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自2011年指南[8]以后，本次作出重要更新内容见表1。

2014年版指南新增了睡眠呼吸暂停和主动脉弓动脉粥样硬化的内容，多年来的文献报道认为这两者是脑卒中复发的危险因素。

糖尿病部分的内容扩展到糖尿病前期。

修订后的指南特别强调了生活方式和肥胖方面的目标控制作为降低脑卒中风险的措施。

新增了营养的部分内容。

颈动脉狭窄、心房颤动、人工心脏瓣膜部分的内容进行了大幅修改，并与最新的AHA美国胸科医师协会（AmericanCollegeofChestPhysicians，ACCP）的指南更新一致。

妊娠和颅内粥样硬化部分的内容也有大幅改动。

2014年版指南更新删除了法布里病（Fabrydisease）的部分内容，因其发病率低且专业性强。

修订后的指南认为无症状性脑梗死是脑卒中二级预防的重要切入点和可以预防的事件。

脑影像学技术可以为诊断无症状性脑梗死提供依据。

无症状性脑梗死定义为：

血管病变引起的脑实质损伤，但未出现该血管支配区相应的急性神经功能损伤。

这些看似“静止”的梗死灶既无神经系统症状又无可识别的相应体征，是缺血性脑卒中的典型危险因素，增加了脑卒中的复发风险。

临床医生在诊断无症状性脑梗死时应询问患者是否接受了脑卒中二级预防措施。

因此指南编写委员会认为无症状性脑梗死是脑卒中二级预防的重要切入点和新兴问题。

尽管指导无症状性脑梗死诊疗的数据资料有限，指南编写委员会仍会将这些数据进行归纳总结，并纳入2014年版指南的相关章节。

尽管缺血性脑卒中的预防是2014年版指南的主要关注点，指南还是会通过许多推荐级别反映降低脑卒中/TIA后所有血管事件结局的现有证据，包括脑卒中复发、心肌梗死和血管性死亡。

2014年版指南旨在帮助临床医生对每例缺血性脑卒中患者的病因能有合理的解释并开始着手治疗以减少脑卒中复发和其他血管事件的结局。

2014版指南中新增或大幅修订的推荐

高血压病

●对于发病前未经降压治疗的缺血性脑卒中/TIA患者，若在发病数日后收缩压（SBP）≥140mmHg或舒张压（DBP）≥90mmHg，应启动降压治疗（I类推荐，B级证据）。

对于SBP<

140mmHg且DBP<

90mmHg的患者，启动降压治疗是否获益尚不明确（IIb类推荐，C级证据）

●对于缺血性脑卒中/TIA患者，若有高血压病史并曾经接受降压治疗，为了预防脑卒中复发或其他血管事件，应在发病初期的数天内恢复降压治疗（I类推荐，A级证据）

●目标血压或血压降幅没有确定的数值，需要个体化进行考虑，但是应使SBP<

90mmHg（IIa类推荐，B级证据）。

对于近期有腔隙性脑梗死的患者，合理调整SBP<

130mmHg（IIb类推荐，B级证据）

血脂异常

●对于有动脉粥样硬化病因、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）>

100mg.dl的缺血性脑卒中/TIA患者，无论其有无其他动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD），均推荐他汀类药物强化降脂治疗以降低脑卒中和心血管事件的风险（I类推荐，B级证据）

●对于假定有动脉粥样硬化病因、LDL-C<

l00mgdl的缺血性脑卒中/TIA患者，而无其他动脉粥样硬化性心血管疾病的证据，仍推荐他汀类药物强化降脂治疗以降低脑卒中和心血管事件的风险（I类推荐，C级证据）

●对于合并有其他动脉粥样硬化性心血管疾病的缺血性脑卒中/TIA患者，应继续按照2013年ACC/AHA胆固醇治疗指南对生活方式改变、饮食、药物等方面的建议进行管理（I类推荐，A级证据）

