糖皮质激素临床应用及注意事项.ppt

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糖皮质激素糖皮质激素临床应用及注意事项临床应用及注意事项宁夏医科大学宁夏医科大学宁夏医科大学宁夏医科大学总总总总医院医院医院医院药剂药剂药剂药剂科科科科孙维红孙维红孙维红孙维红糖皮质激素类药物在临床各科多种疾病糖皮质激素类药物在临床各科多种疾病的诊断和治疗上广泛应用。

但临床不合理应的诊断和治疗上广泛应用。

但临床不合理应用非常突出，给患者的健康乃至生命造成重用非常突出，给患者的健康乃至生命造成重大影响。

为规范糖皮质激素的临床应用，避大影响。

为规范糖皮质激素的临床应用，避免或减少不良反应，保障患者的用药安全，免或减少不良反应，保障患者的用药安全，提高疗效及降低医药费用，提高疗效及降低医药费用，卫生部卫生部制定糖制定糖皮质激素类药物临床应用指导原则皮质激素类药物临床应用指导原则糖皮质激素临床应用的基本原则糖皮质激素治疗性应用的基本原则糖皮质激素治疗性应用的基本原则治疗适应证掌握是否准确；治疗适应证掌握是否准确；治疗适应证掌握是否准确；治疗适应证掌握是否准确；品种及给药方案选用是否正确、合理。

品种及给药方案选用是否正确、合理。

品种及给药方案选用是否正确、合理。

品种及给药方案选用是否正确、合理。

合理制订糖皮质激素治疗方案合理制订糖皮质激素治疗方案品种选择品种选择品种选择品种选择给药剂量给药剂量给药剂量给药剂量疗程疗程疗程疗程给药途径给药途径给药途径给药途径注意停药反应和反跳现象停药反应：

停药反应：

长期或大剂量使用糖皮质激长期或大剂量使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可出现肾上素时，减量过快或突然停用可出现肾上腺皮质功能减退样症状，轻者表现为精腺皮质功能减退样症状，轻者表现为精神萎靡、乏力、食欲减退、关节和肌肉神萎靡、乏力、食欲减退、关节和肌肉疼痛，重者可出现发热、恶心、呕吐、疼痛，重者可出现发热、恶心、呕吐、低血压等，危重者甚至发生肾上腺皮质低血压等，危重者甚至发生肾上腺皮质危象，需及时抢救。

危象，需及时抢救。

反跳现象：

反跳现象：

在长期使用糖皮质激素时，减量在长期使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可使原发病复发或加重，应过快或突然停用可使原发病复发或加重，应恢复糖皮质激素治疗并常需加大剂量，稳定恢复糖皮质激素治疗并常需加大剂量，稳定后再慢慢减量。

后再慢慢减量。

儿童糖皮质激素的应用儿童糖皮质激素的应用儿童长期应用糖皮质激素更应严格掌握儿童长期应用糖皮质激素更应严格掌握适应证和妥当选用治疗方法。

应根据年龄、适应证和妥当选用治疗方法。

应根据年龄、体重（体表面积更佳）、疾病严重程度和患体重（体表面积更佳）、疾病严重程度和患儿对治疗的反应确定糖皮质激素治疗方案。

儿对治疗的反应确定糖皮质激素治疗方案。

更应注意密切观察不良反应，以避免或降低更应注意密切观察不良反应，以避免或降低糖皮质激素对患儿生长和发育的影响。

糖皮质激素对患儿生长和发育的影响。

妊娠期妇女糖皮质激素的应用妊娠期妇女糖皮质激素的应用大剂量使用糖皮质激素者不宜怀孕。

大剂量使用糖皮质激素者不宜怀孕。

孕妇慎用糖皮质激素。

特殊情况下临床医孕妇慎用糖皮质激素。

特殊情况下临床医师可根据情况决定糖皮质激素的使用，例师可根据情况决定糖皮质激素的使用，例如慢性肾上腺皮质功能减退症及先天性肾如慢性肾上腺皮质功能减退症及先天性肾上腺皮质增生症患者妊娠期应坚持糖皮质上腺皮质增生症患者妊娠期应坚持糖皮质激素的替代治疗，严重的妊娠疱疹、妊娠激素的替代治疗，严重的妊娠疱疹、妊娠性类天疱疮也可考虑使用糖皮质激素性类天疱疮也可考虑使用糖皮质激素哺乳期妇女糖皮质激素的应用哺乳期妇女应用生理剂量或维持剂量的哺乳期妇女应用生理剂量或维持剂量的糖皮质激素对婴儿一般无明显不良影响。

