第十九胆道疾病病人的护理.ppt

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第二十一章第二十一章胆道疾病病人的护理胆道疾病病人的护理肝内胆管系统肝内胆管系统肝内毛细胆管肝内毛细胆管小叶间胆管小叶间胆管肝叶胆管肝叶胆管肝内左、右肝管肝内左、右肝管肝外胆管系统肝外胆管系统肝内左、右肝管肝内左、右肝管肝外左、右肝管肝外左、右肝管肝总管肝总管胆囊管胆囊管解剖生理概要解剖生理概要胆总管胆总管主胰管主胰管十二指肠乳头十二指肠乳头第一节第一节解剖生理概要解剖生理概要

（一）胆道系统的应用解剖

（一）胆道系统的应用解剖1.1.肝内胆道解剖：

肝内胆道解剖：

毛细胆管小叶间胆管肝段胆管肝叶胆管肝内左、右胆管。

2.2.肝外胆道解剖：

肝外胆道解剖：

（1）左、右肝管和肝总管肝总管由左、右肝管在肝门横沟深处汇合而成。

长24cm，直径0.40.6cm，位于肝十二指肠韧带内的右前方，其下方与胆囊管汇合而成胆总管。

（22）胆囊：

）胆囊：

位于肝脏脏面胆囊窝内位于肝脏脏面胆囊窝内呈梨形，容积呈梨形，容积404060ml60ml分为底、体、颈三部分分为底、体、颈三部分HartmannHartmann袋：

颈上部呈袋：

颈上部呈囊性膨大，是胆囊结石嵌囊性膨大，是胆囊结石嵌顿部位顿部位第一节第一节解剖生理概要解剖生理概要第一节第一节解剖生理概要解剖生理概要（3）胆囊管：

）胆囊管：

由胆囊颈延伸形成由胆囊颈延伸形成与肝总管汇合与肝总管汇合由肝总管、胆囊管与由肝总管、胆囊管与肝肝脏下缘构成脏下缘构成胆囊三角，胆囊三角，为手术时易误伤的部位为手术时易误伤的部位第一节第一节解剖生理概要解剖生理概要（44）胆总管：

）胆总管：

胆总管长胆总管长779cm9cm直径直径0.60.60.8cm0.8cm胆总管分为四段胆总管分为四段胆总管与主胰管汇合胆总管与主胰管汇合成共同通道成共同通道,膨大成乏膨大成乏特壶腹（周围有特壶腹（周围有OddiOddi括约肌）括约肌）开口于十二指肠乳头开口于十二指肠乳头解剖生理概要解剖生理概要生理功能生理功能分泌胆汁分泌胆汁贮存胆汁贮存胆汁浓缩胆汁浓缩胆汁输送胆汁输送胆汁生理功能生理功能胆汁的生成胆汁的生成:

800:

8001200ml/1200ml/天天胆汁的生理功能胆汁的生理功能乳化脂肪，协助脂溶性维生素的吸收乳化脂肪，协助脂溶性维生素的吸收抑制肠内致病菌生长和内毒素形成抑制肠内致病菌生长和内毒素形成刺激小肠和结肠蠕动刺激小肠和结肠蠕动中和胃酸中和胃酸胆汁分泌的调节胆汁分泌的调节神经调节：

迷走神经和交感神经神经调节：

迷走神经和交感神经内分泌调节：

十二指肠黏膜分泌的内分泌调节：

十二指肠黏膜分泌的促胰素和促胆囊收缩素促胰素和促胆囊收缩素胆囊平滑肌收缩、胆囊平滑肌收缩、OddiOddi括约肌松弛括约肌松弛及胰液分泌及胰液分泌生理功能生理功能胆汁的代谢胆汁的代谢胆固醇在肝内合成胆汁酸盐胆固醇在肝内合成胆汁酸盐随胆随胆汁分泌至胆囊内贮存并浓缩汁分泌至胆囊内贮存并浓缩进食时，胆盐参与肝肠循环，保持胆进食时，胆盐参与肝肠循环，保持胆盐池的稳定盐池的稳定正常胆汁中胆盐、胆固醇、磷脂酰胆正常胆汁中胆盐、胆固醇、磷脂酰胆碱按一定比例形成微胶粒溶液。

