三甲复审核心条款Word文档格式.docx

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严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。

1．有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，按规定持证上岗。

2．水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图，作业人员24小时值班制。

3．有日常运行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。

4．有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法。

5．有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。

6．1．3．1

在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业、对口支援等），具有执业资格的研究生、进修人员在上级医师（含护理、医技）指导下执业。

1．有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。

2．各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业或对口支援等），按照本人执业范围开展诊疗活动。

3．具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。

5．5．1．4．1

根据《医院感染管理办法》、《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《医务人员手卫生规范》、《医疗废弃物管理条例》等要求，建立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督。

1．有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进行培训、考核及监督，有记录。

2．定期对感染、空气质量、环境等进行监测，有记录。

3．有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定。

4．手术室自行消毒的手术器械及物品应有标识及有效日期，使用者知其含义。

5．手术室工作区域，每24小时清洁消毒一次。

连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁、消毒处理。

6．有医务人员手卫生规范和医疗废弃物管理制度。

7．有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。

8．护理人员知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。

9．对制度的执行有监管，感染控制制度与手卫生的执行率≥85%，记录存在问题与缺陷。

5．3．9．1

为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。

1．有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护理人员使用。

2．护理人员知晓主要内容。

3．通过多种方式将上述内容传提供给患者。

5．3．3．1

实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。

1．根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制。

2．依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。

5．3．2．1

优质护理服务落实到位。

1．有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。

2．有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。

3．有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护理人员知晓率100%。

5．3．5．1

有围手术期的护理常规和处置流程，并有效执行。

1．有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程。

2．对患者及家属做好术前、术后的解释和教育工作，有记录。

4．22．7．1

有科室质量与安全管理小组，负责科室质量与安全管理。

1．由科主任、护士长等相关人员组成质量管理小组，负责医疗质量和安全管理，有工作计划与工作记录。

2．有保证医疗服务质量的相关文件（各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程）。

4．20．5．3

有预防多重耐药感染措施培训。

对临床医务人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措施。

4．20．5．2

有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。

1．有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制，并有具体落实方案。

2．微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告

4．20．5．1

有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。

1．针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。

2．有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。

3．根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用。

4．有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）或耐万古霉素肠球菌（ＶＲＥ）的控制措施。

4．20．3．2

有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。

对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。

1．有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。

2．有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。

3．手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来源追踪。

4．重症医学科导管相关性血源感染（ＣＲＢＳＩ）千日感染率；

呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）千日感染率；

尿路感染（ＵＴＩ）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。

5．有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。

4．20．1．2

有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。

1．有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。

2．有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。

3．医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。

4．全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。

1、查阅院、科两级医院感染管理的预防与控制制度及相关制度落实情况（核心制度包括：

医院感染组织建设及其责任制，医院感染培训制度，重点部门和重点部位医院感染预防与控制制度，医院感染病例监测、报告与控制制度，医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报和控制制度，抗菌药物合理应用管理制度，环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度，手卫生管理制度，无菌技术操作规范，生物安全管理制度，医疗废物管理制度，医务人员职业卫生防护制度，医院感染质量控制与考评制度、多重耐药菌医院感染预防与控制制度等）。

2、查阅医院感染管理预防与控制ＳＯＰ及落实情况（ＳＯＰ包括：

病区环境清洁、消毒、医院感染监测与报告、重点部门、重点部位的医院感染管理、手卫生、医疗废物、医院感染暴发流行报告与处置、耐药菌预防与控制、医护人员职业防护等）。

3、提问或抽查三级监控网络成员（分管院领导、职能部门负责人、医院感染管理科和临床监控小组成员）相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。

4、抽查2个重点部门和2个普通科室，抽考员工对本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求掌握和执行情况。

4．19．4．5

有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。

1．有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。

（1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。

（2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。

（3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管医师报告。

（4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因。

要有调查时临床及时处理患者的规范。

（5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应。

立即查证：

1）患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。

2）查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。

3）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。

如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。

4）用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。

（6）实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。

（7）输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。

（8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。

（9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便出现输血反应时重新进行测试。

（10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%。

2．输血科应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。

3．由输血科主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。

4．相关人员知晓本岗位的履职要求。

4．19．4．4

有控制输血感染的方案与实施情况记录。

1．有控制输血感染的方案：

。

（1）有落实控制输血感染方案的执行记录。

（2）有报废血液处理的制度与流程，并记录。

（3）开展输血感染疾病的登记、报告和调查处理工作制度和执行记录。

（4）有输血感染疾病登记、报告等相关制度，登记记录规范、完整。

（5）受血者输血前按照相关规定对经血液传播病原体的检查达100％。

（6）对输血感染病例进行调查与处理，记录符合规定。

（7）当引起或可能已经引起输血传播性疾病时，要有通知血站并随访的制度与流程。

还应说明是如何通知和随访输入了可能有传染性疾病血液的受血者。

4．19．4．3

有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。

1．医院有输血前和输血期间的血液管理制度。

（1）医院要有明文规定流程确保患者在确认过程中、输血前、输血中和输血后的监测中的安全。

（2）输血前须准确核实受血者和所用血液，而且必须于输血前在患者的床旁进行，必须有记录。

由两名工作人员来核对。

（3）明确规定从发血到输血结束的最长时限。

（4）制定使用输血器和辅助设备（如血液复温和细胞过滤器）的操作规范与流程。

（5）若使用血液复温系统在温度超出允许范围时，要用报警来提醒使用者。

（6）明确规定只有法规明确可以加到血液中的药物或已有证据表明加到血液中是安全的、不会对血液成分造成不良影响的某种药物才可以加到血中，否则，一般只有0．9%的氯化钠可以加到血液或血液成分中。

