第六章内部审核重点内容与方法.ppt

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第六章第六章内部审核重点内容与方法内部审核重点内容与方法一、内部审核准备一、内部审核准备二、医院感染管理二、医院感染管理三、急危重症的管理三、急危重症的管理四、药事和药物使用管理四、药事和药物使用管理五、手术麻醉管理五、手术麻醉管理六、六、医疗质量与患者安全管理医疗质量与患者安全管理七、人力资源管理七、人力资源管理八、设施设备管理八、设施设备管理九、特定病种个案管理九、特定病种个案管理十、一般病种个案追踪十、一般病种个案追踪十一、部分监测指标解读十一、部分监测指标解读十二、住院病历审查十二、住院病历审查一、医院开展内部审核的组织准备二、组建医院评审准备部门与内审队伍三、内部审核的路径设计四、内部审核的重点与样本选择第一节第一节内部审核的准备内部审核的准备第一节第一节内部审核的准备内部审核的准备医院开展内部审核的组织准医院开展内部审核的组织准备备

（一）领导层面的准备阶段1.内部审核工作要在院长领导下实施。

2.首选要按院级领导的职能分工对评审标准及条款进行通读，了解各节标准与条款之间的相互关系，要特别关注重复条款的含义3.副院长与职能部门按照分工再以同样方式二次通读分解标准与条款，熟知每一项标准及条款的内涵做到每一项标准及条款均有专门部门及专人负责4.院长集成各系统意见后，提出全院评审准备总体目标与工作方案，召开科室主任护士长工作会，并向全院员工下达评审准备工作任务

（二）内部审核起步阶段1.建立分管院级领导、职能部门主任、科室主任、护士长分工负责制，并按照标准章节进行职能划分。

2.开展全院首次内部审核活动及医院安全文化调查，由科主任、护士长与内审员共同列表并对照评审标准细则的要求，对现状进行追条调查3.院长在首次内部审核活动及医院安全文化调查结束后，集成各副院长的意见，向全院提出具体实施步骤与措施4.内审员应根据首次调查结果，对标准及各个领域，采取有针对性的持续改进活动，并要求兼顾到评审结束后转化为日常工作制度或流程（三）内部审核的持续改进总结阶段在贯彻标准的6-12月中进行若干次的内部审核与持续改进活动内部审核应从科室层面到系统层面再到全院层面改进活动应从结构层面标准到过程层面标准再到结果层面的标准梳理贯彻标准的标杆科室和典型案例，加以推广总体达到预期目标后，至少做到核心标准条款全面达标，才能填表申请医院评审填写医院评审申请书及附件提交医院与科室基本情况表提交住院病历首页等信息，准备迎按外部评审员到医院现场检查第一节第一节内部审核的准备内部审核的准备医院开展内部审核的组织准医院开展内部审核的组织准备备第一节第一节内部审核的准备内部审核的准备组建医院评审准备部门与内审员队组建医院评审准备部门与内审员队伍伍

（一）组建评审标准部门设立由院长或常务副院长负责，多部门负责人组成的跨系统、跨部门的评审准备部门，评审准备部门需有明确的职责与权力，理顺与现在职能部门的关系并建立协调机制明确评审理念与目的，要把评审标准中的要求转化为工作制度与流程，并成为员工自觉的行动集成全院信息与文件，实行统一管理，对启动评审活动之后建立的制度流程文件，至少应明确指定文件的目的、适用范围、责任科室或部门、监管部门、以及执行层面与结果层面的数据等公开内部审核的进度与改进成效将改进有效措施转化为内如现行规章制度、流程，例如将患者安全目标的标准要求纳入现行规章制度、流程，作为人人遵循的日常行为准则

（二）建立内审员队伍内审员可分为院级、科级两个层次个科室各部门设立科级内审员内审员应做到以下几点A读懂标准与评审要点充分理解标准内涵与各标准相互印证关系B应用质量管理的技能，做到善解问题C善听取不同观点的意见，不争辩，善沟通D获得信息可及、可溯源、正确、可信E改进成效以事实为依据，可循证F能获得医院系统的支持第一节第一节内部审核的准备内部审核的准备组建医院评审准备部门与内审员队组建医院评审准备部门与内审员队伍伍第一节第一节内部审核的准备内部审核的准备组建医院评审准备部门与内审员队组建医院评审准备部门与内审员队伍伍（三）设计出多种形式自查流程1在读懂、理解标准的内涵与评审要点的基础上，订出医院。