超过碱按一定比例形成微胶粒溶液。

超过一定比例，一定比例，呈过饱和状态而析出结呈过饱和状态而析出结晶晶致石性胆汁。

致石性胆汁。

第二节第二节胆道疾病特殊检查及护理胆道疾病特殊检查及护理

（一）

（一）B型超声检查型超声检查胆道疾病首选诊断方法胆道疾病首选诊断方法特点是安全、无损伤、简便、诊断率高。

特点是安全、无损伤、简便、诊断率高。

临床常用于胆道结石、炎症、肿瘤、畸形临床常用于胆道结石、炎症、肿瘤、畸形和梗阻性黄疸的诊断和鉴别诊断。

和梗阻性黄疸的诊断和鉴别诊断。

B超还可超还可用于引导经皮肝穿刺胆管造影。

用于引导经皮肝穿刺胆管造影。

护理1.检查前一天晚餐清淡素食检查前一天晚餐清淡素食2.检查前口服缓泻剂或灌肠一次检查前口服缓泻剂或灌肠一次3.检查前空腹检查前空腹8h以上以上4.检查时间安排检查时间安排在钡餐造影和内镜检查之前，胆道造影后在钡餐造影和内镜检查之前，胆道造影后5.检查时多取仰卧位检查时多取仰卧位

（二）

（二）X线检查线检查1.口服法胆囊造影口服法胆囊造影临床上用于观察胆囊有无结石、肿瘤、炎症等临床上用于观察胆囊有无结石、肿瘤、炎症等病变。

病变。

机制：

口服碘番酸，经肠道吸收，经肝随胆汁机制：

口服碘番酸，经肠道吸收，经肝随胆汁排入胆囊，再经胆囊浓缩后排入胆囊，再经胆囊浓缩后X线下显影线下显影方法：

进高脂餐后观察胆囊收缩功能。

方法：

进高脂餐后观察胆囊收缩功能。

影响因素：

肝功能不佳、黄疸、低脂肪餐、影响因素：

肝功能不佳、黄疸、低脂肪餐、胆囊管闭塞、胆囊慢性炎症、肠道准备差等。

胆囊管闭塞、胆囊慢性炎症、肠道准备差等。

基本被基本被B超取代，不常用超取代，不常用2.静脉胆道造影静脉胆道造影目的目的诊断结石、蛔虫、肿瘤、梗阻诊断结石、蛔虫、肿瘤、梗阻检查胆囊、胆道形态和功能变化检查胆囊、胆道形态和功能变化造影剂造影剂人体人体随肝脏分泌入胆道随肝脏分泌入胆道X线下显影线下显影缺点：

显影率低缺点：

显影率低基本被基本被PTCD、ERCP取代取代3.腹部腹部X线平片线平片仅仅15胆囊结石在腹部平片上显影胆囊结石在腹部平片上显影显影率低显影率低不作为临床的常规检查不作为临床的常规检查4.经皮肝穿剌胆管造影：

经皮肝穿剌胆管造影：

PTC目的目的了解胆道梗阻情况及病变部位了解胆道梗阻情况及病变部位必要时可行置管引流（必要时可行置管引流（PTCD）X线透视下或线透视下或B超引导超引导穿刺针经皮肤穿入穿刺针经皮肤穿入肝胆管肝胆管造影剂注入胆道造影剂注入胆道显影显影有创性顺行性胆道造影方法有创性顺行性胆道造影方法并发症：

