糖尿病并发症的预防与治疗.ppt

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1糖尿病慢性并发症糖尿病慢性并发症预防与治疗预防与治疗糖尿病并发症糖尿病并发症目录目录一、心血管并发症心血管并发症二、糖尿病肾病二、糖尿病肾病三、糖尿病视网膜病变三、糖尿病视网膜病变四、四、糖尿病神经病变糖尿病神经病变五、下肢血管病变五、下肢血管病变六、六、糖尿病足糖尿病足目录目录一、心血管并发症一、心血管并发症二、糖尿病肾病二、糖尿病肾病三、糖尿病视网膜病变三、糖尿病视网膜病变四四.糖尿病神经病变糖尿病神经病变五、下肢血管病变五、下肢血管病变六、六、糖尿病足糖尿病足心血管并发症心血管并发症筛查筛查糖尿病确诊时及以后至少每年评估心血管病变的危险因素心血管病现病史及既往史心血管病现病史及既往史年龄年龄腹型肥胖腹型肥胖常规的心血管危险因素常规的心血管危险因素肾脏损害（尿白蛋白排泄率增高等）肾脏损害（尿白蛋白排泄率增高等）房颤房颤危险因素的控制危险因素的控制高血压高血压血脂异常血脂异常抗血小板治疗抗血小板治疗高血压高血压诊断切点诊断切点收缩压收缩压140mmHg140mmHg和（或）和（或）舒张压舒张压80mmHg80mmHg患者就诊应常规量血压，提高高血压知晓率、治患者就诊应常规量血压，提高高血压知晓率、治疗率和控制率疗率和控制率高血压高血压干预治疗干预治疗起始：

收缩压起始：

收缩压120mmHg120mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压80mmHg80mmHg，经不同日随访证实即可开始干预，经不同日随访证实即可开始干预目的：

最大限度地减少靶器官损害，降低心血目的：

最大限度地减少靶器官损害，降低心血管疾病和死亡的危险管疾病和死亡的危险控制目标：

控制目标：

140/80mmHg140/80mmHg，但不宜过低，但不宜过低高血压高血压生活方式干预生活方式干预健康教育健康教育合理饮食合理饮食规律运动规律运动戒烟限盐戒烟限盐控制体重控制体重限制饮酒限制饮酒心理平衡心理平衡如生活方式干预如生活方式干预33个月后个月后血压不能达标或初诊时血压不能达标或初诊时血压即血压即140/80mmHg140/80mmHg，即应开始药物治疗即应开始药物治疗高血压高血压药物治疗药物治疗综合考虑疗效、心肾保护作用、安全性和依从综合考虑疗效、心肾保护作用、安全性和依从性以及对代谢的影响等性以及对代谢的影响等ACEIACEI或或ARBARB为首选药物为首选药物通常需要多种降压药物联合应用通常需要多种降压药物联合应用推荐以推荐以ACEIACEI或或ARBARB为基础的降压药物，联合为基础的降压药物，联合使用使用CCBCCB、吲哒帕胺类药物、小剂量噻嗪类、吲哒帕胺类药物、小剂量噻嗪类利尿剂或小剂量选择性利尿剂或小剂量选择性受体阻滞剂受体阻滞剂血脂异常血脂异常糖尿病患者每年应至少检查一次血脂（包括糖尿病患者每年应至少检查一次血脂（包括LDL-CLDL-C、总胆固醇、甘油三酯及总胆固醇、甘油三酯及HDL-CHDL-C）22型糖尿病患者常见的血脂异常是甘油三酯升高及型糖尿病患者常见的血脂异常是甘油三酯升高及HDL-CHDL-C降低降低所有血脂异常的患者都应接受强化的生活方式干所有血脂异常的患者都应接受强化的生活方式干预治疗预治疗血脂异常血脂异常下列情况无论基线血脂如何，下列情况无论基线血脂如何，均应在生活方式干预下使用他汀药物：

均应在生活方式干预下使用他汀药物：

LDL-CLDL-C控制目标控制目标有心血管疾病有心血管疾病1.8mmol/l无心血管疾病无心血管疾病4040岁，且有岁，且有11个及以上危险因素个及以上危险因素2.6mmol/l4040岁，且有多个危险因素岁，且有多个危险因素2.6mmol/l心血管疾病危险因素：

心血管疾病危险因素：

早发性心血管疾病家族史、吸烟、高血压、高血脂、蛋白尿早发性心血管疾病家族史、吸烟、高血压、高血脂、蛋白尿甘油三酯甘油三酯11.0mmol/l11.0mmol/l，应先降甘油三酯（贝特类、烟酸等），应先降甘油三酯（贝特类、烟酸等）目标：

