告如下：

一、年工作开展情况

（一）民生为本，提高医疗保障水平。

一是加强部门协作，抓好医保筹资。

加强与相关区级部门和乡镇（街道）协作，全力推进城乡居民筹资工作，全面落实免收重特大疾病参保费用、降低大病互助补充保险缴费基数和费率等降费减负惠民政策。

二是强化救助托底，抓好医保扶贫。

认真落实扶贫攻坚三年行动计划，积极开展两不愁、三保障回头看，医疗救助待遇一卡通发放于某月顺利实施，城乡困难群众在基本医疗保险报销后政策范围内费用救助比例达某某.某某%。

三是做到精准施策，抓好待遇落实。

积极落实基本医疗、大病保险、互助补充、重特大疾病保险待遇，认真贯彻落实药品、耗材零加价惠民政策，推进医疗服务价格动态调整，切实提高参保群众医保待遇水平。

某-某某月，全区城镇职工基本医疗保险参保人数为人；

城乡居民基本医疗保险参保人数人，参保率达某某%以上；

共有人次享受城职医保待遇.某某万元；

人次享受城居医保待遇.某某万元；

人次享受生育保险待遇.某某万元，人次享受长照险待遇.某某万元；

人次享受医疗救助待遇.某某万元。

（二）服务为先，提升医保服务能力。

一是理清职能边界，夯实部门职责。

主动与涉改部门对接，做好医疗保险费用征缴、工伤保险、医疗救助、医疗服务及药品价格等职能职责划转，以区政府名义出台《关于进一步加强医疗保障工作的实施意见》，夯实部门职责，确保医保惠民工程顺利推进。

二是推进异地联网，方便群众就医。

我区已实现定点医院异地就医联网结算全覆盖，开通门诊异地就医直接结算的定点药店和诊所扩大至家，共有异地参保人员名在我区医疗机构直接结算医疗费用某某.某某万元，人次在我区定点药店刷卡个人账户.某某万元。

三是搭建便民平台，提升服务水平。

整合医保内部资源，实现基本、大病、补充、救助一站式服务、一窗口办理；

深化医保业务网上通办服务模式，目前，已有异地就医备案、个体医疗退休、新生儿参保、个帐返还等某某项业务通过某医保微信平台办理，并与天府市民云某专区对接，已有余人通过微信平台申请办理医保业务。

（三）监管为主，确保基金安全有效。

一是构建监控体系，强化内控管理。

研究制定了《稽核管理工作规程》和《审核管理办法》，构建以区级医保部门为主导，乡镇（社区）医保协管力量联动、相关区级部门互动、定点机构强化履约、第三方专家评审、媒体监督、社会监督员为补充的医保监督体系，打造三岗定责、三权分离、一窗进出审核内控体系，规范医保服务行为。

二是建立监控系统，实施精准稽核。

开发医保智能预警监控分析系统，对定点医药机构进销存、结算、总控等运行数据进行监控分析，建立医保审核、稽核联动机制，按月对比分析异常数据，为医保监管方向提供准确指引。

三是加大检查力度，严格协议管理。

建立打击骗取医疗保险基金联席会议机制，科学实施医保总额预算管理，深入推进医保医师管理，按照日常巡查辐射全域，专项检查重点稽核思路，开展打击欺诈骗保集中宣传月及基层医疗保险基金使用情况、医疗保障基金专项治理、医疗乱象专项整治、门诊血液透析专项检查等专项行动，确保医保监管全天候、全覆盖、常态化，全年共追回违规金额某某.某某万元，扣减保证金某某.某某万元，中止定点医药机构服务协议某家，对人次存在违反服务协议的医保医师给予扣分处理，约谈定点医药机构家/次。

（四）改革为重，引领医保创新发展。

一是扎实推进药品集中采购与使用试点。

按照国家、省、市对某+某国家组织药品集中采购和使用试点工作要求，成立工作推进小组，制定工作方案，按月细化工作任务，全面收集、及时协调解决工作推进中存在的问题。

辖区某某家试点医疗机构已完成中选药品采购某某.某某万盒，占中选药品采购总量的.某某%。

二是深入推进长期照护保险制度试点。

在全市率先建立长期照护保险评估人员管理某+某+某制度体系，依托微信公众号搭建长照险论坛评估人员学习、交流平台，切实夯实队伍建设，规范评估行为，提升评估水平。

二、经验做法及亮点

（一）推进金某大港区医保协同发展。

一是设立大港区医保便民服务窗口，实现医疗费用申报、异地就医备案、城乡居民参保登记业务大港区通存通兑。

二是搭建大港区医保业务数据交换中心，实现业务事项影像受理资料、医保审核数据等高效传输和即时办理，规范服务行为。

三是建立大港区服务事项内控管理制度，制定《大港区医保便民服务一窗办理实施方案》，实施跨区域与本地业务事项同质化管理，专柜管理跨区域业务档案，严格做好业务风险防控。

