第八章-异常分娩的护理.ppt

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第八章第八章异常分娩的护理异常分娩的护理第一节产力异常v产力是分娩的动力，产力中以子宫收缩力为主，子宫收缩力贯穿于分娩全过程。

v在分娩过程中，宫缩的节律性、对称性及极性不正常或强度、频率有改变，称子宫收缩力异常，简称产力异常v子宫收缩力异常临床上分为宫缩乏力和宫缩过强两类，每类又分为协调性宫缩和不协调性宫缩强直性子宫收缩（全部子宫肌收缩）子宫痉挛性狭窄环（局部子宫肌收缩）子宫收缩乏力子宫收缩过强协调性（低张性）不协调性（高张性）原发性继发性子宫收缩力异常协调性急产（无阻力时）不协调性病理性缩复环（有阻力时）子宫收缩力异常的分类子宫收缩乏力1.病因v

（1）头盆不称或胎位异常v

（2）子宫局部因素v（3）精神因素v（4）内分泌失调v（5）药物影响2.临床表现

（1）协调性宫缩乏力（低张性宫缩乏力）其特点+1）其宫缩具有正常的节律性、对称性和极性，但收缩力弱，持续时间短，间歇时间长且不规律，宫缩5cm/h（初产妇）或10cm/h（经产妇），总产程3h结束分娩，称为急急产。

（2）对母儿的影响：

母儿的影响：

1）对产妇影响：

宫缩过强、过频，产程过快，可致初产妇宫颈、阴道以及会阴撕裂伤。

如胎先露部下降受阻，可发生子宫破裂。

接产时来不及消毒可致产褥感染。

胎儿娩出后子宫肌纤维缩复不良，易发生胎盘滞留或产后出血。

2）对胎儿、新生儿影响：

宫缩过强、过频影响子宫胎盘血液循环，胎儿在宫内缺氧，易发生胎窘、新生儿窒息甚至死亡。

胎儿娩出过快，胎头在产道内受到的压力突然解除，可致新生儿颅内出血。

无准备的分娩，来不及接产，接生儿易发生感染。

（3）处理原理原则2.不协调性宫缩过强v

（1）强直性子直性子宫收收缩通常不是子宫肌组织功能异常，几乎均由外界因素异常造成，例如临产后由于不适当地应用缩宫素，或对缩宫素敏感，以及胎盘早剥血液浸润子宫基层等，使子宫强力收缩，宫缩间歇期短或无间歇，均可引起宫颈内口以上部分的子宫基层出现强直性痉挛性收缩。

+1）临床表床表现：

产妇烦躁不安，持续性腹痛，拒按。

胎位触不清，胎心听不清。

有时可出现病理缩复环、肉眼血尿等先兆子宫破裂征象。

+2）处理理：

一旦确诊为强直性子宫收缩，应及时给予宫缩抑制剂，如25%硫酸镁20ml加于25%葡萄糖注射液20ml内缓慢静脉推注（不少于5分钟），或肾上腺素1mg加于5%葡萄糖注射液250ml内静脉滴注。

若属梗阻性原因，应立即行剖宫产术。

v

（2）子子宫痉挛性狭窄性狭窄环子宫壁局部肌肉呈痉挛性不协调性收缩形成的环状狭窄，持续不放松，称为子子宫痉挛性狭窄性狭窄环+1）临床表床表现：

产妇出现持续性腹痛，烦躁不安，宫颈扩张缓慢，胎先露部下降停滞，胎心时快时慢。

阴道检查时在宫颈内触及较硬而无弹性的狭窄环，此环与病理性缩复环不同，特点是不随宫缩上升，故不是子宫破裂的先兆。

+2）处理：

应认真寻找导致子宫痉挛性狭窄环的原因，及时纠正。

停止阴道内操作及使用缩宫素等v3对母儿的影响母儿的影响

（1）对产妇的影响：

可致初产妇宫颈、阴道以及会阴撕裂伤。

子宫破裂，产褥感染，胎盘滞留或产后出血

（2）对胎儿、新生儿的影响：

胎窘、新生儿窒息，新生儿颅内出血，感染产力异常的护理1.护理理评估估v

（1）病史病史v

（2）身体身体评估：

估：

1）产力方面，2）胎儿方面，3）产道方面v（3）临床表床表现v（4）社会心理社会心理评估估2.护理措施

（1）宫缩乏力者乏力者鼓励进食，鼓励深呼吸，按摩腰、背部，减轻疼痛，鼓励陪伴分娩，加强产时监护，缩宫素静脉滴注护理：

静滴催产素之前须量血压、听胎心。

剖宫产准备，遵医嘱使用药物，留意有无感染征兆。

（2）宫缩过强者者观察宫缩与产程，导产妇每次宫缩时张口呼气，不要向下用力，第二节产道异常v产道异常包括骨产道异常及软产道异常狭窄骨盆的分类及临床表现+骨盆入口平面狭窄骨盆入口平面狭窄骨盆入口平面呈横扁圆形，骶耻外径线18cm,，骨盆入口前后径10cm，对角径11.5cm。