目标：

甘油三酯甘油三酯1.7mmol/l,HDL-C（1.7mmol/l,HDL-C（男男）1.0mmol/l1.0mmol/l（女女）1.3mmol/l1.3mmol/l抗血小板治疗用法推荐抗血小板治疗用法推荐具有心血管疾病病史的糖尿病患者应用阿司匹林阿司匹林75150mg/d作为二级预防措施具有高危心血管风险患者：

应服用小剂量（75-150mg/d）阿司匹林具有中危心血管风险患者：

可考虑使用小剂量阿司匹林（75-150mg/d）低危心血管风险的成人糖尿病患者：

不推荐阿司匹林二级预防二级预防一级预防一级预防抗血小板治疗用法推荐抗血小板治疗用法推荐不推荐应用阿司匹林可考虑使用氯吡格雷（75mg/d）作为替代治疗2121岁以下人群岁以下人群使用阿司匹林+氯吡格雷联合治疗1年已有心血管疾病且对已有心血管疾病且对阿司匹林过敏者阿司匹林过敏者其他抗血小板药物可用于阿司匹林过敏、有出血倾向、接受抗凝治疗、近期胃肠道出血以及不能应用阿司匹林的活动性肝病患者发生急性冠状动脉综发生急性冠状动脉综合征的糖尿病患者合征的糖尿病患者替代治疗药物替代治疗药物目目录录一、心血管并发症一、心血管并发症二、糖尿病肾病二、糖尿病肾病三、糖尿病视网膜病变三、糖尿病视网膜病变四、四、糖尿病神经病变糖尿病神经病变五、下肢血管病变五、下肢血管病变六、六、糖尿病足糖尿病足糖尿病肾病糖尿病肾病（DN（DN，DKDDKD）持续白蛋白尿（持续白蛋白尿（200g/min200g/min或或300mg/24h300mg/24h）伴有糖尿病视网膜病变伴有糖尿病视网膜病变排除肾脏或尿路其它疾病。

排除肾脏或尿路其它疾病。

这一定义对这一定义对11型和型和22型糖尿病均适用。

型糖尿病均适用。

（注：

（注：

DNDNDKDDKD，DiabeticKidneyDiseaseDiabeticKidneyDisease）糖尿病肾病的分期（糖尿病肾病的分期（MogensenMogensen）肾脏损害分期肾脏损害分期期期肾小球高滤过，肾脏体积增大肾小球高滤过，肾脏体积增大期期可出现间断微量白蛋白尿，休息时尿白可出现间断微量白蛋白尿，休息时尿白蛋白排泄率蛋白排泄率（UAE）（UAE）正常（正常（20g/min20g/min或或30mg/24h30mg/24h）期期早期糖尿病肾病期早期糖尿病肾病期，持续性微量白蛋白持续性微量白蛋白尿尿，UAE20-200g/minUAE20-200g/min或或30-300mg/24h30-300mg/24h期期临床糖尿病肾病期，显性白蛋白尿临床糖尿病肾病期，显性白蛋白尿Kimmelstiel-Wilsons结节结节正常肾小球正常肾小球糖尿病肾病肾小球糖尿病肾病肾小球治疗目标治疗目标控制血糖控制血糖控制血压（控制血压（130/80mmHg130/80mmHg，ACEIACEI或或ARBARB）控制蛋白尿（控制蛋白尿（首选首选ACEIACEI或或ARBARB）控制体重控制体重控制饮食控制饮食控制并发症控制并发症目目录录一、心血管并发症一、心血管并发症二、糖尿病肾病二、糖尿病肾病三、糖尿病视网膜病变三、糖尿病视网膜病变四、四、糖尿病神经病变糖尿病神经病变五、下肢血管病变五、下肢血管病变六、六、糖尿病足糖尿病足糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变病变严重程度病变严重程度散瞳眼底检查所见散瞳眼底检查所见无明显视网膜病变无明显视网膜病变无异常无异常非增殖期非增殖期视网膜病变视网膜病变（NPDRNPDR）轻度非增殖期轻度非增殖期仅有微动脉瘤仅有微动脉瘤中度非增殖期中度非增殖期微动脉瘤微动脉瘤,存在轻于重度存在轻于重度NPDRNPDR的表现的表现重度非增殖期重度非增殖期出现下列任何一个改变，但无出现下列任何一个改变，但无PDRPDR表现表现1.1.任一象限中有多于任一象限中有多于2020处视网膜内出血处视网膜内出血2.2.在两个以上象限有静脉串珠样改变在两个以上象限有静脉串珠样改变3.3.在一个以上象限有显著的视网膜内微血管异常在一个以上象限有显著的视网膜内微血管异常增殖期增殖期视网膜病变视网膜病变（PDR）（PDR）出现以下一种或多种改变：

