精神药品的规范化临床应用.ppt

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精神药品的管理办法和合理应用吴玉梅吴玉梅副教授副教授药学院药理学教研室根据疾病种类、患者状况和药理学理论选择最佳的药物及其制剂，制定或调整给药方案，以期有效、安全、经济地防治和治愈疾病的措施。

剂量，按合理的时间间隔完成正确的疗程，达到预期的治疗目标。

合理用药第一类，共第一类，共5252种种：

苯丙胺、丁丙诺啡、氯胺酮、哌醋甲酯、司可巴比妥、三唑仑等；第二类，共第二类，共7878种种：

异戊巴比妥、咖啡因、芬氟拉明、苯二氮卓类、唑吡坦、扎来普隆、麦角胺咖啡因等。

“国食药监安国食药监安20054812005481号号”文件文件公布的精神药品品种目录公布的精神药品品种目录卫生部，卫医发200739号，二OO七年一月二十五日受卫生部委托，中华医学会、中国医院协会药事管理专业委员会和中国药学会医院药学专业委员会组织有关专家起草精神药品临床应用指导原则（2007）处方管理办法处方管理办法2007.5.12007.5.1起施行起施行第十一条第十一条执业医师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权，医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。

第二十条第二十条医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方。

第四十七条第四十七条未取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的医师不得开具麻醉药品和第一类精神药品处方。

第二十一条第二十一条门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署知情同意书。

病历中应当留存下列材料复印件：

（一）二级以上医院开具的诊断证明；

（二）患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；（三）为患者代办人员身份证明文件。

处方管理办法处方管理办法2007.5.12007.5.1起施行起施行第二十二条第二十二条除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。

第二十三条第二十三条为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。

处方管理办法处方管理办法2007.5.12007.5.1起施行起施行第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。

哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。

第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。

第二十四条第二十四条为门（急）诊癌症疼痛患者和中.重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。

第二十五条第二十五条为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。

处方管理办法处方管理办法2007.5.12007.5.1起施行起施行第二十六条第二十六条对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。

第二十七条第二十七条医疗机构应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次。

处方管理办法处方管理办法2007.5.12007.5.1起施行起施行处方标准（包括内容、颜色、特别标记）由卫生部统一制定处方标准（包括内容、颜色、特别标记）由卫生部统一制定麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号号，代办人姓名、身份证明编号麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，右上角麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，右上角标注标注“麻、精一麻、精一”第二类精神药品处方印刷用纸为白色，右上角标注第二类精神药品处方印刷用纸为白色，右上角标注“精二精二”处方标准与格式处方标准与格式精神药物的合理应用抑郁症抑郁症精神分裂症精神分裂症躁狂症躁狂症精神性疾病精神性疾病神经功能性、神经功能性、病理生理改变病理生理改变精神性疾病严重危害人们健康精神性疾病严重危害人们健康！

精神性疾病给社会带来沉重负担精神性疾病给社会带来沉重负担！

全全球球4.54.5亿亿人人罹罹患患精精神神和和行行为为障障碍碍；全全球球抑抑郁郁症症的的发发病病率率约约11%11%，有有患患者者3.43.4亿亿，我我国国则则有有26002600万万。

精神性疾病不缺治疗措施精神性疾病不缺治疗措施！

抗精神病药抗精神病药antipsychotics抗抑郁药抗抑郁药antidepressants抗躁狂药抗躁狂药antimanics又称心境稳定剂又称心境稳定剂mood-stabilizers抗焦虑药抗焦虑药anxiolytics常用精神障碍治疗药物的分类常用精神障碍治疗药物的分类靶症状靶症状主要表现主要表现药物药物精神病性症状精神病性症状幻觉妄想等幻觉妄想等抗精神病药抗精神病药情感症状情感症状抑郁或躁狂抑郁或躁狂抗抑郁药抗抑郁药抗躁狂药抗躁狂药焦虑症状焦虑症状神经症性症状神经症性症状抗焦虑药抗焦虑药抗抑郁药抗抑郁药器质性症状器质性症状痴呆或谵妄痴呆或谵妄脑代谢药脑代谢药精神障碍的药物靶症状精神障碍的药物靶症状抗精神病药第一代第一代（传统或典型传统或典型）抗精神病药抗精神病药/神经阻滞剂神经阻滞剂低效价低效价/高剂量高剂量:

氯丙嗪氯丙嗪中效价中效价/中剂量中剂量:

奋乃静奋乃静高效价高效价/低剂量低剂量:

氟哌啶醇氟哌啶醇第二代第二代（非传统或非典型非传统或非典型）抗精神病药抗精神病药5-羟色胺羟色胺-多巴胺拮抗药多巴胺拮抗药（SDAs）:

利培酮利培酮,齐拉西酮齐拉西酮多受体作用药（多受体作用药（MARTAs）:

氯氮平氯氮平,奥氮平奥氮平,奎硫平奎硫平选择性选择性D2/D3受体拮抗药受体拮抗药:

氨磺必利氨磺必利多巴胺受体部分激动剂多巴胺受体部分激动剂:

阿立哌唑阿立哌唑分类：

多种受体阻断作用多种受体阻断作用阻滞多巴胺受体阻滞多巴胺受体（D2）阻滞阻滞5-羟色胺受体羟色胺受体（5-HT2A）阻滞乙酰胆碱受体阻滞乙酰胆碱受体（M1）阻滞组胺受体受体阻滞组胺受体受体（H1）阻滞去甲肾上腺素受体阻滞去甲肾上腺素受体

（1）作用机制：

传统抗精神病药：

传统抗精神病药：

D2受体阻断作用受体阻断作用传统抗精神病药又称传统抗精神病药又称多巴胺受体阻滞剂多巴胺受体阻滞剂主要阻滞主要阻滞D2、M1、H1和和1受体受体多巴胺通路：

黑质纹状体通路黑质纹状体通路锥体外系副作用锥体外系副作用（EPS）中脑边缘通路中脑边缘通路抗精神病作用抗精神病作用中脑皮质通路中脑皮质通路复杂的作用（阴性症状）复杂的作用（阴性症状）结节漏斗通路结节漏斗通路催乳素分泌催乳素分泌传统抗精神病药与多巴胺通路多巴胺多巴胺受体发病机制新假说发病机制新假说多巴胺正常多巴胺受体异常氯丙嗪阻滞乙酰胆碱受体阻滞乙酰胆碱受体（M1）口干、便秘、视物模糊、思睡等副作用口干、便秘、视物模糊、思睡等副作用阻滞组胺受体阻滞组胺受体（H1）体重增加、思睡等副作用体重增加、思睡等副作用阻滞去甲肾上腺素受体阻滞去甲肾上腺素受体

（1）头晕、体位性低血压等副作用头晕、体位性低血压等副作用传统抗精神病药其它受体阻断作用新型药物：

新型药物：

5-HT2A-D2受体阻断作用受体阻断作用阻滞前额叶皮质阻滞前额叶皮质5-HT2A可以可以增加增加DA释放，释放，改善阴性症改善阴性症状状阻滞基底节阻滞基底节5-HT2A可以增加可以增加DA释放，释放，减少减少EPS中脑边缘中脑边缘DA通路缺乏通路缺乏5-HT投射，投射，SDA不抵消该部位不抵消该部位的的DA受体阻滞受体阻滞利培酮利培酮氯氮平：

多受体阻断作用抗精神病药的受体阻断作用抗抗精精神神病病作作用：

用：

抗幻觉妄想作用抗幻觉妄想作用（治疗阳性症状治疗阳性症状）激活作用激活作用（治疗阴性症状治疗阴性症状）改善认知功能？

改善认知功能？

非特异性镇静作用：

非特异性镇静作用：

抗兴奋躁动作用抗兴奋躁动作用预防疾病复发作用：

预防疾病复发作用：

长期治疗有效减少复发长期治疗有效减少复发/恶化恶化抗精神病药：

治疗作用w维持时间和复发维持时间和复发H2年内用药维持治疗的复发率年内用药维持治疗的复发率40%H2年内不用药维持治疗的复发率年内不用药维持治疗的复发率80%w维持剂量与复发维持剂量与复发（1年随访，氟庚酯年随访，氟庚酯）H高剂量组高剂量组（12.5-50mg/2w）14%H中剂量组中剂量组（2.5-10mg/2w）24%H低剂量组低剂量组（1.25-5mg/2w）56%抗精神病药：