职能、科室部门审核的计划方案，相互目标与标准要求一致跟进PDCA的原理与应用管理工具设计出与多部门相关的纵向和横向的自查流程分步循序进行先纵向自查，后横向自查，再组合自查（四）准确、可行的改进措施1各级项目负责人能读懂、理解标准的内涵与评审要点2、改进措施符合现行的法规，与评审标准的要求保持一致3妥善解决有争议的问题4改进措施有依据、可操作5表达要统一，对外信息要一致，不矛盾（五）在准备活动中对员工的教育内部审核中评审员会与员工广泛接触，了解涉及的医疗、护理、治疗和服务的情况，向涉及任何为患者服务的卫生技术人员以及后勤服务等人员询问的都是应能回答的标准相关应知的基本问题，根据需要，可针对评审标准中最基础的常识问题，编制应知应会或员工必读的手册（六）内部现场审核基本方法.首先对医院评审标准与实施细则进行通读，充分理解内涵要求，充分理解各标准与数据之间关联性贯彻标准细则钱的首次内部审核找准存在问题明确改进措施运用质量管理PDCA的原理采用循证与证实的方法贯彻标准细则后的末次内部审核标准条款：

评定结果就低不就高统计数据：

纵向比较、横向比较第一节第一节内部审核的准备内部审核的准备组建医院评审准备部门与内审员队伍组建医院评审准备部门与内审员队伍第一节第一节内部审核的准备内部审核的准备内部审核路径设计内部审核路径设计

（一）内涵审核路径的设计用表在充分阅读与分析评审组织及医院提供的文件资料后，无论是个案追踪还是系统追踪，都应根据所负责范围内的标准及条款需要来编制内部审核路径准备文件，保障内部审核能有序进行

（二）记录被发现的问题与缺陷对以及被记录的问题与缺陷必须入位相关的标准条款对拟任是共性的问题缺陷应及时通报其他内审员，在部门同一时段在不同科室部门复核，确认是个人能力限制、还是个案缺陷、还是共性系统问题对最终被确认为共性的问题缺陷时，及时向评审组织及院领导报告，以便从管理系统中采取措施加以解决

（一）个案/案例追踪检查的重点按照标准的条款及设计评价的要求，选择跨学科诊疗病例或是与系统追踪设计医院感染控制、用药管理的重点或者核心标准的要求作为延伸，追踪评价个案，按照标准要求检查的重点包括以下内容运用获得的相关信息，追踪病人在接受诊疗服务的过程评价诊疗服务过程可涉及可是或部门之间相互关系与履行职责的情况个相关环节的保持服务连续的表现，重点各科室或部门之间相互合作与协调的情况发现各相关环节中潜在的问题临床个案/病历初始追踪的样本选择个案/病历追踪评价路径与涉及标准要素组合模式第一节第一节内部审核的准备内部审核的准备内部审核的重点与样本选择内部审核的重点与样本选择第一节第一节内部审核的准备内部审核的准备内部审核的重点与样本选内部审核的重点与样本选择择

（二）系统追踪检查的重点选择在医院运行中高风险的流程与功能项目，围绕一个共同的标准，对所涉及的标准条款与数据进行追踪检查与评价系统追踪基础是医院感染控制、用药管理、数据采集与使用。

按照标准要求选择检查重点包括以下内容：

贯穿全院流程中各相关环节的表现，重点是各相关环节之间的整合与协调各学科和各科室或部门之间的沟通与协调发现各环节中潜在的问题管理系统初始追查的样本选择A应从医院内部审核的结果是a级的标准条款中选择B或从医院评审申请书及医院内部审核报告中的相关信息中选择C或从院长报告与访谈中所提供的信息中选择5管理系统追踪评价与涉及标准要素的组合模式（三）再追踪的类型和对象的选择，但不限于此现场评审中发现的问题与缺陷中选择再追踪的对象现场评审中评审员间获得结果又明显差异或不一致的标准行动不便、吸烟、吸氧或有先天性缺陷或智力发育有障碍的患者，或内审员认定需要追踪的其他患者第一节第一节内部审核的准备内部审核的准备内部审核的重点与样本选择内部审核的重点与样本选择第二节医院感染管理医院感染管理师医院医疗质量与患者安全管理的重要组成部分，医院应将医院感染预防与控制活动，贯穿于医院为患者提供诊疗服务的全过程，是医疗质量与患者安全业绩的重要体现。

