第五讲-辨证论治.ppt

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病毒性肝炎中医治疗学第五章病毒性肝炎的中医治疗叶放叶放甲型肝炎的治疗一、外感疫毒证症状：

恶寒发热，头痛身困，鼻塞流涕，周身不适，咽痛口干，食欲不振，或面目肌肤发黄，小便黄赤，舌苔薄白或黄，脉浮。

治法：

疏表散邪，利湿解毒。

方剂：

麻黄连翘赤小豆汤加味。

常用药物：

麻黄8g，连翘12g，赤小豆30g，车前草15g，薏苡仁15g，板蓝根30g，甘草5g。

加减：

毒邪困遏肌表，表热较著者，当清热解表，加银花、蒲公英、蚤休。

咽痛者加射干、山豆根、土牛膝以清热利咽；食欲不振者加鸡内金、炒谷麦芽以健胃助运。

二、湿热熏蒸证症状：

面目肌肤俱黄，其色鲜明如橘，发热口渴，倦怠纳少，小便黄赤，大便秘结，舌苔黄腻，脉象弦数或濡数。

治法：

清热利湿退黄。

方剂：

茵陈蒿汤加减常用药物：

茵陈30g，生山栀10g，生大黄510g（后下），黄芩10g，蒲公英15g，赤苓15g，车前子15g（包煎），广郁金10g，陈皮10g，甘草5g。

加减：

热毒较甚者加入白花蛇舌草、虎杖以清热解毒；腹胀胁痛者加枳壳、延胡索以行气活血定痛；呕逆纳差者加竹茹、鸡内金、佩兰以止呕助运。

甲型肝炎的治疗三、湿困脾运证症状：

脘闷腹胀，恶心呕吐，胃纳不佳，肢体困倦，胁肋疼痛，或面目皮肤发黄，黄色较为鲜明（不如热重于湿者鲜亮），大便稀溏，口淡或粘，苔白腻微黄，脉濡滑。

治法：

化湿运脾，佐以清热。

方剂：

茵陈胃苓汤加减。

常用药：

茵陈15g，苍术10g，厚朴10g，陈皮10g，猪苓10g，泽泻10g，白蔻仁4g，黄芩10g，焦楂曲各10g，甘草3g加减：

口淡乏味,加藿香、佩兰以，和胃醒脾；恶心呕吐较著加姜半夏、川连以辛开苦泄，降逆止呕；湿重热轻，黄疸难退者，可稍加干姜、桂枝温化湿邪，并参以活血退黄之品。

甲型肝炎的治疗四、肝郁气滞证症状：

胸胁张闷疼痛，脘痞腹胀，嗳气矢气频作，食欲不振，疲倦乏力，口苦，苔薄白或黄，脉弦。

治法：

疏肝解郁，理气止痛。

方剂：

柴胡疏肝散加减。

常用药物：

柴胡8g，枳壳10g，白芍10g，制香附10g，郁金10g，延胡索10g，川楝子10g，蒲公英15g，金橘叶10g，甘草5g。

加减：

肝郁化火，见低热烦躁，口苦且干，舌红苔黄者，加夏枯草、丹皮、山栀以清肝凉血；甲型肝炎的治疗五、肝脾不调证症状：

气短懒言，倦怠乏力，面色无华，食欲不振，纳后腹胀，胁肋隐痛，头昏目涩，形体消瘦或面部虚浮，大便时溏，舌淡苔白，脉细而弱。

治法：

健脾养肝，补益气血。

方剂：

归芍六君子汤加减。

常用药：

炒党参10g，茯苓10g，炒白术10g，炒当归10g，白芍10g，淮山药15g，木香6g，砂仁4g（后下），陈皮8g，炙甘草5g。

加减：

若气虚倦怠，加炙黄芪以增强补气之力；食欲不振加鸡内金、神曲以消食助运，加佩兰以醒脾开胃。

脘腹胀闷重者，加枳壳、厚朴理气消满除胀。

甲型肝炎的治疗经验：

1、辨证结合辨病，可加用降低转氨酶药物。

降低转氨酶作用药物如板蓝根、连翘、蒲公英、田基黄、垂盆草、夏枯草、五味子、水飞蓟、黄芩、龙胆草、过路黄、金钱草、茵陈、虎杖、甘草等。