预防复发作用w精神分裂症的治疗与复发预防精神分裂症的治疗与复发预防w躁狂发作的控制躁狂发作的控制w具有精神病性症状的非器质性精神障碍的治疗具有精神病性症状的非器质性精神障碍的治疗w具有精神病性症状的器质性精神障碍的治疗具有精神病性症状的器质性精神障碍的治疗抗精神病药适应症w禁用禁用H重症肌无力重症肌无力H阿狄森氏病阿狄森氏病H青光眼青光眼H既往或目前骨髓抑制者既往或目前骨髓抑制者w慎用慎用H肝、肾、心血管疾病肝、肾、心血管疾病H帕金森氏症帕金森氏症H癫痫癫痫H严重感染者严重感染者禁忌症第一代抗精神病药第一代抗精神病药运动障碍运动障碍（EPS/TD）快感缺乏快感缺乏镇静镇静中度体重增加中度体重增加体温调节障碍体温调节障碍高催乳素血症高催乳素血症体位性低血压体位性低血压晒斑晒斑QT间期延长间期延长,致命性心律失致命性心律失常风险常风险（硫利达嗪硫利达嗪）第二代抗精神病药第二代抗精神病药体重增加体重增加（奥氮平、氯氮平奥氮平、氯氮平）糖尿病糖尿病高胆固醇血症高胆固醇血症镇静镇静中度运动障碍中度运动障碍（EPS/TD）低血压低血压高催乳素血症高催乳素血症（利培酮利培酮）癫痫发作癫痫发作（氯氮平氯氮平）夜间流涎夜间流涎（氯氮平氯氮平）粒细胞缺乏粒细胞缺乏（氯氮平氯氮平）心肌炎心肌炎（氯氮平氯氮平）晶体混浊晶体混浊（氯氮平氯氮平）FreedmanR.NEnglJMed,2003,349（18）:

1738-49FreedmanR.NEnglJMed,2003,349（18）:

1738-49FreedmanR.NEnglJMed,2003,349（18）:

1738-49常见副作用FDA于2005年4月11日公告，要求企业对7种非典型抗精神病药的说明书，添加黑框警告和修改，即“不得用于老年痴呆不得用于老年痴呆症的行为异常综合征症的行为异常综合征”根据17个RCT、三类、4种药的临床研究与分析，发现与安慰剂相比，上述药物可使死亡率增加1.61.7倍，主要是心脏病（心力衰竭与猝死）以及肺部感染FDA仅批准用于精神分裂症和和躁狂发作仅批准用于精神分裂症和和躁狂发作七种药物是阿立哌唑、奥氮平、喹硫平、利培酮、氯氮平、齐拉西酮以及双相作用药SymbyaxFDA,2005-4-11第二代抗精神病药与心脏毒性第二代抗精神病药与心脏毒性用药方法w口服：

口服：

12周逐步达到有效剂量，周逐步达到有效剂量，急性期分次服，急性急性期分次服，急性期过后或慢性病人可每日一次晚间服，或者中晚二次期过后或慢性病人可每日一次晚间服，或者中晚二次w注射给药：

注射给药：

适用于兴奋躁动、不合作或适用于兴奋躁动、不合作或拒服药的病人，拒服药的病人，病情控制后改为口服，病情控制后改为口服，如肌注氯丙嗪如肌注氯丙嗪50mg或氟哌啶醇或氟哌啶醇5-10mg每每4小时一次，必要时静脉注射或点滴小时一次，必要时静脉注射或点滴w长效制剂：

长效制剂：

适用于慢性及不依从的病人适用于慢性及不依从的病人中文药名中文药名英文药名英文药名剂量范围（剂量