痉挛的康复电子教材Word文件下载.docx

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严重的颅脑损伤后痉挛会不确定地持续存在。

（3）小儿脑性瘫痪：

主要见于痉挛型小儿脑性瘫痪，因病灶部位和范围不同，有单肢痉挛型瘫，双肢痉挛型瘫，三肢痉挛型瘫，截瘫和四肢痉挛型瘫。

（4）脊髓损伤：

脊髓损伤患者主要为神经损伤平面以下脊髓所支配的骨骼肌发生痉挛性瘫痪。

（5）多发性硬化：

多发性硬化是中枢神经系统白质脱髓鞘病变，导致一系列综合性中枢神经功能障碍的同时引发阵挛、痉挛等障碍，且以下肢痉挛性瘫痪为多见。

2．病理骨骼肌的痉挛是在多种中枢神经系统疾病和损害的发生、发展、转变过程中出现的症状。

其发生机理目前不是十分清楚，主要因素可能是由于脑或脊髓等上运动神经元损害后，引起高位运动中枢对低位的脊髓水平牵张反射调控发生障碍，使中枢抑制作用减弱以及低位脊髓前角α运动神经元兴奋性增强，致使牵张反射的兴奋性增高，牵张反射过敏和反应过强，表现为肌肉发生不自主的较强或强烈的收缩。

3．分类根据病变部位不同进行分类，分为脑源性痉挛，脊髓源性痉挛，混合性痉挛。

知识链接…痉挛的类型

1．脑源性痉挛是指因脑部的各种疾病造成脑组织损伤从而引发的痉挛。

当病变损害到锥体系和/或锥体外系及其下行运动纤维的不同部位时，引发一系列不同的的临床表现。

（1）皮质运动区损伤：

皮质运动区局限破坏性病损可引起对侧单肢痉挛性瘫痪，可为对侧上肢瘫合并对侧半面部瘫痪；

大范围病灶可造成痉挛性偏瘫。

（2）皮质下髓质损害：

皮质下髓质损害多出现放射冠处局灶性病损，可引起类似于皮质病损的对侧单肢瘫；

病损部位较深或较大范围时可能导致对侧偏瘫。

（3）内囊损伤：

皮质运动区的投射纤维集中于内囊，较小的病灶也严重损伤整个锥体束，造成对侧较均等性偏瘫。

（4）脑干损伤：

因脑干部位的神经组织结构特点，常出现一侧脑干病损产生交叉性痉挛性瘫痪，且因病变累及该平面的脑神经运动神经核及尚未交叉的皮质脊髓束或／和皮质核束，表现为病灶水平同侧脑神经下运动神经元性瘫及对侧肢体上运动神经元性瘫。

2．脊髓源性痉挛根据脊髓损伤的程度不同分为完全性痉挛和不完全性痉挛两类。

因损伤的脊髓节段不同表现出不同部位的痉挛性瘫痪状态。

不完全性脊髓损伤表现为病变同侧损伤水平以下痉挛性瘫痪；

由于脊髓面积小，其病变常损伤双侧锥体束，尤其在完全性损伤时产生受损平面以下两侧肢体痉挛性瘫痪。

病变位于颈膨大水平以上，产生四肢痉挛性瘫痪；

颈膨大病变累及两侧前角与皮质脊髓侧束时，产生双上肢弛缓性瘫痪与双下肢痉挛性瘫痪；

胸髓病变累及两侧皮质脊髓侧束导致痉挛性截瘫。

3．混合性痉挛多发性硬化往往累及大脑髓质和脊髓的白质，从而出现运动通路不同水平的病变而导致以痉挛为特征的综合征。

（三）痉挛对人体的影响

痉挛对患者的活动和日常生活所造成的影响存在不利和有益两个方面。

不利方面因发生痉挛的部位不同以及痉挛程度的变化，会妨碍患者的基本运动功能和进行正常的日常生活活动，如：

上肢的严重痉挛使患者无法正常完成日常生活的基本动作，下肢屈曲型痉挛使患者不能站立和行走，并且常会因为患者对长期需要特殊处理的日常活动缺乏基本的认识和正确处理能力，由此而继发更多的障碍。