辨病的同时应当结合辩证，如热毒偏重者，降酶可选用板蓝根、连翘、蒲公英等。

湿偏重者，降酶应选用田基黄、茵陈、虎杖、土茯苓等。

虚偏重，加五味子、二至丸，瘀热重，加茜草、丹皮、旱莲草、白薇等。

2、注重疏调肝脾，不可过用苦寒香燥。

苦寒太过易伤脾败胃，运化失健；香燥太过易耗血伤肝，疏泄失调。

辨治常用的龙胆草、大黄、虎杖、苦参、草蔻、苍术、干姜、吴萸等苦寒或香燥药物，但用量不可太重，使用时间不可过久，以免产生副作用。

可与甘温疏肝健脾药同用。

甲型肝炎的治疗乙型肝炎的治疗首先应分虚实、再按病程阶段分期治疗。

急性肝炎或慢性肝炎急性发作时，以实证为主，慢性肝炎则多见虚实夹杂，病程较长或后期以虚为主。

标实：

以湿热、痰浊、血瘀、气滞、毒邪，以清热祛湿，化瘀解毒为主要治法，配合行气、化痰等法。

如有寒湿者，则用温化寒湿之法。

正虚：

早期以肝脾亏损为主，重在调养肝脾为主。

中晚期肝肾阴亏，重在滋养肝肾。

分期治疗：

免疫耐受、免疫激活、免疫过激、恢复期？

携带者、慢性肝炎、合并肝纤维化、合并肝硬化？

祛邪扶正法一、湿热熏蒸症状：

胸闷脘痞，右胁胀痛，恶心呕吐，食欲不振，口粘口苦，大便稀溏，或见一身面目肌肤俱黄，其色鲜明，小便深黄，舌苔黄腻，舌质红，脉弦滑数。

治法：

清热利湿，疏肝运脾方剂：

茵陈蒿汤、小柴胡汤加减。

常用药物：

茵陈30g，山栀10g，大黄8g，炒柴胡8g，黄芩10g，炒苍术10g，法半夏10g，车前子15g（包）。

加减：

如初起兼有表证，见恶寒发热可加苏叶6g，豆豉10g，防风10g以疏散表邪；如胃气上逆，泛恶或频繁呕吐者，则可加蔻仁6g，橘皮10g，竹茹10g，生姜5g以芳化和中，降逆止呕；如黄疸明显，皮肤巩膜黄染，小便深黄，可加虎杖30g，郁金10g，赤芍20g，以清热利胆，活血退黄。

乙型肝炎的治疗二、湿困脾运证症状：

胸闷腹胀，脘痞不适，杳不思纳，厌食油腻，恶心呕吐，身困乏力，头重肢楚，口中发粘，肠鸣便溏，舌苔白腻，脉濡缓。

治法：

芳香化湿，健脾助运方剂：

香砂胃苓汤加减。

常用药物：

砂仁3g（后下），木香6g，苍术10g，川朴6g，陈皮6g，茯苓10g，泽泻10g，神曲10g，山楂10g。

加减：

湿邪郁而化热，口干口苦、黄疸，可加茵陈、黄芩、滑石、木通以清利湿热；恶心呕吐加半夏10g，干姜3g，以化湿止呕；湿阻气滞，脉络不畅，胁痛较甚，可加柴胡、路路通、玄胡索以疏肝通络；湿困脾运，脾气渐伤，倦怠乏力，不耐劳累，食欲欠佳，便溏，加炒党参、白术、淮山药，以健脾益气助运。

乙型肝炎的治疗三、肝郁气滞证症状：

胁肋胀痛，情志抑郁，胸闷善太息，纳食减少，时有嗳气，或口苦喜呕，病情常因情志刺激而发作或加重。

舌苔薄白，脉弦。

治法：

疏肝解郁，理气和中。

处方：

柴胡疏肝散加减。

常用药物：

柴胡10g，炒枳壳10g，炒白芍15g，白术10g，制香附10g，广郁金12g，佛手10g，虎杖30g，生麦芽15g，甘草6g。

加减：

肝郁犯胃，脘腹胀痛，加陈皮、厚朴；肝胃之气上逆，嗳气频作，加法半夏、代赭石；如肝郁化热，口苦目赤，烦热少寐，加龙胆草、丹皮、炒栀子；如气滞血瘀，胁痛如刺，手掌殷红，女子月经不调，可加当归、川芎、川楝子、玄胡。