四是建立三地医保监管联动机制，开展检查内容统一、检查人员联动、检查结果互认的联合监管，组建大港区第三方专家库，建立专家抽调机制，解决第三方评审专家资源分布不均、技术差异和风险防控等问题。

自三地签订医保事业协同发展协议以来，已开展交叉检查某家次，追回违约金额某.某某万元，扣减保证金某.某万元，暂停医保服务协议某家；

开展专家交叉评审某次，审减不合理费用某.某某万元，扣减违约金某某.某某万元。

（二）推进医共体建设医保支付方式改革试点。

作为全市首个医共体建设医保改革试点区县，通过试点先行，确定了一个总额、结余留用、超支分担、共同管理医保总控改革工作思路，被某区委、区政府《某区推进紧密型县域医疗卫生共同体建设实施方案（试行）》（青委发〔〕某某号）文件采纳，将改革医保支付方式作为医疗集体化改革重要运行机制，也为某市医共体建设积累了医保改革经验。

三、存在问题及困难

（一）医保行政执法问题：

医保行政执法尚无具体流程和规范化执法文书，建议市局尽快出台医疗保障行政执法相关流程和文书模板并进行培训。

（二）数据共享问题：

由于数据向上集中，区县自行建立的预警监控分析系统数据来源不够及时、全面、准确，不能自主运用大数据分析实现医保精准监管。

建议在市级层面建立医保大数据云空间，向区县提供大数据查询和使用接口。

（三）区外医疗救助未实行联网结算问题：

目前医疗救助区外住院费用仍采用参保群众全额垫付手工结算方式，程序繁琐、报费时间长，建议实行医疗救助全市联网结算，方便参保群众。

（四）门特期间住院费用联网结算问题：

参保人员反映在门特期间发生的住院费用需全额垫付后到经办机构结算，办理过程不便捷，建议开通门特期间住院费用医院联网结算。

四、年重点工作安排

（一）以服务大局为引领，立足保障促发展。

一是深入推进长期照护保险试点，强化照护机构监管，引导照护机构提能升级，逐步建立康养、医疗一体化机构；

有效释放市场潜在需求，培育和发展照护市场，促进照护产业发展。

二是贯彻落实市委十三届五次全会精神支持东部新城五个未来之城建设二十条医疗保障政策措施，重点推进定点医疗机构申请提速增效，扩大照护机构定点范围，助力营造良好的营商环境。

三是下好紧密型医共体建设医保支付方式改革试点这盘棋，按要求推进按病组分值付费方式改革，激发医疗集团和医疗机构内生动力，实现全区医疗服务能力水平整体提升。

（二）以基金安全为核心，立足发展促规范。

一是推进医保领域法治建设，理清协议、行政、司法医保管理职能边界并建立有效衔接机制，推动医保基金监管信用体系建设，发挥联合惩戒威慑力。

二是丰富医保监管手段，通过委托会计师事务所、商保机构，夯实社会监督员和基层协管员队伍等，建立横到边、纵到底的监管体系，巩固基金监管高压态势。

三是按照医保智能监控示范城市建设要求，完善智能监控预警系统，提升智能监控功能，丰富智能检测维度，探索异地就医监管手段，实现基金监管关口前移、高效、精准。

（三）以创新理念为抓手，立足规范优服务。

一是以大医保思维建立医保+医院协同发展服务理念，提升前端医疗服务质量，提高后端医疗保障水平，实现医疗和医保服务能力双提升。

二是围绕某国际消费中心建设推进医保联盟战略部署，树立医保+商保协同发展服务理念，大力推进长照险商保委托经办，强化大病保险商业化运作，积极探索有效路径实现深度合作。

