精神分裂症药物治疗进展郭中孟.ppt

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精神分裂症的药物治疗进展江西省精神病院江西省精神病院江西省精神卫生中心江西省精神卫生中心南昌大学附属精神病医院南昌大学附属精神病医院郭中孟郭中孟郭中孟郭中孟主任医师主任医师主任医师主任医师2016.112016.11讲者简介郭中孟，江西省精神病院（江西省精神卫生中心）主任医师，精神科大科主任，南昌大学医学院兼职教授。

江西省卫生系统第二批学术和技术带头人，江西省医学会精神病分会委员，江西省卫生系列高评委成员，江西省科技厅、重庆市科委、广东省科技厅科研项目评审专家。

从事精神科临床、教学和科研工作30年，在临床精神病学和精神药理学方面有较高的学术造诣和丰富的经验。

发表论文30多篇，参编著作两部，主持多项科研课题。

交流提纲一、治疗目标一、治疗目标二、治疗策略二、治疗策略三、治疗原则三、治疗原则四、抗精神病药物临床应用四、抗精神病药物临床应用五、精神分裂症临床症状的药物治疗五、精神分裂症临床症状的药物治疗六、精神分裂症治疗理念的发展六、精神分裂症治疗理念的发展基本概念1.一种常见的病因尚未完全明了的精神病。

多起病于一种常见的病因尚未完全明了的精神病。

多起病于青壮年，常有特殊的思维、知觉、情感和行为等多青壮年，常有特殊的思维、知觉、情感和行为等多方面障碍和精神活动与环境的不协调。

一般无意识方面障碍和精神活动与环境的不协调。

一般无意识障碍，病程多迁延。

大多数精神分裂症患者首次发障碍，病程多迁延。

大多数精神分裂症患者首次发病年龄在青春期至病年龄在青春期至30岁之间。

起病多隐袭，但也少岁之间。

起病多隐袭，但也少数患者为急性发作。

数患者为急性发作。

2.一半以上精神科住院患者；一半以上精神科住院患者；3.一半左右患者出现精神残疾。

一半左右患者出现精神残疾。

精神分裂症是一组临床综合征组合认知症状阴性症状攻击症状情感症状阳性症状幻觉妄想言语混乱紧张症情感淡漠言语贫乏意志缺乏快感消失社会退缩抑郁焦虑绝望自杀暴力行为兴奋、攻击敌对、不合作激越、躁狂注意力记忆力执行功能全球：

3.8-8.4美国：

13中国：

5.69（1985年）6.55（1998年）中国精神分裂症防治指南第二版，2015精神分裂症终生患病率精神分裂症的症状变迁（引自（引自Csernansky,2002）-6-4-20246810诊断时间诊断时间（年年）SymptomSeverity阳性症状阳性症状阴性症状阴性症状认知缺陷认知缺陷控制危险性减少自杀促进个人卫促进个人卫生状况生状况1950年前没有专门的药物降低阳性症状；去机构化去机构化去机构化去机构化50年代以来传统抗精神病药问世使阳性症状降到最小减少复发减少复发减少复发减少复发19601990优化经典药物治疗方案，开发长效剂型1990年开始非经典药物时代降低不良反应，控制阴性症状延长稳定期延长稳定期改善偏见和疾病耻感改善偏见和疾病耻感改善偏见和疾病耻感改善偏见和疾病耻感90年代末以来优化非经典药物，新剂型，新分子改善认知；促进社会功能促进社会功能促进社会功能促进社会功能回归社会生活回归社会生活回归社会生活回归社会生活伴随着心理、社会综合干预措施的发展精神分裂症治疗目标病程前驱期急性发作或加重相对稳定急性期治疗：

精神病（Psychosis）兴奋激越（Agitation）长期治疗：

症状缓解（Symptomaticremission）耐受性（Tolerability）依从性（Adherence）功能恢复（Functionalrecovery）功能恢复贯穿始终，尽早介入前驱期前驱期前驱期前驱期功能恢复以促进患者社会功能康复为贯穿始终的目标以促进患者社会功能康复为贯穿始终的目标制定并执行精神分裂症各阶段全面的治疗方案制定并执行精神分裂症各阶段全面的治疗方案精神分裂症全病程治疗与康复，中国心理卫生协会残疾人心理卫生分会第五届学术交流会论文集,2004；39-42维持治疗维持治疗缓解期缓解期急性期急性期控制症状控制症状精神分裂症的治疗过程急性期（68周）逐渐稳定（巩固期6个月）持续稳定（维持期23年）时间症状FernandoCanas.EuropeanNeuropsychopharmacology.2007;17:

S108-S114精神分裂症的长期稳定不仅取决于对急性期症状的有效控制，还取决于精神分裂症的长期稳定不仅取决于对急性期症状的有效控制，还取决于全病程持续、有效、安全的治疗全病程持续、有效、安全的治疗药物治疗原则1.一旦确诊，即开始药物治疗一旦确诊，即开始药物治疗2.以单一用药为宜。

以单一用药为宜。

3.用药个体化。

用药个体化。

4.小剂量起始，根据病情和治疗场所掌握药物滴定速度。

小剂量起始，根据病情和治疗场所掌握药物滴定速度。

5.足量足疗程治疗。

足量足疗程治疗。

6.定期评定疗效和不良反应，积极调整治疗方案。

定期评定疗效和不良反应，积极调整治疗方案。

7.治疗程序，可参照药物治疗规范程序。

治疗程序，可参照药物治疗规范程序。

抗精神病药物的分类（按（按WPA共识声明）共识声明）药物种类：

药物种类：

1.1.典型或传统（第一代）抗精神病药物典型或传统（第一代）抗精神病药物DD22受受体阻断剂体阻断剂2.2.非典型（第二代）抗精神病药物非典型（第二代）抗精神病药物5-HT5-HT22/D/D22平衡拮抗剂，平衡拮抗剂，DADA部分激动剂部分激动剂主要多巴胺神经通路与临床治疗学基础1.KandetERetal.PrinciplesofNeuralScience2.StahlSM.EssentialPsychopharmacology指主要作用于指主要作用于D2受体的抗精神病药。

受体的抗精神病药。

1.包包括括：

酚酚噻噻嗪嗪类类、硫硫杂杂蒽蒽类类、丁丁酰酰苯苯类类、苯苯甲甲酰酰胺胺类类，以以及及相相关关的的长长效效制制剂剂。

按按作作用用效效价价又又分分高高效效价价、低效价二类；低效价二类；2.大大量量临临床床试试验验显显示示典典型型抗抗精精神神病病药药物物治治疗疗阳阳性性症症状状安全有效。

安全有效。

第一代抗精神病药物

（1）适应证适应证控控制制幻幻觉觉、妄妄想想、思思维维障障碍碍、行行为为紊紊乱乱、激激越越、紧紧张张症症候候群群等等具具有有明明显显疗疗效效。

对对阴阴性性症症状状及及伴伴有有抑抑郁郁症症状状疗疗效不确切效不确切主主要要用用于于治治疗疗精精神神分分裂裂症症、分分裂裂情情感感性性精精神神障障碍碍、偏偏执执障障碍碍及及伴伴发发精精神神症症状状的的心心境境障障碍碍、偏偏执执障障碍碍及及伴伴发发精精神神症症状状的的心心境境障障碍碍，谵谵妄妄和和痴痴呆呆伴伴发发的的行行为为精精神神障障碍碍，继继发发于于躯躯体体疾疾病病，物物质质依依赖赖等等的的精精神神症症状状，儿儿童童期期相相关关障碍。

障碍。

第一代抗精神病药物（第一代抗精神病药物

（2）临床应用的局限性临床应用的局限性1.不能改善认知功能。

不能改善认知功能。

2.对阴性症状作用微小，并可产生继发阴性症状。

对阴性症状作用微小，并可产生继发阴性症状。

3.约约30%患者的阳性症状不能有效缓解。

患者的阳性症状不能有效缓解。

4.引发引发EPS和和TD的比例较高。

的比例较高。

5.由于上述，影响患者用药的依从性和维持治疗。

由于上述，影响患者用药的依从性和维持治疗。

第一代抗精神病药物（3）典型抗精神病药物的缺陷

（1）一一.由由于于药药物物作作用用于于黑黑质质-纹纹状状体体DA通通路路可可引引发发锥锥体体外外系系不不良良反反应应，包包括括迟迟发发性性运运动动障障碍碍。

其其中中以以选选择择性性D2受受体阻断剂，如体阻断剂，如Hal等发生率更高。

等发生率更高。

处处理理：

抗抗帕帕金金森森药药（抗抗胆胆碱碱能能药药如如安安坦坦、东东莨莨菪菪碱碱）治疗有效；治疗有效；注注意意：

避避免免预预防防性性使使用用抗抗胆胆碱碱能能药药，如如可可能能加加重重迟迟发发性性运运动动障障碍碍、产产生生抗抗胆胆碱碱能能药药中中毒毒的的危危险险、损损害害记记忆忆。