常见继发的障碍有：

1．压疮因瘫痪少动，致使长时间受压部位的皮肤发生压疮。

如脊髓损伤患者常会在运动功能障碍的同时合并有感觉障碍，而因痉挛少动，长时间的维持某一种体位容易导致皮肤出现压疮，其压疮发生率最高的部位常在坐骨结节处，增加了日后康复训练的困难，并且更容易继发感染。

2．运动受限因痉挛部位肢体活动的阻力增大，使得其运动范围严重缩小而造成日常生活活动不能随意进行，甚至受到较大的限制。

3．肢体畸形因长期痉挛少动，使关节长期维持在痉挛的特有姿势状态下而导致关节囊和肌腱的胶原纤维挛缩致关节畸形。

上运动神经元损伤性瘫痪所致四肢骨骼肌痉挛多表现为上肢屈肌痉挛和下肢伸肌痉挛的典型特征。

4．其它影响一定程度的痉挛会引发疼痛、导致失眠。

长期痉挛的存在容易导致异位骨化、骨质疏松，增加骨折发生的危险性。

有益的方面是：

对于瘫痪的患者，肢体痉挛在一定程度可减慢肌萎缩的速度，因阵发性肌肉痉挛的存在，能促进血液循环，可防止深静脉血栓形成；

下肢伸肌痉挛有助于截瘫患者进行站立、转移，甚至步行等动作。

因此，康复医疗实施中要在严格的功能评定前提下，准确掌握痉挛的程度及部位，并与肢体的功能相结合，综合地对痉挛进行康复。

（四）增加和加重痉挛的因素

痉挛引起的肢体或躯体异常的姿势，是患者在日常生活活动中需长期面对的问题。

痉挛的出现和变化除了神经系统损害外同时受多种因素的影响，而一些因素的存在会诱发痉挛的出现或加重痉挛的程度，主要因素有：

精神紧张、情绪激动、疼痛以及尿路感染、尿潴留、严重便秘、皮肤受压及不良刺激、压疮或外界感觉刺激增强等。

特别对于截瘫患者，往往大、小便的潴留，皮肤轻度的刺激都会引发明显的痉挛出现。

解除诱因后，痉挛多数会明显减轻。

在康复医疗中通过宣教使患者对此有足够的认识，便于主动康复。

二、康复功能评定

痉挛是在多种神经系统病损过程中出现的，且为一种动态性的现象，评定过程中应注意痉挛的出现、痉挛的程度与其发病的时间、体位变化、功能训练与用药情况、患者情绪状况以及原发疾病的其他障碍因素影响，综合考虑评定选项和分析评定结果。