胆漏、出血和胆道感染并发症：

胆漏、出血和胆道感染检查前准备检查前准备监测出、凝血时间；对有出血倾向者，监测出、凝血时间；对有出血倾向者，需及时纠正需及时纠正普鲁卡因、碘过敏试验普鲁卡因、碘过敏试验检查前预防性应用抗生素检查前预防性应用抗生素2-32-3天天术前晚服缓泻剂，术晨禁食术前晚服缓泻剂，术晨禁食经皮肝穿剌胆管造影护理经皮肝穿剌胆管造影护理检查中护理检查中护理合理放置体位合理放置体位肋间穿刺：

仰卧位肋间穿刺：

仰卧位腹膜外穿刺：

俯卧位腹膜外穿刺：

俯卧位指导患者保持平稳呼吸指导患者保持平稳呼吸（避免屏气或做深呼吸）（避免屏气或做深呼吸）经皮肝穿剌胆管造影护理经皮肝穿剌胆管造影护理检查后护理检查后护理平卧平卧66小时，每小时测量生命体征直至小时，每小时测量生命体征直至稳定稳定严密观察腹部体征，注意有无出血严密观察腹部体征，注意有无出血置管引流者妥善固定，保持引流通畅，置管引流者妥善固定，保持引流通畅，观察引流液的色、质和量观察引流液的色、质和量遵医嘱用抗生素和止血药遵医嘱用抗生素和止血药经皮肝穿剌胆管造影护理经皮肝穿剌胆管造影护理临床用于：

临床用于：

显示胰管和胆管，协助诊断十二指肠、胰腺显示胰管和胆管，协助诊断十二指肠、胰腺和胆道疾病；和胆道疾病；某些特殊治疗，如鼻胆管引流、某些特殊治疗，如鼻胆管引流、OddiOddi括约肌括约肌狭窄切开术、胆总管下端取石及取蛔虫。

狭窄切开术、胆总管下端取石及取蛔虫。

5.内镜逆行胰胆管造影：

内镜逆行胰胆管造影：

ERCP内镜逆行胰胆管造影：

内镜逆行胰胆管造影：

ERCP机制：

在直视下将纤维十二指肠镜通过十机制：

在直视下将纤维十二指肠镜通过十二指肠乳头插管至胆管和（或）胰管内，注二指肠乳头插管至胆管和（或）胰管内，注入造影剂行逆行造影。

入造影剂行逆行造影。

并发症并发症急性胰腺炎急性胰腺炎胆管炎胆管炎ERCP护理护理检查前准备检查前准备禁食禁食6小时；准备造影剂；检查前小时；准备造影剂；检查前15分钟分钟注射地西泮和阿托品注射地西泮和阿托品检查中护理检查中护理指导患者深呼吸并放松；出现异常应及指导患者深呼吸并放松；出现异常应及时终止操作时终止操作检查后护理检查后护理2小时后可进食；观察体温和腹部体征；小时后可进食；观察体温和腹部体征；遵医嘱预防性使用抗生素遵医嘱预防性使用抗生素6.CT、MRI或磁共振胆胰管造影（MRCP）能清楚显示肝、胆、胰的形态和结构，了解结石、肿瘤、梗阻、扩张等病变。

CT检查前准备：

碘过敏试验；检查前2d进少渣和产气少的食物；检查前禁食4h;若近期行钡剂检查应待钡剂排尽后再行CT检查；腹部CT检查前口服造影剂，应同时备急救器械和药物。

MRI检查前准备：

嘱病人取下金属物品，以防金属伪影影响成像质量；嘱病人取下手机、磁卡；告诉病人检查时机器有噪音，必要时先给予镇静剂。

7.术中及术后胆道造影术中及术后胆道造影术中胆道造影术中胆道造影手术中可经胆囊管插管、胆总管穿手术中可经胆囊管插管、胆总管穿刺或置管行胆道造影显示肝内外胆管，了刺或置管行胆道造影显示肝内外胆管，了解有无胆管狭窄、残留结石及胆总管下端解有无胆管狭窄、残留结石及胆总管下端通畅情况，决定是否须探查胆总管和手术通畅情况，决定是否须探查胆总管和手术方式。