但糖皮质激素对婴儿一般无明显不良影响。

但若哺乳期妇女接受中等剂量、中程治疗方案若哺乳期妇女接受中等剂量、中程治疗方案的糖皮质激素时不应哺乳，以避免经乳汁分的糖皮质激素时不应哺乳，以避免经乳汁分泌的糖皮质激素对婴儿造成不良影响泌的糖皮质激素对婴儿造成不良影响糖皮质激素临床应用管理管理要求管理要求1.严格限制没有明确适应证的糖皮质激素的使用，严格限制没有明确适应证的糖皮质激素的使用，如不能单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素。

如不能单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素。

2.冲击疗法需具有主治医师以上专业技术职务任职冲击疗法需具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。

资格的医师决定。

3.长程糖皮质激素治疗方案，需由相应学科主治医长程糖皮质激素治疗方案，需由相应学科主治医师以上专业技术职务任职资格的医师制定。

先天师以上专业技术职务任职资格的医师制定。

先天性肾上腺皮质增生症的长程治疗方案制订需三级性肾上腺皮质增生症的长程治疗方案制订需三级医院内分泌专业主治医师以上专业技术职务任职医院内分泌专业主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。

随访和剂量调整可由内分泌专资格的医师决定。

随访和剂量调整可由内分泌专业主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决业主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。

定。

4.紧急情况下临床医师可以高于上条所列权限使用紧急情况下临床医师可以高于上条所列权限使用糖皮质激素，但仅限于糖皮质激素，但仅限于3天内用量，并严格记录救天内用量，并严格记录救治过程。

治过程。

落实与督查落实与督查：

1.各级各类医疗机构必须加强糖皮质激素临床应用的管各级各类医疗机构必须加强糖皮质激素临床应用的管理，根据指导原则结合本机构实际情况制订理，根据指导原则结合本机构实际情况制订“糖皮糖皮质激素类药物临床应用实施细则质激素类药物临床应用实施细则”（简称（简称“实施细则实施细则”）。

）。

建立、健全本机构促进、指导、监督糖皮质激素临床建立、健全本机构促进、指导、监督糖皮质激素临床合理应用的管理制度，并将糖皮质激素合理使用纳入合理应用的管理制度，并将糖皮质激素合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。

医疗质量和综合目标管理考核体系。

2.各级各类医疗机构应按照医疗机构药事管理规定各级各类医疗机构应按照医疗机构药事管理规定和处方管理办法规定，药事管理专业委员会要履和处方管理办法规定，药事管理专业委员会要履行职责，开展合理用药培训与教育，督导本机构临床行职责，开展合理用药培训与教育，督导本机构临床合理用药工作。

依据指导原则和合理用药工作。

依据指导原则和“实施细则实施细则”，定，定期与不定期进行监督检查，内容包括：

糖皮质激素使期与不定期进行监督检查，内容包括：

糖皮质激素使用情况调查分析，医师、药师与护理人员糖皮质激素用情况调查分析，医师、药师与护理人员糖皮质激素知识调查。

对不合理用药情况提出纠正与改进意见。

知识调查。

对不合理用药情况提出纠正与改进意见。

一、概一、概况况1.肾上腺皮质激素（肾上腺皮质激素（adrenalcorticalhormone）包括：

）包括：

糖皮质激素（糖皮质激素（glucocorticoids，GCs）盐皮质激素（盐皮质激素（mineralocorticoid）雄激素（雄激素（androgen）2.肾上腺皮质激素的活性与结构密切相关肾上腺皮质激素的活性与结构密切相关基本结构基本结构为甾核为甾核糖皮质激素糖皮质激素盐皮质激素盐皮质激素二、二、GCs的生理作用的生理作用1.糖代谢糖代谢：

肝糖元：

肝糖元、肌糖原、肌糖原、血糖、血糖促进糖元异生，促进糖元异生，使葡萄糖分解减慢使葡萄糖分解减慢减少机体对葡萄糖的利用减少机体对葡萄糖的利用加重、诱发糖尿病加重、诱发糖尿病2.蛋白质代谢蛋白质代谢：

促进分解，抑制合成：

促进分解，抑制合成皮肤菲薄、肌肉萎缩、骨质疏松、成长缓慢、淋巴组织萎缩、伤口皮肤菲薄、肌肉萎缩、骨质疏松、成长缓慢、淋巴组织萎缩、伤口愈合慢愈合慢3.脂肪代谢脂肪代谢：

促进分解，抑制合成促进分解，抑制合成使脂肪重新分布使脂肪重新分布向心性肥胖向心性肥胖（胰岛素分泌（胰岛素分泌促进脂肪堆积促进脂肪堆积四肢不敏感、面背部敏感）四肢不敏感、面背部敏感）4.水盐代谢水盐代谢：