三是贯彻落实省委、市委一干多支、五区协同战略，推动成德眉资同城化发展和成巴协同发展，深化金某大港区医保融合发展，加快推进全域服务和全方位监管。

（四）以提质增效为目标，立足服务惠民生。

一是加强部门协作，确保年城乡居民基本医疗保险参保率维持在某某%以上，圆满完成扶贫攻坚、待遇保障等民生工作目标。

二是提能升级医保微信掌上经办平台，逐步扩大网上经办项目，做优服务群众最后一米。

三是继续推进异地就医联网结算，进一步扩大个人账户异地直接结算医药机构范围，为外来就业创业人员就医购药提供便利。

医疗保障局工作总结3

一、目标完成情况

二、特色亮点工作

（一）聚势赋能服务医药产业发展

（三）交流合作促进区域协同发展

三、明年工作计划（最新）

（一）继续推进国家和六省二区药品和高值耗材集采。

进一步总结经验，做好药品和高值耗材集中采购，全力做好新增医疗机构的宣传发动、政策解读和使用招采培训，加强跟踪指导确保集采工作有序推进。

（二）全面落实医保支付方式改革。

加强与各定点医疗机构的沟通，建立信息交互沟通机制，及时传达有关医保支付改革的政策调整措施，坚持收集相关工作意见建议，做好问题反馈，完善改革措施。

（三）继续加强医保基金监管。

大力扶持社会监管，鼓励参保个人、单位、社会组织和新闻媒体参与医保反欺诈监督。

积极探索总额控制下按病组分值付费后的基金监管方式，进一步规范医疗服务行为。

（四）持续推进长期照护保险试点。

试行居家照护服务人员规范化培训制度，督促各培训机构保质保量每月计划完成新增人员的培训工作，鼓励三类机构结合实际情况创新，增设特色亮点，打造长照险某名片。

（五）持续完善多层次医疗保障体系。

探索建立覆盖城乡的商业医疗补充保险，制定城乡困难群众购买商业补充医疗保险资助政策，积极稳定发挥医疗救助托底功能，有效缓解城乡困难群众因病致贫、返贫问题，筑牢民生保障底线。

医疗保障局工作总结4

根据市委市政府的部署，我局于年某月某某日正式挂牌运作，整合了市人力资源和社会保障局城镇职工和城乡居民基本医疗保险、生育保险职责，市发展改革局药品和医疗服务价格管理职责，市民政局医疗救助职责。

我局内设办公室、政策法规科、医药服务管理科、基金监督科四个科室，行政编制某某名。

设局长某名，副局长某名；

正科级领导职数某名，副科级领导职数某名（其中某名负责党务工作）。

在省医疗保障局的大力支持指导和市委市政府的正确领导下，我局坚持以人民为中心的发展理念，坚持“千方百计保基本、始终做到可持续、回应社会解民忧、敢于担当推改革”的指导思想，深化医疗保障制度改革，加强医保基金监管，加大“三医联动”改革力度。

作为新组建部门，我局克服人手少、工作量大等困难，迎难而上，知难而进，积极主动化解矛盾，确保工作顺利推进、衔接顺畅，推动了我市医疗保障事业持续健康发展。

一、工作推进情况

（一）巩固和扩大基本医疗保险覆盖范围

年至目前止，参保人数达.某某万人，其中:

城乡居民医疗保险达.某某万人，城镇职工医保达某某.某某万人，参保率达巩固在某某.某%以上。

（二）稳步提高医保待遇水平，减轻看病负担

1、城镇职工医疗保险待遇

（1）住院报销比例：

社区卫生服务中心住院报销比例退休人员某某%，在职职工某某%，一级医院退休人员某某%，在职职工某某%；

二级医院退休人员某某%，在职职工某某%；

三级医院退休人员某某%，在职职工某某%。

（2）城镇职工高额补充医疗保险赔付标准是：

在一个保险年度内，被保险人住院和特殊门诊就医（不分医院级别）发生的.符合某某市基本医疗保险政策规定范围内的医疗费用，个人自付累计超过元（不含起付线）以上的费用，按某某%的比例进行赔付，最高赔付某某万元。

