病历修改.ppt

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病历修改病历书写的基本要求m内容：

必须客观地、真实地反映病情和诊疗经过m格式：

必须按规定格式进行书写病历书写的基本要求m描述要精炼，用词要恰当要使用通用的医学词汇和术语，力求精炼、准确，避免使用俚语俗词m书写要全面病历各项都应填全，不可遗漏字迹要清晰、规整，不可潦草和涂改住院病历m又称完整病历m由实习医生书写m要求在病人入院后24小时内完成写到入院为止一般项目完整病历姓名：

婚姻：

性别：

民族：

年龄：

住址：

职业：

单位：

籍贯：

入院日期：

询问病史日期：

病史陈述者：

可靠程度：

主诉：

内容、格式内容、格式一般项目m名字：

避免书写错误，或同音不同字书写错误，需检验与医保卡或身份证上名字一致m性别：

需检验方能确定，注意假两性畸形m婚姻：

需注明已婚、离异、丧偶或未婚m职业：

不能写退休或在职，需要注明具体工种易患错误易患错误一般项目m住址：

书写不详细，应准确到门牌号m年龄：

未写“岁”，儿童精确到月，新生儿精确到天m入院日期：

和病史询问日期不一致？

要求时间精确到分钟m时间：

用24小时法记录，不用写上午或下午易患错误易患错误主诉完整病历姓名：

婚姻：

性别：

民族：

年龄：

住址：

职业：

单位：

籍贯：

入院日期：

询问病史日期：

病史陈述者：

可靠程度：

主诉：

格式格式主诉m症状/体征+时间，也可有描述症状和体征特点的词语，如：

转移性右下腹痛1小时反复咳嗽、咳痰20年，劳力性气促2年内容内容2.简明扼要，一般要求在20字以内3.能反应对主病的诊断线索转移性右下腹痛1小时反复咳嗽、咳痰20年，劳力性气促2年内容内容急性阑尾炎急性阑尾炎慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病肺气肿肺气肿主诉m选较主要的和特征性的症状或体征m有症状则尽量不用体征m有体征则尽量不用实验室检查结果m无症状，无体征，可用实验室检查结果m不能用诊断用语原则原则主诉1.用词不精炼：

加入过多的、无用的描述性语言上腹痛1周，呕吐咖啡色样物1天上腹痛1周，呕血1天尿量35004000mL，尿频持续2123天多尿、尿频23天易患错误易患错误对主病的诊断无提示作用对主病的诊断无提示作用主诉2.主诉只有症状，无时间3.主诉与现病史时间不吻合主诉：

双下肢水肿3天现病史：

2年前，体检发现血糖升高4.主诉涉及的症状，现病史中未提及易患错误易患错误主诉格式格式籍贯：

入院日期：

询问病史日期：

病史陈述者：

可靠程度：

主诉：

现病史：

+。

现病史现病史m从第一个症状开始至就诊或入院为止内容内容7个方面连成一段文字描述，描述顺序：

书写技巧书写技巧现病史患患病病时时间间起起病病情情况况病病因因诱诱因因主主要要症症状状特特点点及及伴伴随随症症状状病病程程中中的的一一般般情情况况诊诊治治经经过过及及病病情情的的发发展展与与演演变变一般固定的格式一般固定的格式：

书写技巧书写技巧现病史入入院院前前几几年年月月日日前前始始，患患者者因因什什么么原原因因/无无明明显显诱诱因因，突突然然出出现现/逐逐渐渐感感到到主主要要症症状状特特点点及及伴伴随随症症状状诊诊治治经经过过及及病病情情的的发发展展与与演演变变为为进进一一步步诊诊治治/为为明明确确诊诊断断/为为进进一一步步治治疗疗，以以“”收收入入我我科科病病后后一般情况的描述一般情况的描述。

1.缺项：

现病史7个方面不全，有遗漏，如：

主要症状特点未详细描写、缺重要阴性症状、未写诊治经过等2.现病史与主诉描述症状不吻合3.未按时间先后顺序描述注意只能正叙，不能倒叙、插叙易患错误易患错误现病史4.时间要统一，数字用阿拉伯数字表示1998年3月1999年7月28年前18年前1998年3月18年前5.时间应从入院时逆算易患错误易患错误现病史6.现病史与既往史混淆描述与主病无关的既往病史7.用词不精炼：