常见有单纯扁平骨盆和佝偻病性扁平骨盆+胎头骑跨在耻骨联合上方（即跨耻征阳性），表现为继发性宫缩乏力，潜伏期和活跃早期延长。

当胎头双顶骨均通过骨盆入口平面时，即能较顺利地经阴道分娩；但跨耻征阳性者强行经阴道分娩可致子宫破裂。

v单纯扁平骨盆佝偻病性扁平骨盆v2中骨盆及骨盆出口平面狭窄中骨盆及骨盆出口平面狭窄见于漏斗骨盆，漏斗漏斗骨盆骨盆是指骨盆入口平面各径线正常，两侧骨盆壁向内倾斜，状似漏斗。

特点特点是中骨盆及骨盆出口平面均狭窄，v漏斗骨盆v3骨盆骨盆3个平面均狭窄个平面均狭窄骨盆外形属女性骨盆。

但骨盆入口、中骨盆出口平面均狭窄，每个平面径线均小于正常值2cm或更多，又称均小骨盆均小骨盆软产道异常的临床表现及处理原则v1.阴道异常：

阴道异常：

阴道横隔、阴道纵膈v2.宫颈异常异常宫颈外口粘连、宫颈水肿、宫颈坚韧、宫颈瘢痕产道异常的护理+1护理理评估估+

（1）病史评估+

（2）身体评估：

1）一般检查，2）腹部检查腹部形态胎位异常估计头盆关系：

如胎头低于耻骨联合后面，表示胎头可入盆，头盆相称，称为跨耻征阴性；如胎头与耻骨联合在同一平面，表示可疑头盆不称；如胎头高于耻骨联合后面，表示明显头盆不称，称为跨耻征阳性。