（一）体格检查

1．望诊对于痉挛，望诊可以发现躯体和肢体姿势的异常，常表现出刻板的运动模式和各种持续存在的静态姿势。

2．被动运动检查被动运动检查可发现肌肉对牵张刺激的反应。

肌张力正常时肢体很容易被移动，评定者感到的是很容易改变患者肢体的运动方向和运动速度；

存在痉挛时，评定者会感到患者的肢体僵硬，难于改变速度，肢体有抵抗。

3．摆动检查是功能评定常用的方法，采用对肢体以一个关节作为中心，被动地摆动使其主动肌和拮抗肌交互快速收缩。

快速摆动，观察摆动幅度的大小以评定其痉挛的程度。

肌张力低下时，摆动振幅增大；

肌张力增高时，摆动振幅减小。

4．反射检查主要检查各种肌腱反射，观察是否存在反射亢进。

（二）痉挛的定量评定

评定痉挛的量表较多，下面介绍一些临床常用的量表。

1．改良Ashworth量表是目前临床上应用最多的痉挛评定量表，具有良好的效度和信度。

该表将肌张力分为O～4级，使痉挛评定由定性转为定量。

评定标准如下表8-7。

表8-7改良Ashworth分级量表

级别

评定标准

0级

肌张力不增加，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力

1级

肌张力稍增加，被动活动患侧肢体到终末端时有轻微的阻力

1+级

肌张力稍增加，被动活动患侧肢体时在前1/2ROM中有轻微的“卡住”感觉，在后1/2ROM中有轻微阻力

2级

肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体在大部分ROM内均有阻力，但仍可以活动

3级

肌张力中度增加，被动活动患侧肢体在整个ROM内均有阻力，活动比较困难

4级

肌张力重度增加，患侧肢体僵硬，阻力很大，被动活动困难

2．Penn分级法以自发性痉挛发作频度评定痉挛严重程度，评定标准见（表8-8）。

表8-8Penn分级法评分标准

无痉挛

刺激肢体时，诱发轻、中度痉挛

痉挛偶有发作，＜1次／小时

痉挛经常发作，＞1次／小时

痉挛频繁发作，＞10次／小时

3．Clonus分级法以踝阵挛持续时间长短分级评价痉挛程度，见表8-9。

表8-9Clonus分级法标准

无踝阵挛

踝阵挛持续1～4s

踝阵挛持续5～9s

踝阵挛持续10～14s

踝阵挛持续≥15s、

4．被动关节活动度（PROM）检查以快速进行关节被动运动，感受肢体出现阻力时所在的位置和经过的时间进行评价，见表8-10。

表8-10被动关节活动度检查标准

Ⅰ轻度

在PROM的后l/4，即肌肉靠近它的最长位置时出现阻力

Ⅱ中度

在PROM的后l/2时即出现阻力

Ⅲ重度

在PROM的后l/4，即肌肉在其最短的位置时已出现阻力，使PROM难以完成

对痉挛采用量表评定时应遵循各量表的检查条件和检查程序，结合患者病情和功能障碍的综合因素，避免呆板套用。

（三）痉挛的仪器评定

1．屈曲维持试验用于上肢痉挛的评定方法。

2．钟摆试验钟摆试验主要用于下肢股四头肌与腘绳肌痉挛程度的定量评定。

3．便携式测力计对于长期痉挛的患者可采用此法评定。

通过不同速度下的被动运动，记录达到被动运动终点时便携式测力计的读数，来表达痉挛的程度。

4．等速装置评定可分别用等速摆动试验和等速被动测试。

主要对痉挛的速度依赖性做出评定。

（四）电生理评定法

近年来多通道动态肌电图（EMG）用以检测痉挛，作为评定的补充方法和科研手段。

以上评定项目的详细内容可参考《康复评定技术》

三、康复治疗

痉挛的康复，最终目的是降低肌张力，改善异常的姿势，纠正异常运动模式，恢复患者维持姿势平稳和有目的的运动能力。

因此，在评定的前提下找出主要问题，分析产生问题的原因，制订综合的康复治疗方案。

临床上对于不同疾病和损害而引发的痉挛，在康复治疗过程中必须采用多学科和多途径的综合措施。

（一）预防伤害性刺激

在痉挛康复治疗中，要尽量消除增加肌痉挛严重程度的各种诱发因素。

如寒冷、精神紧张、情绪激动以及尿路感染、尿潴留、严重便秘、皮肤受压、压疮等。

脑卒中、颅脑损伤患者在各种不同障碍存在的同时约有半数以上的患者并发有精神障碍，常因焦虑使瘫痪肢体的痉挛加重、亦会因压疮的存在或便秘而使痉挛加重由此影响康复训练的进行；

痉挛型脑瘫的小儿多容易发生激惹而情绪激动，使痉挛程度升高；

脊髓损伤的截瘫患者，会因轻度的皮肤刺激、衣服穿戴过紧、小便潴留或大便的秘结引起严重的痉挛发生。

因此，对于此类因上运动神经元损伤性疾病所导致的瘫痪，康复医疗中对于可引发或加重痉挛的各方面有害性刺激要有充分的认识，同时指导患者及其家属在日常生活的各个方面密切关注。

（二）康复教育

在中枢神经疾病所致的痉挛性瘫痪方面，常因上运动神经元损害导致肢体骨骼肌呈长期高张力状态，极易引发和/或加重痉挛。

因此，对患者要进行如何有效预防痉挛发生和减缓痉挛程度基本知识教育。

包括：

1．使患者清楚痉挛的可防性和可控性，减轻患者的精神压力和思想负担。

2．教会患者日常生活中常需掌握的防护知识，如需要合理的卧位、坐位姿势，可将Bobath技术的各种抗痉挛体位、反射性抑制体位应用到日常生活活动中，能够起到良好地自我控制痉挛；