城镇职工医保政策范围内统筹基金最高支付金额达到某某万元。

城镇职工基本医疗保险特殊门诊病种某某种。

2、城乡居民医疗保险待遇标准

一级医院报销提高到某某%，二级医院报销提高到某某%，三级医院报销提高到某某%。

起付线：

一级医院元，二级医院元，三级医院元，市外住院元。

城乡居民医保政策范围内统筹基金最高支付金额达到某某万元（基本医疗保险统筹某某万元、高额补充险某某元、大病保险某某万元）。

城乡居民基本医疗保险特殊门诊病种某某种。

（2）完善城乡居民大病保险政策。

一是我市城乡居民大病保险政策按自付费用高低，分段设置支付比例，大病保险起付标准为元，参保人在一个年度内符合政策范围的住院费用个人自付费用累计达到元至元报销比例为某某%，元以上最高报销某某%。

二是大病保险政策适当向困难群体倾斜。

对困难群体下调大病保险起付标准，并提高报销比例，不设年度最高支付限额。

其中，特困供养人员、孤儿起付标准下调某某%，报销比例达到某某%；

建档立卡的贫困人员等困难群众起付标准下调某某%，报销比例达到某某%。

（三）有序推进医疗救助职能移交工作

印发了《某某市医疗救助“一站式”结算工作实施方案》（阳医保通〔〕某某号），拟定了《某某市医疗救助“一站式”结算工作实施规程》（征求意见稿），开设了医疗救助基金银行专户，成功搭建基本医疗信息系统，年某月某日在市内、省内实行医疗救助“一站式”结算。

年，我市医疗救助资助参加基本医疗保险人数人，支付资金万元；

至目前止，住院救助人次人，门诊救助人次人；

住院救助资金支付万元，门诊救助资金支付万元。

（四）做好年城乡居民医保宣传发动参保工作

年城乡居民医保宣传发动参保工作从年某某月某某日开始至某某月某某日结束，个人缴费元/人.年。

为扩大基本医疗保险覆盖范围，允许持我市居住证人员参加我市城乡居民基本医疗保险。

（五）加大财政投入，稳定筹资机制

一是提高财政补助标准，由年元/人.年提高到年元/人.年。

二是提高大病保险筹资水平，由年某某元/人.年提高到年某某元/人.年。

（六）做好年市本级基金预算工作

年城乡居民基本医疗保险市本级配套资金预算计划.某某万元，医疗救助市本级配套资金预算计划.某某万元。

（七）稳步推行公立医疗机构药品跨区域联合集中采购改革工作。

一是按照省推广药品集团采购工作有关文件要求，我局扎实推进我市药品集团采购各项工作。

今年某月某某日，市政府成立了某某市药品跨区域联合集团采购领导小组，统筹协调推进药品集中采购工作；

结合本市实际，于某月某某日以市政府印发了《某某市人民政府关于印发某某市推进公立医疗机构药品跨区域联合集中采购改革试行方案的通知》（；

某某月某某日组建某某市公立医疗机构药品跨区域联合集中采购药事管理委员会；

为了加快推进我市集中采购工作，全面贯彻落实国家组织药品集中采购试点工作决策部署，增强药品供应保障能力，降低药品采购价格，减轻群众药费负担，某某月某-某日组织市药事管理委员会成员同志外出参观学习市等地的先进药品集中采购经验和做法；

某某月某某日市医保局、市卫健局、市财政局、市市场监管局联合印发《某某市推进公立医疗机构药品跨区域联合集中采购工作实施方案》。

二是全面贯彻落实国家组织药品集中采购和使用试点扩围工作。

为推进落实我市药品跨区域联合集中采购和国家组织药品集中采购和使用试点扩大区域范围工作，某某月某某日下午，我局组织召开落实国家组织药品集中采购和使用试点扩围工作会议；

某某月某某日下午，我局在某某市委党校报告厅举办了全市公立医疗机构药品跨区域联合集中采购业务培训班，同时，联合市卫健局、市财政局、市人力资源和社会保障局、市市场监管局印发《某某市落实国家组织药品集中采购和使用试点扩围工作方案的通知》和《某某市实施国家组织药品集中采购和使用试点扩围工作的通知》。

（八）落实公立医院取消医用耗材加成补偿新机制。

一是今年某月份机构改革成立某某市医疗保障局以来，我局在市发改局、市卫生健康局、市人力资源社会保障局、市财政局联合印发的《某某市公立医院医疗服务价格调整方案》（阳发改收费〔〕某某号）基础上，会同各有关单位、相关公立医疗单位认真贯彻执行医疗服务价格，紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标，使医疗服务价格调整体现医务人员技术劳务价值，进一步理顺医疗服务项目比价