啰嗦、重复、未用医学术语要使用通用的医学词汇和术语尽可能选用精炼的语言，以少量的字反映较多的问题易患错误易患错误现病史8.凡是病人告诉的就诊医院的名称、所作检查的名称及结果、诊断均应用双引号，所用药物的剂量、名称、用法、疗程也应用双引号，如病人讲不明白者用括弧（具体不详/剂量、用法、疗程不详）等表示。

就诊于“贵州省人民医院”，作“胃镜”提示“胃溃疡”，诊断为“胃溃疡”，给予药物治疗（具体不详），易患错误易患错误现病史m如：

我院，本院非医院名称，不用双引号“省医”、“遵医”、“市一医”做“胸片”，示“肺结核”用“青霉素80万U肌注Bid5天”易患错误易患错误现病史9.现病史中记录过多的入院后情况及入院后检查的结果注意现病史写到就诊或入院为止10.病后一般情况顺序乱易患错误易患错误现病史格式格式既往史现病史：

+。

既往史：

+。

系统回顾：

呼吸系统：

+。

既往史1.缺项：

内容不全2.既往史与现病史混淆在既往史中描述主病3.既往史中提及所患疾病：

未写出患病时间、诊断医院、治疗方法及疗效4.未罗列出具体的传染病、常见慢性病的疾病名称易患错误易患错误既往史5.所患的疾病：

未按照时间先后顺序描述，顺序乱6.药物过敏：

未注明过敏情况皮试阳性？

皮疹？

过敏性休克？

药物名称用红笔及双引号7.输血史有输血史者未记录血型或血型未用红笔易患错误易患错误格式格式系统回顾8个系统既往史：

+。

系统回顾：

呼吸系统：

+。

循环系统：

+。

消化系统：

+。

1.缺项或每项内容不全2.与既往史不一致m既往史有肝硬化上消化道出血，消化系统未描述呕血、黑便易患错误易患错误系统回顾3.为症状回顾，主要描述症状，不能只写病名4.指现病史以外的症状回顾m仅于现病史中出现的症状，不写在此m现病史以外出现的症状，如其他地方未详细描述，则应于系统回顾详细描述，并简单交待诊疗情况。

易患错误易患错误系统回顾4.指现病史以外的症状回顾例：

10年前曾出现咳嗽、咳脓痰，诊治如前所述10年前始常感右上腹隐痛，无明显放射，常于高脂饮食进食鸡蛋后发生，不伴发热、黄疸、呕吐等，于我院做B超，诊断为“胆囊炎”，间断服用“金胆片”（量不详），病情稳定。