指导患者学会自我观察易受挤压部位的皮肤，防止出现压疮。

3．学会自我护理，如对有尿潴留、习惯性大便秘结者，能够自我导尿和物理手段排解大便，及时做好个人皮肤卫生清理以减少诱因的存在。

4．主动积极地配合康复治疗。

通过宣教使患者能够认识到康复治疗和康复训练的重要性，增强战胜功能障碍的信心和改善、提高生存质量的欲望。

树立长期康复的信念，坚定其意志，实现全面康复的理想。

（三）运动治疗

1．神经生理学疗法

（1）Rood技术：

具体的有挤压法、牵拉法、运动控制法。

①挤压法如对因为肩带肌的痉挛引发的肩胛后缩、肩关节内收、外旋、疼痛时，可采用挤压盂肱关节的手法使肌群张力降低，疼痛缓解；

对于痉挛型脑瘫的小儿可用轻压背部的骶棘肌的手法以放松全身肌张力；

对脑损伤、脑血管意外或脊髓损害等各类中枢性瘫痪所致的四肢肌痉挛，均可应用肌腱加压法，在相应痉挛肌的腱部垂直持续加压可引起肌肉的放松。

②牵拉法持续牵拉或将已经延长的肌肉保持在被延长的位置上数分钟、数天甚至数周（应用系列夹板）以抑制或减轻痉挛。

如对偏瘫患者上肢屈曲痉挛所致的手伸展障碍可用系列手伸展夹板予以缓慢牵拉使其缓解。

③促进运动的控制能力分别用关节的重复运动、关节周围肌群的共同收缩、远端固定近端活动和技巧性动作等训练以抑制痉挛，促进正常的运动模式和正常运动能力的巩固。

（2）Bobath技术：

对于痉挛的治疗，Bobath理论认为不仅是单纯的抑制和降低痉挛，更为重要的是通过应用易化技术促进正常运动模式建立，以抑制异常的运动反射活动，起到从根本上改变痉挛状态。

基本方法是：

采用控制关键点、姿势反射和反射性抑制等治疗技术使痉挛缓解、肌张力降低，再实施神经易化技术以建立正常的运动模式。

如对重度痉挛型脑瘫患儿，在纠正因痉挛所致的异常姿势时，可用反射性抑制模式进行治疗：

对于躯干伸肌张力过高的患者，可将患者的头放置在屈曲位，以增加屈肌张力，反射性地降低躯干伸肌张力；

对于躯干屈肌张力增高的患者，将其头放置于过伸位，以增加伸肌张力，反射性地降低屈肌的张力；

而对于躯干伸肌和屈肌同时增高的患者，可在稳定其骨盆的基础上通过旋转躯干来降低肌张力；

对于四肢屈肌张力增高的患者，可将其肢体放置于外旋位来降低屈肌的肌张力；

对于外展肌张力增高的患者，将其肢体放置于内旋使外展肌的张力降低；

上臂屈肌痉挛时，将患者头部放置于中立位，避免非对称性紧张性颈反射的发生，上肢对称性伸展，以降低上臂屈肌的肌张力；

对于颈部、躯干和四肢伸肌张力均增高时，可将患者的髋关节放置于屈曲外展位、膝关节屈曲位便可抑制颈、躯干和四肢同时增高的肌张力。

当痉挛得到控制后须及时结合易化技术进行易化正常的姿势反应和正常的运动模式训练，以阻断异常模式再次发生的可能。

（3）Brunnstrom技术：

Brunnstrom将因高位中枢损害引发的运动障碍对其运动恢复的现象分为六个阶段，痉挛的发生和发展相当于Brunnstrom的Ⅱ至Ⅳ阶段，其降低痉挛的治疗方法是：

应用紧张性颈反射和紧张性迷路反射以及借用共同运动和联合反应抑制偏瘫侧肢体的痉挛。

（4）PNF技术：

PNF技术是以正常的运动模式和运动发展为基础，采用肢体和躯干的螺旋形式和对角线主动、被动、抗阻力运动，类似于日常生活活动中的功能活动，并通过手的接触、语言命令、视觉引导进行的全面运动治疗，不仅能有效的抑制痉挛，且有更好的促进正常运动产生的功能。