新生血管形成、玻璃出现以下一种或多种改变：

新生血管形成、玻璃体积血或视网膜前出血体积血或视网膜前出血正常视网膜眼底表现正常视网膜眼底表现中度非增殖期中度非增殖期重度非增殖期重度非增殖期增殖期增殖期黄斑水肿黄斑水肿病变严重程度病变严重程度眼底检查所见眼底检查所见无明显糖尿病性黄斑水肿无明显糖尿病性黄斑水肿后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出有明显糖尿病性黄斑水肿有明显糖尿病性黄斑水肿后极部有明显视网膜增厚或硬性渗出后极部有明显视网膜增厚或硬性渗出轻度轻度后后极极部部存存在在部部分分视视网网膜膜增增厚厚或或硬硬性性渗渗出出，但远离黄斑中心但远离黄斑中心中度中度视视网网膜膜增增厚厚或或硬硬性性渗渗出出接接近近黄黄斑斑但但未未涉涉及黄斑中心及黄斑中心重度重度视网膜增厚或硬性渗出涉及黄斑中心视网膜增厚或硬性渗出涉及黄斑中心糖尿病眼底病变的筛查，随诊和治疗糖尿病眼底病变的筛查，随诊和治疗糖尿病类型糖尿病类型首次检查时间首次检查时间随诊时间随诊时间11型型发病发病33年后年后每年每年11次次22型型确诊时确诊时每年每年11次次妊娠妊娠糖尿病糖尿病妊娠前或妊娠妊娠前或妊娠初初33个月个月NPDRNPDR中度中度:

每每3-123-12个月个月NPDRNPDR重度：

每重度：

每1-31-3个月个月随访主要观察指标随访主要观察指标全身指标全身指标糖尿病病程糖尿病病程血糖（含血糖（含HbA1cHbA1c）血脂血脂血压血压肥胖肥胖肾病及用药史肾病及用药史眼部指标眼部指标视力视力眼压眼压房角房角眼底眼底目目录录一、心血管并发症一、心血管并发症二、糖尿病肾病二、糖尿病肾病三、糖尿病视网膜病变三、糖尿病视网膜病变四、四、糖尿病神经病变糖尿病神经病变五、下肢血管病变五、下肢血管病变六、六、糖尿病足糖尿病足糖尿病神经病变糖尿病神经病变糖尿病神经糖尿病神经病变病变糖尿病周围糖尿病周围神经病变神经病变远端对称性多发性远端对称性多发性神经病变神经病变（DSPN）（DSPN）局灶性单神经病变局灶性单神经病变非对称性的多发局灶性非对称性的多发局灶性神经病变神经病变多发神经根病变多发神经根病变糖尿病自主糖尿病自主神经病变神经病变可累及心血管、消化、可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统呼吸、泌尿生殖等系统近端运动神经病变近端运动神经病变糖尿病远端对称性多发性神经病变糖尿病远端对称性多发性神经病变（DPSN）（DPSN）糖尿病病史糖尿病病史诊断糖尿病时或之后出现的神经病变诊断糖尿病时或之后出现的神经病变临床症状和体征与糖尿病周围神经病变的表现临床症状和体征与糖尿病周围神经病变的表现相符相符诊诊断断诊诊断断以下以下44项检查中如果任项检查中如果任11项异常项异常踝反射异常踝反射异常（或踝反射正常，膝反射异常（或踝反射正常，膝反射异常）针刺痛觉异常针刺痛觉异常振动觉异常振动觉异常压力觉异常压力觉异常排除其他病因引起的神经病变排除其他病因引起的神经病变糖尿病远端对称性多发性神经病变糖尿病远端对称性多发性神经病变临床实用筛查和诊断流程临床实用筛查和诊断流程糖尿病自主神经病变糖尿病自主神经病变尚无统一诊断标准尚无统一诊断标准检查项目：

心率变异性、Valsalva试验（最长R-R间期与最短之比）、握拳试验（持续握拳3min测血压）、体位性血压变化测定、24h动态血压监测、频谱分析等主要根据相应临床症状和特点及功能检查进行临床诊断糖尿病性心脏糖尿病性心脏自主神经病变自主神经病变其他糖尿病自其他糖尿病自主神经病变主神经病变糖尿病神经病变的预防糖尿病神经病变的预防l一般治疗：

控制血糖、血压，纠正血脂异常一般治疗：

控制血糖、血压，纠正血脂异常l定期进行筛查及病情评价定期