方式。

术中及术后胆道造影术中及术后胆道造影术后胆道造影术后胆道造影胆总管置管引流术后胆总管置管引流术后2周周,在拔除在拔除T管前管前应常规作应常规作T管造影管造影,了解胆道有无残留结石、了解胆道有无残留结石、狭窄等病变。

狭窄等病变。

护理护理造影后，将造影后，将T管连接引流袋，开放引管连接引流袋，开放引流流23d,以排出造影剂以排出造影剂,避免引起逆行性感染避免引起逆行性感染1.纤维胆道镜检查纤维胆道镜检查术中或术后胆道镜检查用于协助诊断和术中或术后胆道镜检查用于协助诊断和治疗胆道结石，了解胆道有无狭窄、畸治疗胆道结石，了解胆道有无狭窄、畸形、肿瘤和蛔虫等病变。

形、肿瘤和蛔虫等病变。

术后胆道镜检查后护理：

术后胆道镜检查后护理：

注意观察病人全身和腹部情况，尤应注注意观察病人全身和腹部情况，尤应注意有无腹膜炎的症状和体征，以便及时意有无腹膜炎的症状和体征，以便及时发现和处理窦道穿孔、胆道出血等并发发现和处理窦道穿孔、胆道出血等并发症。

症。

（三）其他检查（三）其他检查2核素扫描检查核素扫描检查用胆道显影剂静脉注射后，可被肝细胞清用胆道显影剂静脉注射后，可被肝细胞清除并分泌，与胆汁一起经胆道排泄至肠道，除并分泌，与胆汁一起经胆道排泄至肠道，y-照相机连续摄片动态观察肝内外胆管和照相机连续摄片动态观察肝内外胆管和肝病变。

肝病变。

适用于黄疸病人的鉴别诊断。

适用于黄疸病人的鉴别诊断。

第三节第三节胆石症、胆道感染胆石症、胆道感染一、概述一、概述发生在胆囊和胆管的结石，发生在胆囊和胆管的结石，为常见病、多为常见病、多发病。

发病。

生活水平生活水平饮食结构变化饮食结构变化胆石病胆石病分类比较分类比较女性发病率男性发病率女性发病率男性发病率胆囊结石发病率胆囊结石发病率胆管结石发病率胆管结石发病率胆固醇结石胆固醇结石胆色素结石胆色素结石胆石的成因胆石的成因胆道感染胆道感染胆管异物胆管异物胆道梗阻胆道梗阻代谢因素代谢因素胆囊功能异常胆囊功能异常致石基因及其他因素致石基因及其他因素多因素综合作用结果多因素综合作用结果胆石的分类胆石的分类胆固醇结石胆固醇结石胆色素结石胆色素结石混合性结石混合性结石胆固醇结石胆固醇结石80%80%发生于胆囊发生于胆囊呈黄色、白黄或呈黄色、白黄或淡灰黄色淡灰黄色质硬质硬多面体，圆形或多面体，圆形或椭圆形椭圆形剖面呈放射性剖面呈放射性条纹状条纹状胆色素结石胆色素结石75%75%发生于胆管发生于胆管呈棕黑色、棕褐色呈棕黑色、棕褐色质松软质松软表面光滑表面光滑粒状或长条状粒状或长条状剖面呈层状，可有剖面呈层状，可有或无核心或无核心混合性结石混合性结石胆红素、胆固醇、钙盐等混合组成胆红素、胆固醇、钙盐等混合组成呈现不同的形状和颜色呈现不同的形状和颜色剖面呈层状或中心呈放射状而外周呈层状剖面呈层状或中心呈放射状而外周呈层状胆囊结石病因胆囊结石病因脂类代谢异常脂类代谢异