2．被动运动和按摩采用温和、缓慢、持续的牵张手法对痉挛的肢体进行牵拉，可降低肌张力，有利于进行其他功能训练，只是维持的时间较短，约数十分钟。

此外可配合中医的按摩手法，深入且较长时间的肌肉按摩对缓解痉挛有一定的帮助，如推法、按揉法、擦法和挤压法等进行综合应用以降低肌痉挛。

（四）物理因子疗法

物理因子疗法目前应用的种类较多，可归纳为温热疗法、冷疗法、功能性电刺激疗法、生物反馈疗法和振动疗法。

1．温热疗法温热疗法具有止痛及扩张末梢循环的同时且有抑制痉挛的作用。

常用的有温水浴、沙疗、中药热敷、超短波、红外线及远红外等。

2．冷疗法用寒冷因子的刺激能够抑制肌梭的活动，使神经传导及传导速度降低。

冷疗法常用有冷水槽法及冰块致冷法，冷水槽法是将患肢直接浸泡在冰水中15～20秒，然后用毛巾擦干，反复5～6次至皮肤发红；

冰块致冷法是采用冰块在痉挛部位的皮肤上间接性反复快速刺激至皮肤发红，能够有一过性缓解痉挛的效果。

3．生物反馈疗法应用相应的声、光仪器仪表的反馈信号系统，让患者直观看到自身瘫痪肢体的痉挛问题并使其尝试放松痉挛的肌群，努力根据反馈指示进行主动活动。

4．振动疗法是一种促进主动肌的手段，将振动理疗仪设置在频率100Hz左右、振幅0.5～3.5mm的振动上，施于拮抗肌的肌腱上或腱腹处，持续10～15分钟。

因反射性的交互抑制原理使痉挛减轻。

5．功能性电刺激治疗功能性电刺激能够促进上运动神经元瘫痪的主动肌运动和抑制主动肌痉挛。

常采用对痉挛肌的拮抗肌群进行电刺激，通过神经的交互支配反射性地降低痉挛肌的张力。

功能性电刺激配合肉毒杆菌毒素药物的治疗比单纯用肉毒杆菌毒素效果更佳。

近来研究显示，下肢功能性电刺激具有活化中枢神经的作用。

（五）矫形器的使用

矫形器用以治疗痉挛的目的是保持抑制痉挛的肢位和防止及矫正痉挛导致的挛缩。

在肌肉痉挛情况下，矫形器能在一定程度上通过对痉挛肌的持续牵伸，骨骼、关节的稳定，达到减缓肌痉挛、疼痛，预防和（或）矫正畸形，防止关节挛缩，促进正常运动模式建立的作用。