骨盆外测量

（1）头盆相称

（2）头盆可能不称（3）头盆不称2护理措施+

（1）有明显头盆不称，不能从阴道分娩者，遵医嘱做好剖宫产术的术前准备。

+

（2）有轻度头盆不称，在严密监护下可以试产：

+1）专人守护，保证良好产力+2）密切观察产程进展及胎心率、宫缩情况，及早发现不协调宫缩、宫缩过强、胎窘及先兆子宫破裂等。

试产24小时+3）改变体位可采取坐位或蹲踞式+4）提供心理支持、信息支持+5）预防产后出血和感染第三节胎位异常v概述：

概述：

胎位异常是造成难产的常见因素之一。

v分娩时枕前位（正常胎位）约占90%，胎位异常约占10%，其中胎头位置异常居多，有持续性枕横位、持续性枕后位、面先露、额先露等，总计约占6%7%。

臀先露占3%4%，肩先露极少见v1持续性枕后位或枕横位v2臀先露是最常见的胎位异常，单臀先露最多见

（1）完全臀先露）完全臀先露

（2）不完全臀先露）不完全臀先露（3）单臀先露）单臀先露v3肩先露：

是一种对母儿最不利的胎位v4面先露对母儿的影响+对母儿的影响母儿的影响+

（1）持续性枕后位1）对母体的影响：

胎方位异常导致继发性宫缩乏力，使产程延长，常需手术助产，容易发生软产道损伤，增加产后出血及感染的机会。

2）对胎儿的影响：

由于第二产程延长和手术助产的机会增多，常引起胎窘和新生儿窒息，使围生儿死亡率增高。

+2臀先露

（1）对母体的影响：

容易发生胎膜早破或继发性宫缩乏力，使产褥感染及产后出血的机会增多

（2）对胎儿的影响：

胎膜早破，脐带容易脱出，脐带受压可致胎窘甚至死亡。

胎头牵出困难，可发生新生儿窒息、臂丛神经损伤及颅内出血+3肩先露：

常出现宫缩乏力和胎膜早破，破膜后可伴有脐带和上肢脱垂等导致胎窘甚至死亡+4面先露：

引起宫缩乏力，产程延长，发生梗阻性难产处理原则v

（1）持续性枕后位或持续性枕横位在骨盆无异常，胎儿不大时，可以试产v

（2）臀先露v1）妊娠期：

于妊娠30周前，臀先露多能自行转为头先露。

如妊娠30周后仍为臀先露应矫正。

方法胸膝卧位，激光照射或艾灸至阴穴：

外倒转术v胸膝卧位纠正臀先露v外倒转术+2）分娩期+选择性剖宫产的指征：

狭窄骨盆、软产道异常、胎儿体重大于3500g、胎窘、高龄初产、有难产史、不完全臀先露等。

+决定经阴道分娩的处理：

a）第一产程，产妇应侧卧，不宜站立走动。

当宫口开大至45cm时，胎足即可经宫口脱出至阴道。

为了使宫颈和阴道充分扩张，消毒外阴之后，使用“堵”外阴方法。

让胎臀下降，待宫口及阴道充分扩张后才让胎臀娩出。

此方有利于后出胎头的顺利娩出。

b）第二产程，接生前，应导尿排空膀胱。

初产妇应作会阴侧切术。

c）第三产程，产程延长易并发宫缩乏力性出血。

胎盘娩出后，应肌注缩宫素防止产后出血。

v用手掌堵住外阴促使胎臀下蹲护理评估+1.持续性枕后位或持续性枕横位

（1）腹部检查

（2）肛阴道检查：

当宫颈部分扩张或开全时，如为枕后位，则感到盆腔后部空虚；若查明胎头矢状缝位于骨盆斜径上，前囟在骨盆右前方，后囟在骨盆左后方则为枕左后位，反之为枕右后位；若查明胎头矢状缝位于骨盆横径上，后囟在骨盆左侧方则为枕左横位，反之为枕右横位。

借助胎儿耳廓及耳屏位置及方向判定胎方位，如耳廓朝向骨盆后方，即可诊断为枕后位；如耳廓朝向骨盆侧方，则为枕横位。

（3）B超检查v2.臀先露

（1）腹部检查

（2）肛门检查及阴道检查肛门检查时，可触及软而不规则的胎臀或触到胎足、胎膝。

阴道检查时，如胎膜已破，可直接触到胎臀、外生殖器及肛门；手指放入胎儿肛门内有环状括约肌收缩感，取出手指可见有胎粪。

（3）B超检查护理措施1.持续性枕后位、枕横位

（1）促进产程进展，减轻产妇疼痛

（2）促进胎方位改变（3）提供心理支持、信息支持2.臀先露

（1）及早发现异常胎位并纠正

（2）临产过程中，促进母亲及胎儿健康，密切观察有无分娩异常及胎窘情况。

第四节胎儿发育异常+概述概述:

胎儿发育异常也可引起难产，如巨大胎儿及畸形胎儿1巨大胎儿胎儿出生体重达到或超过4000g者，称巨大胎儿（fetalmacrosomia）。

约占出生总数的6.4%。

多见于父母身材高大、孕妇患轻型糖尿病；经产妇；过期妊娠等。

2胎儿畸形

（1）脑积水：

（2）其他：

联体儿发生率为0.02，处理原则v定期产前检查，一旦发现胎儿大或既往分娩巨大胎儿者，应及时查明原因，v如经阴道分娩，主要危险是肩难产及由此产生的产伤问题。

如处理不当，可致胎儿臂丛神经损伤、锁骨骨折，甚至死亡。

护理评估v1病史v

（1）妊娠期宜按妊娠周数评估宫底高度v

（2）评估母体状况，包括营养状况、是否有糖尿病的家族史或遗传病史等v2临床表现v

（1）孕妇主诉：

妊娠后期常可出现呼吸困难，自觉腹部及肋两侧胀痛等症状。

v

（2）腹部检查护理措施v1密切监测产程进展v2检查新生儿健康情况v3产后母亲的监测v4心理支持本章小结本章小结v1.子宫收缩力异常临床上分为宫缩乏力和宫缩过强两类，每类又分为协调性宫缩和不协调性宫缩。

v2.协调性性宫缩乏力（低乏力（低张性性宫缩乏力）乏力）其特点特点有：

1）其宫缩具有正常的节律性、对称性和极性，但收缩力弱，持续时间短，间歇时间长且不规律，宫缩50mmHg。

2）若产道无阻力，宫口迅速开全，分娩在短时间内结束，宫口扩张速度5cm/h（初产妇）或10cm/h（经产妇），总产程3h结束分娩，称为急急产。

v

（2）对母儿的影响：

母儿的影响：

1）对产妇影响：

宫颈、阴道以及会阴撕裂伤、子宫破裂、产褥感染、胎盘滞留或产后出血。

2）对胎儿、新生儿影响：

胎窘、新生儿窒息、新生儿颅内出血、感染。

v（3）处理原理原则有急产史的孕妇，在预产期前1-2周应提前住院待产。

临产后不应灌肠。

提前做好接产及抢救新生儿窒息的准备。

胎儿娩出时，勿使产妇向下屏气。

若急产来不及消毒者，新生儿应肌注维生素K110mg预防颅内出血，并尽早肌注精制破伤风抗毒素1500u。

产后仔细检查宫颈、阴道、外阴，若有撕裂应及时缝合。

若属未消毒的接产，应给予抗生素预防感染。