糖代谢素乱

●所有缺血性脑卒中/TIA患者均应通过空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）或口服葡萄糖耐量试验筛查糖尿病。

医生应综合临床情况确定筛查的项目和时机，并认识到疾病在急性期可能引起暂时的血糖紊乱。

一般来说，在发病后短期内HbAlc的结果可能较其他筛查试验更为准确（IIa类推荐，C级证据）

肥胖

●所有的缺血性脑卒中/TIA患者均应测量体重指数（BMI）筛查肥胖症（I类新推荐，C级证据）

●尽管减肥有助于降低心血管事件的风险，但其是否能使缺血性脑卒中/TIA患者获益尚不明确（lIb类推荐，C级证据）

缺乏体育运动（新推荐）

●能力并愿意增加运动量的缺血性脑卒中/TIA患者,推荐采取综合的、行为导向的运动方案（IIa类推荐,C级证据）

营养（新推荐）

●对于有缺血性脑卒中/TIA病史的患者,需要接受营养评估,判断是否有营养过剩或营养不良（IIa类推荐,C级证据）

●对于有缺血性脑卒中/TIA病史的患者,若合并有营养不良,推荐应接受个体化的营养辅导（I类推荐,B级证据）

●不推荐常规补充单一维生素或复合维生素（III类推荐,A级证据）

●对于有缺血性脑卒中/TIA病史的患者,需要减少钠盐的摄入（<

2.4g·

d）。

若进一步减少钠盐摄入（<

1.5g·

d）,则可产生更明显的降压效果（IIa类推荐,C级证据）

●对于有缺血性脑卒中/TIA病史的患者,需要指导他们以地中海式饮食取代高脂饮食。

地中海式饮食强调多吃蔬菜、水果、全麦食品、低脂乳制品、家禽、鱼类、豆类、橄榄油和坚果,并限制糖和红肉的摄入（IIa类推荐,C级证据）

睡眠呼吸暂停（新推荐）

●在缺血性脑卒中/TIA患者中睡眠呼吸暂停的发生率非常高,并且已证明对普通人群进行睡眠呼吸暂停的相关治疗将改善他们的预后,因此对于缺血性脑卒中/TIA患者,可以考虑进行睡眠监测（lIb类推荐,B级证据）

●鉴于有新的证据支持,对于合并睡眠呼吸暂停的缺血性脑卒中/TIA患者,可考虑进行持续气道正压通气（CAPA）治疗改善预后（IIb类推荐,B级证据）

颈动脉疾病

●对于有症状的颈内动脉狭窄患者，若通过无创成像方式显示颈内动脉管径减少>

70%，或通过导管成像和无创成像均显示颈内动，脉管径减少>

50%，并且预估的围手术期脑卒中或死亡的发生率<

6%，则在血管介入治疗的并发症风险为平均值或较低时可以考虑进行颈动脉支架植入术来代替颈动脉内膜切除术（IIa类推荐，B级证据）

●在颈动脉支架植入术和颈动脉内膜切除术之间进行治疗方案选择时需要考虑患者的年龄，对于老年患者（年龄>

70岁），特别在动脉解剖不利于血管内介入治疗的情况下，相比颈动脉支架植入术治疗，颈动脉内膜切除术能更好地改善预后。

对于年轻患者，就围手术期并发症（如脑卒中、心肌梗死、死亡）和长期同侧脑卒中的风险而言，颈动脉支架植入术与颈动脉内膜切除术治疗是相当的（IIa类推荐，B级证据）

●对于有症状的患者，在以上情况下进行颈动脉支架植入术和颈动脉内膜切除术治疗时，术者应把围手术期的脑卒中发病率和病死率控制在6%以内，该概率与对比CEA和药物治疗的试验以及最近的观察性研究观察结果相似（I类推荐，B级证据）