如用于内收肌痉挛的外展支架、用于屈肘肌痉挛的充气压力夹板等。

常用的矫形器能够将痉挛的肢体固定在抗痉挛位或功能位，将挛缩的危险降到最小。

如针对手指屈曲、腕掌屈痉挛的分指板，能够固定腕关节背屈、拇指伸展、手指保持外展和指关节伸展位；

踝足矫形器，对纠正足的跖屈内翻保持足中立位有效。

在使用过系列夹板之后，挛缩肢体的活动度可获得明显的提高。

（六）药物治疗

药物治疗是治疗痉挛的主要方法之一。

一方面使用方便、解除痉挛效果明显；

另一方面缓解痉挛维持时间相对较长，便于康复的运动治疗和训练。

通过药物治疗可使康复治疗更顺利进行；

提高康复治疗效果；

预防并发症，如关节挛缩。

常用药有：

1．氯苯氨丁酸氯苯氨丁酸是一种肌肉松弛剂，可抑制脊髓单突触和多突触神经元之间的传递，从而达到缓解痉挛的目的。

2．盐酸替扎尼定为中枢性肌肉松弛药，主要作用部位在脊髓。

通过抑制神经末梢兴奋性氨基酸的释放，以抑制引起肌张力过高的多突触反射，达到缓解痉挛的作用。

药物治疗方法应在临床医师的指导下使用。

（七）神经的化学阻断疗法

对于严重的痉挛患者，应用以上疗法效果欠佳者，可用神经的化学阻断疗法，在痉挛肢体的末梢神经干或痉挛肌的运动点，经皮注入酚剂阻滞传导。

方法是：

先用绝缘电极注射针式电子定位器确定神经干或运动点，然后注人2%～5%浓度的酚液3～5ml，注射后立即可以出现痉挛减轻，约50%以上患者可持续6个月以上。

其机制是来自肌梭的Ib纤维向心性的传导被阻断而抑制牵张反射。

（八）肉毒毒素局部注射法

目前临床主要使用的是A型肉毒毒素（BTXA），主要作用于神经肌肉接头处（运动终板），以抑制突触前膜对神经递质的释放，使痉挛的骨骼肌松弛。

对于脑和脊髓损伤后所导致的肢体痉挛、痉挛性斜颈、书写痉挛等应用上述各种疗法不能缓解痉挛而限制康复训练时，需专业医师采用肉毒毒素局部注射给予治疗。

（九）石碳酸注射疗法

近年来临床上采用脊髓水平石碳酸的运动神经封闭治疗早期痉挛，通过减少神经冲动的传递以起到缓解痉挛的效果。

应用此法治疗便于康复运动疗法的及时进行，并有助于防止肌肉的挛缩。

（十）手术治疗

当痉挛的严重状态不能用药物和以上各种治疗缓解时，可选用手术治疗。

可用的手术治疗有：

肌腱切断术，周围神经切断术，选择性脊神经后根切断术和脊髓切断术等。

1．肌腱切断术因长期痉挛继发严重的肌腱和关节挛缩，使肢体明显畸形影响基本功能的发挥时可实施该手术。

如对于膝关节屈曲挛缩可行腘绳肌的肌腱切断术；

对脑瘫或偏瘫引发的严重足下垂进行跟腱切断术；

因髋内收肌痉挛而导致的严重髋关节内收内旋畸形可实施内收肌的肌腱切断。

2．周围神经切断术是临床用于对周围神经传导的阻断性治疗手术。

在治疗程度严重的痉挛时采用。

用于下肢痉挛较多，很少实施上肢周围神经切断术。

下肢常用的手术有：

选择性胫神经切断术，以缓解踝关节痉挛；

选择性闭孔神经切断术，以缓解髋关节屈曲内收的痉挛。

3．选择性脊神经后根切断术选择性脊神经后根切断术是现代显微外科技术与电生理技术相结合，选择性地切断脊神经后根内一部分与肌牵张反射有关的Ⅰa类肌梭传入纤维，减少调节肌张力与姿势反射的γ环路中的周围兴奋传入，纠正上运动神经元损害所致的下行抑制受损造成的肢体痉挛状态。

此手术缓解下肢痉挛的作用强于上肢。

4．脊髓切断术该手术只适用于屈曲型痉挛性截瘫，且无残留有用的运动，膀胱或性功能完全障碍的患者。

冠状面上纵行切开腰骶膨大，切开位置在前后之间的室管膜水平，锥体束的前面和脊髓丘脑束的后面。

【学习小结】

本节对痉挛一症从基本概念、基础知识、对人体功能的主要影响、主要康复评定的项目和评定方法、以及整体的康复治疗做了系统的阐述。

痉挛是在多种中枢神经系统疾病的过程中出现的症状，更多见于脑卒中、颅脑损伤、小儿脑性瘫痪、脊髓损伤、多发性硬化症等中枢神经性病损过程中。

痉挛的发生和长期存在对患者的基本活动和日常生活带来许多不利的影响，并会因痉挛继发更多的障碍，严重影响患者的生活活动。

通过本节的学习，要求学生能够完成学习目标，并能在全面功能评定的基础上，制订综合性康复医疗方案，采用各种合理的康复方法和技术，最大程度地改善异常的姿势，纠正异常运动模式，恢复患者维持姿势平稳和有目的的运动能力，增强患者日常生活活动自理能力，提高患者的生存质量。

（周美慧）

【思考题】

1．对于脑和脊髓损伤后的患者，日常生活中应避免哪些诱发痉挛的发生及加重痉挛程度的因素刺激？

2．痉挛常引起哪些方面的功能障碍？

常用哪些方法对痉挛程度进行评定？

3．对于痉挛所导致的各种运动障碍分别可应用哪些康复治疗技术进行治疗？