无论是三级医院、二级医院，还是综合医院、专科医院，对医院感染管理与持续改进标准的要求都基本一致医院开展医院感染管理内部审核活动的路径如下：

一、评审的目标：

在医院感染管理检查时，内审员或评审员和被检查医院共同检查二、医院参与者：

医院应选派非常了解自己医院的医院感染管理、并能与内审员进行沟通与讨论的人员，参加感染管理系统追踪小组活动，陪同内审员完成评价工作。

三、相关评审标准及实施细则：

三级综合医院评审标准2011年版、三级综合医院评审标准实施细则2011年版四、对内审员的要求：

内衣应具有扎实的医院感染管理理论知识和实践经验，并熟练掌握评价标准与评价方法，与临床科室医生、护士具有较好的沟通能力与亲和力。

五、具体检查内容：

医院感染管理的现状介绍，统称时间应控制15-20分钟，原则应由主管医院感染管理的副院长介绍，可以选择在评审前3年中，以一个医院感染治疗管理与持续改进典型案例报告的展示形式，向评审组成员解释医院现行的医院感染管理模式，全面展示医院使用的质量改进方法，在三年中是如何保持医院感染管理工作持续改进的成效第二节医院感染管理第二节医院感染管理六、解读部分重点标准的条款核心标准条款在核心标准条款评价中，若未能达到最低C级要求，评审结果将具有单项否决作用，中止评审，故应在医院内部审核中至少达到C级以上的要求标准条款：

要求同

（一）质量监控指标：

指第七章第三节（七）围术期预防感染将按照下列质量监控指标要求，展示医院自我评价期间（至少6个月以上）围术期预防感染质量监控指标数据变化趋势，表达医院的改进业绩三级甲等获得通过的要求，质量监控指标达标率至少达到前六十百分位（本地区指标排位）七、追踪检查方法与路径

（一）个案追踪：

从随机抽取下列病种的住院病历检查开始，将其从住院病历检查中获得的信息，用于评价患者在医院内接受诊疗过程中实施各类操作中遵循评审标准要求的程度，对各种单个因素进行追踪评价，如诊疗计划制定、围术期感染预防与控制、辅助服务部门以及各类行程的数据信息等，可随机选择以下几种病患或手术的住院患者：

人工髋关节置换术或人工膝关节置换术患者冠状动脉搭桥术患者血液净化伴乙肝、丙肝等特异感染患者住院期发生多重耐药菌感染患者等第二节医院感染管理第二节医院感染管理

（二）系统追踪从个案追踪检查中发现的，被确定为感染预防与控制管理系统中潜在的危险因素，参照与所选择主题在现实过程中所涉及各个诊疗单元，从某一个诊疗单元开始，到另一个单元，查看各个诊疗单元卫技人员遵循评审标准要求的程度与访谈相关人员了解评审要求与目标的知晓程度。

可从多个选项中选择着手进行检查外壳手术部位感染预防与控制导尿管相关尿路感染的预防与控制血管导管相关感染的预防与控制呼吸机相关肺炎的预防与控制多重耐药菌感染的预防与控制血液透析相关感染预防与控制医务人员职业防护传染病的医院感染管理等八、内审员从感染控制项目追踪活动或规范标准执行检查的经历、医院感染控制检查数据和其他感染控制相关数据来设定与医院讨论的案例情景。

在设定的情景讨论中要求与之有关的员工一起讨论医院感染控制项目，讨论内容包括但不限于以下几个方面：

如何定义感染病人和医院感染病人感染病人如何被考虑为医院感染控制项目的对象没有感染的病人又是如何被考虑为医院感染控制项目的对象以往和当前的感染监测活动-为检查前12个月或对发现重要线索可追踪更长时间如何分析感染控制数据，包括如何比较感染控制数据的报告-医务人员报告依从度、准确性、频度和报告对象具体的预防和感染控制活动中的亮点和存在的问题、潜在的风险无论是已完成或海上正在改建中的建筑环境，是否考虑感染控制的需要根据检测结果是否采取了感染控制行动，是否取得预期效果，没有取得预期效果的原因是什么内审员认为需要考察的其他内容，但不超越评审范围的内容第二节医院感染管理第二节医院感染管理九、关于感染控制数据的问题与医院感染控制相关的数据的监测方法与可靠性收集