●不推荐常规通过颈动脉多普勒超声检查对颅外颈动脉循环进行长期随访（III类推荐，B级证据）

●对于有颈动脉中段闭塞或颈动脉远端（手术无法达到）狭窄或闭塞的患者，若在接受最佳药物治疗方案后仍有病灶同侧的复发性或渐进性缺血症状，EC/IC旁路手术的有效性需要进一步研究（lIb类推荐，C级证据）

颅内动脉粥样硬化

●对于因颅内大动脉严重狭窄（70%~99%）导致30d内新发脑卒中/TIA的患者，需在服用阿司匹林的基础上加用氯吡格雷75mg·

d并持续90d（lIb类推荐，B级证据）

●对于因颅内大动脉狭窄（50%~99%）导致脑卒中/TIA的患者，推荐单用氯吡格雷、阿司匹林/双嘧达莫联用，或单用西洛他唑的证据尚不充分（lIb类推荐，C级证据）

●对于因颅内大动脉狭窄（50%~99%）导致脑卒中/TIA的患者，推荐控制SBP<

140mmHg和高强度的他汀类治疗（I类推荐，B级证据）

●对于因颅内大动脉中度狭窄（50%~69%）导致脑卒中/TIA的患者，考虑到药物治疗风险较低和血管内治疗的固有围手术期风险，不推荐进行血管成形术或支架植入术（III类推荐，B级证据）

●对于因颅内大动脉严重狭窄（70%~99%）导致脑卒中/TIA的患者，不推荐Wingspan支架榼入治疗作为一线治疗方式，即使患者在脑卒中/TIA发病时正接受抗血栓治疗（III类推荐，B级证据）

●对于因颅内大动脉严重狭窄（70%~99%）导致脑卒中/TIA的患者，单纯进行血管成形术或者Wingspan支架以外的支架植入术的疗效尚不明确，值得继续研究（IIb类推荐，C级证据）

●对于颅内大动脉严重狭窄（70%~99%）的患者，若在接受阿司匹林/氯吡格雷的联合治疗、控制SBP<

140mmHg、高强度的他汀类治疗后仍有脑卒中/TIA复发，此时单纯进行血管成形术或者Wingspan支架或其他支架植入术的疗效尚不明确，值得继续研究（IIb类推荐，C级证据）

●对于颅内大动脉严重狭窄（70%~90%）的患者，若在接受阿司匹林/氯吡格雷联合治疗后症状仍呈活动性进展，此时单纯进行血管成形术或者Wingspan支架或其他支架植入术的疗效尚不明确，值得继续研究（Ib类推荐，C级证据）

心房颤动

●对于急性缺血性脑卒中/ATIA患者，若没有其他明显的病因，需要在指数事件后的6个月内进行约30d的心律监测，以明确是否存在心房颤动（Ila类推荐，C级证据）

●对于阵发性或永久性的非瓣膜性房颤患者，维生素K拮抗剂（I类推荐，A级证据）、阿哌沙班（I类推荐，A级证据）、达比加群（I类推荐，B级证据）均可用于脑卒中复发的预防。

如果患者已经接受维生素K拮抗剂治疗，应根据风险因素、治疗成本、耐受性、患者意愿、潜在的药物相互作用和其他临床特征（包括肾功能和既往INR控制范围）进行个体化的抗血栓药物选择。

●推荐非瓣膜性心房颤动患者使用利伐沙班预防脑卒中复发（IIa类推荐，B级证据）

●不建议口服抗凝治疗（如华法林或新型口服抗凝药）与抗血小板联合治疗用于所有缺血性脑卒中/TIA患者，但对合并明显临床症状的冠心病患者，尤其是有急性冠脉综合征或冠状动脉支架植入后的患者，以上的联合治疗仍然是推荐的（IIb类推荐，C级证据）