（7）为患者输血的护理人员须经输血过程的全方位培训。

（8）输血前、输血中和输血后要全程监测患者，以及时发现输血不良反应的征兆，记录在病历中。

（9）输血操作者的姓名、输血时间、输用的血液成分类型和数量、监测患者的证据，以及任何输血不良反应都要记录在病历中。

4．19．4．2

输血前，对从血库领出血液进行检查核对。

1．输血前，按照规定的流程检查从血库领出血液，做到准确无误。

（1）按规定检查从血库领取的血液必须核对已和受血者作过交叉配血试验的血袋，并确认受血者是否正确。

（2）血液发出前，必须书面确认用于输血的血液，以及供血者和受血者的血型无误。

（3）血液发出前，血液相容的记录标签必须紧附在血袋上。

（4）标签上需要注明受血者身份的两种标识代码、相容试验的结果，以及供血者的编码。

输血结束前，标签和血袋同处存放。

（5）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。

2．由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定流程执行核对。

4．15．5．4

加强抗菌药物购用管理。

1．医院抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。

2．有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物，可以启动临时采购程序的制度与程序。

4．15．6．1

实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。

1．有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。

2．医师、药师、护士及其他医护人员相互配合对患者用药情况进行监测。

重点监测非预期（新发现）的、严重的药物不良反应。

有原始记录。

3．发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关药品、物品的留样，并对事件进行及时的调查、分析，按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门。

4．将患者发生的药品不良反应如实记入病历中。

4．15．5．3

落实各类手术（特别是Ⅰ类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。

1.手术室管理规范，认真落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》，做好感染预防控制工作。

2．有围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定，对各类手术围术期预防性应用抗菌药物进行规范管理。

3．对外科系统围术期抗菌药物的使用进行常规监控和有效管理，并有月报告制度。

4．15．5．2

根据《指导原则》结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。

1．有“抗菌药物临床应用和管理实施细则”,“抗菌药物分级管理制度”，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，实行责任制管理。

2．感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师能够提供抗菌药物临床应用技术支持。

3．有本院检验、院感、药学三方联合完成的细菌耐药情况分析与对策报告，至少每6个月一次。

4．15．3．3

护士抄（转）录用药医嘱及执行给药医嘱应遵守操作规程，必须经过核对，确保准确无误。

1．经过资格认定及相关培训的护理人员方可执行给药医嘱。

2．用药医嘱抄（转）录须经核对，确保准确无误，并有转抄者签名。

3．有防范给药差错的措施，护士根据处方或医嘱给药时须对药品名称、用法用量、给药途径、药品效期、外观质量等进行核对与检查，并签字确认。

4．护士在给药前后应当观察患者用药过程中的反应，发生异常应与医师沟通。

5．有特殊情况使用患者自带药品的相关规定。

凡住院患者治疗需要的药品均由药学部门供应，一般不得使用患者自带药品。

确需使用应符合规定。

4．8．4．3

有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。

其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。

1．医院有急诊抢救和会诊的相关制度。

2．有明确的会诊时限规定。

3．相关科室与人员均能知晓与遵循。

4．6．8．3

有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。

【C】

1．有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。

2．将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。

3．把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。

4．对临床手术科室医师与护理人员培训。

4．6．8．2

医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。

1．医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。

（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。

（2）手术后并发症例数。

（3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。

（4）围术期预防性抗菌药的使用。

（5）单病种过程（核心）质量管理的病种。

2．定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。

4．2．4．2

落实患者安全目标。

1．医院及科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务。

2．为实施“患者安全目标”提供所需的人力与物力资源。

3．组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。

员工对患者安全目标的知晓率≥90%。

4．2．1．2

有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。

1．有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。

2．有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施。

3．有主管职能部门监管。

3．9．1．1

有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。

1．有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。

2．有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。

3．有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。

4．每百张床位年报告≥10件。

5．医护人员对不良事件报告制度的知晓率100%。

3．6．2．1

严格执行“危急值”报告制度与流程。

1．医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。

2．接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。

3．医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。

3．1．4．1

使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。

1．对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。

2．至少在重症医学病房（ＩＣＵ、ＣＣＵ、ＳＩＣＵ、ＲＩＣＵ等）、新生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。

2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

3．1．3．1

完善关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。

1．患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间的转接。

2．对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ＩＣＵ、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。

3．对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。

4．对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。

3．1．2．1

在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

1．有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。

核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。

2．至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。

3．相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。

2．7．1．1

贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。

1．有专门部门统一受理、处理投诉。

2．有投诉管理相关制度及明确的处理流程。

3．有明确的投诉处理时限并得到严格执行。

2．6．1．1

患者及其近亲属对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。

医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。

1．有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。

2．医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。

3．医务人员熟知并尊重患者的合法权益。

1．3．4．1

建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。

1．有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。

2．有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程。

3．医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转接及工作记录。

2．3．2．1

加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。

1．有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。

2．落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。

3．落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。

4．建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制定急诊科与120急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通。

1．4．3．2

编制各类应急预案。

1．根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。

2．制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。

3．有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。

4．20．7．1

根据国家法规，结合医院的具体情况