（WPA共识声明）共识声明）典型抗精神病药物的缺陷

（2）二二.由由于于药药物物作作用用于于丘丘脑脑-垂垂体体-结结节节漏漏斗斗系系统统引引发发催催乳乳素素水水平升高致溢乳、闭经、性功能障碍等不良反应。

平升高致溢乳、闭经、性功能障碍等不良反应。

三三.由由于于药药物物作作用用于于脑脑内内胆胆碱碱能能M1受受体体、H1受受体体及及1、2、等等受受体体而而引引发发抗抗胆胆碱碱能能多多种种不不良良反反应应以以及及体体重重增增加加，过过度镇静，和心血管等不良反应。

度镇静，和心血管等不良反应。

四四.由由于于药药物物作作用用为为半半抗抗原原，可可引引发发多多种种特特异异质质型型不不良良反反应应，包括过敏反应、血象变化，甚至猝死等等。

包括过敏反应、血象变化，甚至猝死等等。

五五.超量中毒可致死。

超量中毒可致死。

典型抗精神病药物的缺陷（3）六六.疗效局限性疗效局限性约约30%患者的阳性症状未能得到控制；患者的阳性症状未能得到控制；阴性症状、情感症状、认知损害疗效不肯定。

阴性症状、情感症状、认知损害疗效不肯定。

七七.上述不良反应带来的局限性上述不良反应带来的局限性继发阴性、抑郁症状和认知功能损害；继发阴性、抑郁症状和认知功能损害；过度镇静影响认知和社会功能；过度镇静影响认知和社会功能；八八.影响患者对治疗的依从性影响患者对治疗的依从性疗疗效效不不全全面面、剂剂量量滴滴定定复复杂杂、不不良良反反应应影影响响社社会会功功能能-导导致致停停药药、减减药药、病病情情恶恶化化、资资源源浪浪费费和和增增加加病病人人的的经经济济负担，降低药物的疗效负担，降低药物的疗效/风险比。

风险比。

非典型（第二代）抗精神病药临床药理作用特点：

临床药理作用特点：

临床药理作用特点：

临床药理作用特点：

药药物物具具有有较较高高的的5-HT2受受体体阻阻断断作作用用，又又称称DA/5-HT受体拮抗剂（受体拮抗剂（SDAs）。

）。

对对中中脑脑边边缘缘系系统统的的作作用用比比对对纹纹状状体体系系统统作作用用更更具具有有选选择性。

择性。

临床作用谱广，引发临床作用谱广，引发EPS比率较小或不明显。

比率较小或不明显。

目目前前已已在在我我国国上上市市的的药药物物包包括括氯氯氮氮平平、利利培培酮酮、奥奥氮氮平、奎硫平、阿立哌唑、齐拉西酮、哌罗匹隆等。

平、奎硫平、阿立哌唑、齐拉西酮、哌罗匹隆等。

1.氯氮平（Clozapine）19581958年瑞典首先被发现，年瑞典首先被发现，年瑞典首先被发现，年瑞典首先被发现，19721972年在瑞典等国上市。

年在瑞典等国上市。

年在瑞典等国上市。

年在瑞典等国上市。

19751975年因发现可致粒缺而停用。

年因发现可致粒缺而停用。

年因发现可致粒缺而停用。

年因发现可致粒缺而停用。

2020世纪世纪世纪世纪7070年代氯氮平应用于我国临床至今。

年代氯氮平应用于我国临床至今。

年代氯氮平应用于我国临床至今。

年代氯氮平应用于我国临床至今。

2020世纪世纪世纪世纪8080年代后期国际多中心研究发现氯氮平治疗难年代后期国际多中心研究发现氯氮平治疗难年代后期国际多中心研究发现氯氮平治疗难年代后期国际多中心研究发现氯氮平治疗难治性精神分裂疗效优于氯丙嗪。

治性精神分裂疗效优于氯丙嗪。

治性精神分裂疗效优于氯丙嗪。

治性精神分裂疗效优于氯丙嗪。

19901990年美国年美国年美国年美国FDAFDA同意氯氮平用于治疗难治性和严重同意氯氮平用于治疗难治性和严重同意氯氮平用于治疗难治性和严重同意氯氮平用于治疗难治性和严重EPSEPS及及及及TDTD患者。

患者。

患者。

患者。

2.奥氮平（Olanzapine）19821982年年年年EliLillyEliLilly公司在英国发现奥氮平公司在英国发现奥氮平公司在英国发现奥氮平公司在英国发现奥氮平19961996年在欧美上市，年在欧美上市，年在欧美上市，年在欧美上市，19991999年进口中国年进口中国年进口中国年进口中国代代谢谢：

口口服服5小小时时达达峰峰浓浓度度，吸吸收收不不受受食食物物影影响响。

T1/231小小时时。

蛋蛋白白结结合合率率93%