乙型肝炎的治疗四、肝脾不足证症状：

胁肋隐满，精神抑郁，倦怠乏力，面色萎黄，纳食减少，口淡乏味，脘痞腹胀，时有肠鸣，大便溏薄。

舌淡苔薄白，脉细弦。

治法：

疏肝养血，健脾和中。

处方：

逍遥散合归芍六君子汤加减。

常用药物：

柴胡8g，炒枳壳10g，炒当归10g，炒白芍12g，炒白术15g，茯苓15g，丹参15g，陈皮6g，炒党参10g，法半夏10g，炙甘草5g。

加减：

如肝气郁滞，胁痛明显，加川楝子10g，郁金10g，以行气活络；瘀血阻滞，胁肋刺痛，加赤芍15g，莪术10g，玄胡10g化瘀活血定痛；脾虚食滞，脘痞腹胀明显，加生麦芽、炙鸡金，神曲各10g，砂仁3g，以健胃消滞；若心神失养，心悸不定，夜寐多梦，加合欢皮、酸枣仁各15g，以养心安神。

乙型肝炎的治疗五、瘀血阻络证症状：

面色晦暗，或见赤缕红痣，肝脾肿大，质地较硬，两胁刺痛，手掌殷红，时时鼻齿衄血，低热夜甚，女子行经腹痛，经水色暗有块，舌质紫暗有瘀斑，脉沉细涩。

治法：

活血化瘀，消积通络。

处方：

膈下逐淤汤加减。

常用药物：

柴胡6g，枳壳、赤芍、当归、桃仁各10g，红花8g，生地20g，丹参、川芎各12g，炙鳖甲15g，甘草5g。

加减：

胁肋刺痛，入夜尤甚，固定不移者，加川楝子、玄胡索、莪术各10g；肝脾肿大，配合大黄蛰虫丸每日2次，每次35g；气虚血瘀，兼见倦怠乏力，少气懒言者加党参、炙黄芪各20g，以益气行血；瘀积化热，口干低热，入夜明显，不欲饮水，舌暗面红，可加丹皮10g，水牛角片30g；瘀阻络伤，出血明显加参三七3g，制大黄8g，紫珠草、侧柏叶各15g，以化瘀止血。

乙型肝炎的治疗六、肝肾阴虚证症状：

胁痛隐隐，劳累尤甚，头晕耳鸣，两目干涩，口燥咽干，失眠多梦，五心烦热，腰膝酸软，女子经少经闭。

舌红体瘦少津，或有裂纹，苔少，脉细数。

治法：

养血柔肝，滋阴补肾。

处方：

一贯煎加减。

常用药物：

生地20g，北沙参、枸杞子、虎杖、麦冬、当归、玄参、川楝子、丹皮、酸枣仁各10g，五味子、甘草各6g。

加减：

阴虚络滞，胁痛明显，加炒柴胡6g，郁金、玄胡各10g；如脾虚运迟，食欲不振，加炙鸡金、焦楂曲各10g，砂仁3g，以健脾助运；气阴两亏，午后低热，倦怠乏力，加炙黄芪、制黄精、鳖甲各15g，百合、地骨皮各10g；肝阳上亢，头眩耳鸣甚者，加夏枯草10g，珍珠母30g，白蒺藜10g；肝火亢盛，面热颧红，心烦易怒，加龙胆草5g，山栀10g。