弱：

弱

（1）保钠排钾保钠排钾高血压、水肿高血压、水肿

（2）排钙增加、肠钙吸收减少排钙增加、肠钙吸收减少骨质疏松骨质疏松5.循环系统：

循环系统：

*增加血管平滑肌对儿茶酚胺的敏感性增加血管平滑肌对儿茶酚胺的敏感性提高提高血管张力、维持血压血管张力、维持血压6.应激反应应激反应*各种刺激各种刺激ACTH和和GC各种生理效应各种生理效应三、三、GCs的药理作用的药理作用1.1.抗炎作用抗炎作用感感染染或或非非感感染染因因素素激活激活趋化因子趋化因子刺激刺激PMN炎炎症症介介质质（急性）（急性）血管通透性增强血管通透性增强局部组织充血水肿局部组织充血水肿炎细胞侵润炎细胞侵润单核巨噬单核巨噬细胞系统细胞系统（慢性）（慢性）炎炎症症介介质质胶原物质增多胶原物质增多纤维组织增生纤维组织增生组胺、组胺、TXs、LTs、PGs、PAF、TNF-、IL-1、4、13NCFLCFECFTNF-、IL-16IL-8、生长因子、生长因子阻断趋化阻断趋化因子、阻因子、阻断刺激断刺激降低黏附、降低黏附、稳定溶酶稳定溶酶体膜、阻体膜、阻断释放断释放阻断合成阻断合成抑制释放抑制释放降低活性降低活性抑制扩张、降抑制扩张、降低通透性、抑低通透性、抑制成纤维细胞、制成纤维细胞、减少胶原成分减少胶原成分GCs的药理作用的药理作用（续（续-1）2.免疫抑制作用免疫抑制作用抑制吞噬细胞的吞噬活动，降低巨噬细胞对抗原或异物的处理抑制吞噬细胞的吞噬活动，降低巨噬细胞对抗原或异物的处理能力能力抑制抑制T淋巴细胞的激活、增殖、分化及其淋巴因子（淋巴细胞的激活、增殖、分化及其淋巴因子（MIF、MAF、NCF、ECF、IL-1、IL-2）的释放）的释放抑制各种介质（抑制各种介质（LTS、PGS）、溶酶体酶及纤维蛋白溶酶原激活）、溶酶体酶及纤维蛋白溶酶原激活物的释放，从而抑制炎症反应，减轻免疫物的释放，从而抑制炎症反应，减轻免疫-变态反应所致的损伤变态反应所致的损伤可抑制抗体（主要为可抑制抗体（主要为IgG）的合成或促进抗体的溶解）的合成或促进抗体的溶解可抑制补体生成，降低其粘附性，从而抑制抗体和补体介导的免可抑制补体生成，降低其粘附性，从而抑制抗体和补体介导的免疫反应疫反应3.抗毒素和抗休克作用抗毒素和抗休克作用高浓度时有显著的抗毒素作用，可保护机体受细菌内毒素的攻高浓度时有显著的抗毒素作用，可保护机体受细菌内毒素的攻击，但它不能中和内毒素，对外毒素无保护作用击，但它不能中和内毒素，对外毒素无保护作用能稳定溶酶体膜、抑制释放多种溶酶体水解酶，后者特别是组能稳定溶酶体膜、抑制释放多种溶酶体水解酶，后者特别是组织溶酶对心肌抑制因子（织溶酶对心肌抑制因子（MDF）的形成有关，可防止由）的形成有关，可防止由MDF所引起的心肌收缩减弱，防止心输出量减少和内脏血循环障碍所引起的心肌收缩减弱，防止心输出量减少和内脏血循环障碍减少内源性致热原的释放，降低下丘脑体温调节中枢对致热原减少内源性致热原的释放，降低下丘脑体温调节中枢对致热原的敏感性的敏感性有人认为它对痉挛的血管有解痉作用，改善微循环，且对心脏有人认为它对痉挛的血管有解痉作用，改善微循环，且对心脏有直接增加收缩力的作用有直接增加收缩力的作用4.对某些细胞的凋亡作用对某些细胞的凋亡作用GCs的药理作用的药理作用（续（续-2）1.严格掌握适应症严格掌握适应症在使用皮质激素前首先必须衡量激素治疗的利弊，包括治前在使用皮质激素前首先必须衡量激素治疗的利弊，包括治前病情的严重性，疾病进展的速度，功能受损的程度，其它疗病情的严重性，疾病进展的速度，功能受损的程度，其它疗法的效果，以及治后疾病被控制的可能性、时间和副作用的法的效果，以及治后疾病被控制的可能性、时间和副作用的危害性等危害性等一般来说，皮质激素的应用仅限于对常规疗法无效的迅速进展一般来说，皮质激素的应用仅限于对常规疗法无效的迅速进展或严重致残的疾病或严重致残的疾病2.避免产生副作用避免产生副作用皮质激素的副作用与剂量和