易患错误易患错误系统回顾格式格式个人史、月经史神经精神系统：

+。

个人史：

+。

月经史：

初潮年龄末次月经时间，+。

1.缺项：

内容不全2.烟酒嗜好：

未注明量与时间吸烟史15年，平均20支/日饮酒史20年，平均每周23次，每次5两3.月经史：

格式不对易患错误易患错误个人史、月经史格式格式婚姻生育史婚姻生育史：

+，G3P2。

1、男，足月旧法接生，产后7日抽搐亡，21年前2、女，足月新法接生，18岁，健在。

家族史：

家族中无类似疾病史，无“肝炎、结核”等传染病史，无“糖尿病、甲亢”等遗传疾病史。

父母已亡。

有妹1人。

父：

80岁死于“脑梗塞”，有“高血压”史。

1.缺项：

内容不全如缺结婚年龄、配偶健康状况等2.子女情况：

另起行写,每一位占一段易患错误易患错误婚姻生育史格式格式家族史2、女，足月新法接生，18岁，健在。

家族史：

家族中无类似疾病史，无“肝炎、结核”等传染病史，无“糖尿病、甲亢”等遗传疾病史。

父母已亡。

有妹1人。

父：

80岁死于“脑梗塞”，有“高血压”史。

母：

79岁，一年前死于“中风”。

妹：

50岁，健在，无任何不适。

体格检查家族史1.缺项：

内容不全2.格式不对：

未将父母亲家族成员的健康状况及疾病状况一一罗列注意每一位占一段易患错误易患错误格式格式体格检查m以病历编写为标准1.缺项：

内容不全，过于简单，不能写未检查2.格式不对3.用词不当易患错误易患错误体格检查易患错误易患错误体格检查4.具体：

m全身浅表淋巴结：

应按照检查顺序逐一描述m鼻窦：

检查应将个副鼻窦的名称逐一写出易患错误易患错误体格检查4.具体：

肺部m触诊：

正常描述如下双侧呼吸动度对称，触觉语颤对称，无增强及减弱，无胸膜摩擦感m叩诊：

正常应为清音m听诊：

正常描述如下双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，听觉语音双侧对称，无增强及减弱，未闻及胸膜摩擦音易患错误易患错误体格检查4.具体：

心脏m望诊：

心尖搏动位置应符合逻辑m叩诊：

心界、前正中线到左锁骨中线距离的描述应符合逻辑m听诊：

应将各瓣膜听诊区的名称逐一写出易患错误易患错误体格检查4.具体：

腹部m触诊：

肝无肿大时，也描述肝颈回流征m叩诊：

不能写“无移动性浊音”，应为移动性浊音阴性易患错误易患错误体格检查4.具体：

m肛门及外生殖器：

专科或特殊情况下检查，一般写“未查”m神经系统：

应将各反射征具体名称逐一列出不能简写为：

生理反射征存在，病理反射征未引出可于摘要可于摘要简写简写格式格式辅助检查辅助检查血常规：

+。

2006年12月2日查。

胸片：

+。

2006年12月1日查。

家族史1.主要包括病人入院前不久和入院后24小时内完成的检查结果2.应注明检查的日期3.非本单位所作的检查还应注明检查地点4.一个检查占一段易患错误易患错误摘要姓名、性别、年龄、婚姻、民族、职业、籍贯、家住（住址），因（主诉）于入院日期入院，病史询问于入院当日，患者自述，可靠。

现病史：

同前（过去史等：

）同现病史有关的阳性或重要阴性和虽无关但是阳性的过去史、个人史、月经史、婚姻生育史及家族史等，如无阳性发现，可写无特殊。

体检：

+。

辅助检查：

只摘录异常的阳性结果及重要的阴性结果。

初步诊断：

摘要格式格式摘要m缺项：

内容不全，如缺婚育史、家族史等m格式：

不正确m现病史、既往史、个人史、月经史、家族史及体检：

描述过于简单或省略不写易患错误易患错误初步诊断格式格式初步诊断：

1、主要疾病诊断2、次要疾病诊断3、次要疾病诊断4、次要疾病诊断（签名:

）/张雷（完成日期:

）每一疾病的诊断m诊断疾病的名称应确切，要用全名，其内容应包括1.病因诊断：

根据致病因素提出的诊断。

2.病理解剖诊断（病理形态的诊断）：

指出病变部位、范围、性质、以及组织结构的改变状况。

3.病理生理诊断：

即功能诊断，表明疾病引起的功能改变。

4.并发症及伴发病的诊断初步诊断m例：

风湿性心脏病（主病，病因诊断）二尖瓣狭窄（病理解剖诊断）全心扩大（病理解剖诊断）心房颤动（病生诊断）心衰（病生诊断）糖尿病沙眼初步诊断m应包括患者所有疾病的诊断，例：

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病急性下壁心肌梗塞频发室性早博心功能级2、肺部感染3、足癣4、1、2义齿初步诊断m漏写诊断或诊断过于臆断m没有确诊的应在诊断后加“？

”m最后的诊断与主诉不相吻合m疾病名称不准确m诊断不全：

应包括患者的所有诊断易患错误易患错误初步诊断签名、完成日期格式格式初步诊断：

1、主要疾病诊断2、次要疾病诊断3、次要疾病诊断4、次要疾病诊断（签名:

）/张雷（完成日期:

）m实习同学签名：

名字上面要划“/”表明未获得处方权，必须老师在上签名才能生效m“签名”及“完成日期”：

这几个字不用写出m完成日期：

具体到小时易患错误易患错误签名、完成日期m病历书写中不允许出现空行、别字、涂改等情况m病历中出现中文不认可的英文简化字：

如糖尿病写成“DM”注意