乙型肝炎的治疗七、脾肾阳虚证症状：

畏寒喜暖，四肢不温，少腹腰膝冷痛，精神疲惫，胁肋隐痛，食少便溏，完谷不化，甚则滑泄失禁，腹满尿少，下肢水肿，舌质淡胖，脉沉细无力或沉迟。

治法：

健脾益气，温肾补阳。

处方：

保元汤合金匮肾气丸加减。

常用药：

党参、黄芪各15g，肉桂3g，补骨脂10g，干姜、炙甘草各6g，白术、茯苓、熟地黄、山药各15g，丹参、泽泻各10g，陈皮5g。

加减：

气滞中脘，胸闷脘痞者，加枳壳10g，白蔻仁5g，生麦芽15g，以行气和胃；小便不利，肢肿明显，加车前子15g，泽兰、益母草各10g，以活血利水消肿。

阳虚血瘀，舌淡面紫，手掌暗红，面色暗滞，或见肝脾肿大，加莪术10g，地鳖虫5g，当归10g，以活血化瘀通络。

乙型肝炎的治疗八、寒湿困遏证症状：

胸闷腹胀脘痞，右胁隐痛时作，或见身目发黄，黄色晦暗，犹如烟熏，纳谷不香，大便溏薄，神疲畏寒，四肢不稳，口淡不渴，舌质淡，苔白腻，脉濡缓或沉迟。

治法：

健脾和胃，温化寒湿。

方剂：

茵陈术附汤加减。

常用药物：

茵陈30g，制附片、干姜、甘草各6g，白术、白芍各10g，茯苓、苡仁各20g。

加减：

若湿阻气滞，腹胀较甚者，加大腹皮10g，木香6g，行气宽中。

湿邪阻滞，皮肤搔痒明显者，加秦艽、地肤子各12g，以祛风除湿。

气虚湿阻，乏力倦怠，加生黄芪15g，防己10g，益气行水。

黄疸消退缓慢者，加丹参、泽兰、虎杖各15g，赤芍30g，以活血退黄。

乙型肝炎的治疗经验1、掌握基本治则乙肝病毒性肝炎病程较长，病机复杂。

在邪实方面，可有气滞、湿热、疫毒、痰浊、瘀血、寒湿等诸多病邪；正虚则以肝脾亏损为主，久则及肾。

针对复杂的病机变化，临床必须掌握基本治疗原则。

我们认为湿热瘀毒互结既是乙型肝炎的主要病理因素，又是贯彻于乙肝病始终的基本病机，因此清化湿热瘀毒法可以作为治疗的基本原则。

急性期，以中焦湿热为主，治疗上偏重于清热利湿，配合解毒化瘀；慢性期以湿热瘀结为主，治当清化瘀毒，结合利湿化湿。

即便在后期正虚较为明显时，仍要考虑肝经瘀毒未尽，在扶正之时配合化瘀解毒。

乙型肝炎的治疗2、密病情，防止急黄之变一般而言，急性肝炎或慢性肝炎急性活动，起病至2周后临床表现渐次减轻，黄疸渐退。

如症状反重，黄疸更深，须警惕有发生“急黄”之可能。

有明显而严重的消化系统症状（食欲明显减退或缺乏，恶心呕吐等）伴高度乏力、出血或有出血倾向，一定程度的神志障碍，再结合有关实验室检查如凝血酶原时间明显延长，血清胆红素持续升高或伴有转氨酶逐渐下降（胆酶分离），应高度怀疑重型肝炎。

治疗一般应以中西医结合为法，中医采用大剂清热解毒、凉血化瘀之品，结合西医综合疗法，早期诊断、早期治疗，有望切观察降低重型肝炎的致死率。

乙型肝炎的治疗3、祛邪重于扶正因本病感受湿热病毒为主，急性期因属邪实，治当祛邪。

即使迁延转为慢性，耗伤正气，亦必须注意仍有湿热余毒存在，为此求因论治，采用清除湿热瘀毒的针对性方药，祛邪以扶正，避免误补助邪。

如见正虚者，配合补正药，扶正以祛邪。

在肝功能基本复常两对半亦转阴的巩固治疗阶段，虽以扶正为主，但亦不宜纯补恋邪。

乙型肝炎的治疗4、清热重于化湿慢性乙型肝炎偏于热毒内蕴者较多。

本病日久湿邪易从热化，肝郁亦常化火，加之“疫毒”之邪亦多表现热性，故病机常见热重于湿，祛邪治法多以清解热毒为主，化湿为辅，针对具体病情，酌情组方配伍。

但须注意清热不可过用苦寒伤中，抑遏脾阳，化湿亦不可滥于温热燥剂，以免耗伤阴血。

5、活血重于理气本病迁延日久，久病入血，邪毒从气分进入血分