●对于合并房颤的缺血性脑卒中/T1A患者，在不能口服抗凝药时，推荐单用阿司匹林治疗（I类推荐，A级证据）。

与单用阿司匹林治疗相比，在阿司匹林基础上增加氯吡格雷的治疗，也可能是合理的（IIb类推荐，B级证据）

●对于大多数合并房颤的脑卒中/TIA患者，应在神经症状出现后的14d内开始口服抗凝治疗（IIa类推荐，B级证据）

●当出血性转化的风险很高时（如大面积梗死、出血性转化的早期影像、未控制的高血压或出血顿向），建议延迟到14d以后开始抗凝治疗（IIa类推荐，B级证据）

●对于有缺血性脑卒中/T1A的房颤患者，应用WATCHMAN装置封堵左心耳的治疗效果尚不明确（lIb类推荐，B级证据）

心肌梗死和血栓

●对于缺血性脑卒中/TIA患者，若合并ST段变化的急性前壁心肌梗死，并且通过超声心动图等影像学检查提示前壁无运动或运动障碍但无明显附壁血栓形成，可以考虑采取3个月的维生素K拮抗剂治疗，目标INR为2.5（2.0~3.0）（IIb类推荐，C级证据）

●对亍缺血性脑卒中/TIA患者，若合并急性心肌梗死伴有左室附壁血栓形成，或者伴有前壁或尖部室壁运动障碍且左室射血分数<

40%，若因非出血性不良事件不能耐受维生素K拮抗剂治疗，应考虑持续3个月釆用低分子肝素、或达比加群、或利伐沙班、或阿哌沙班的抗凝治疗作为维生素K拮抗剂治疗的替代方案预防脑卒中/TIA的复发（IIb类推荐，C级证据）

心肌病

●对于窦性心律的缺血性脑卒中/TIA患者，若通过超声心动图等影像学检查提示伴有左房或左室的血栓，推荐采取3个月以上的维生素K拮抗剂治疗（I类推荐，C级证据）。

●对于植入了机械左室辅助装置的缺血性脑卒中/TIA患者，在没有主要禁忌证（如活动性胃肠道出血）的情况下，需要采取维生素K拮抗剂治疗。

目标INR为2.5（2.0~3.0）（IIa类推荐，C级证据）

●对于窦性心律的缺血性脑卒中/TIA患者，若有扩张性心肌病（左室射血分数<

35%）、限制性心肌病或植入有机械左室辅助装置，同时因非出血性不良事件而不能耐受维生素K拮抗剂治疗时，使用达比加群、利伐沙班或阿哌沙班治疗与维生素K拮抗剂治疗在预防脑卒中复发上的疗效孰优孰劣尚不能确定（lIb类推荐，C级证据）

维生素K拮抗剂

●对于有风湿性二尖瓣膜病变的缺血性脑卒中/TIA患者，若合并有心房颤动，推荐采取长期的维生素K拮抗剂治疗，目标INR为2.5（2.0~3.0）（I类推荐，A级证据）。

●对于有风湿性二尖瓣膜病变的缺血性脑卒中/TIA患者，若无心房颤动或其他可能导致脑卒中症状的病因（如颈动脉狭窄），可以考虑长期采用维生素K拮抗剂治疗，目标INR为2.5（2.0~3.0）替代抗血小板治疗（lIb类推荐，C级证据）

●对于有风湿性二尖瓣膜病变的患者，若在接受足量维生素K拮抗剂治疗的同时出现缺血性脑卒中/TIA的发病，则需要考虑增加阿司匹林治疗（lIb类推荐，C级证据）。

●对于有主动脉瓣膜病变或非风湿性二尖瓣膜病变的缺血性脑卒中/TIA患者，若没有心房颤动或其他抗凝治疗的指征，推荐采用抗血小板治疗（I类推荐，C级证据）

●对于有二尖瓣环钙化的缺血性脑卒中/TIA患者，若无心房颤动或其他抗凝治疗的指征，推荐采用抗血小板治疗，无二尖瓣环钙化的情况时亦相同（I类推荐，C级证据）

●对于有二尖瓣脱垂的缺血性脑卒中/TIA患者，若无心房颤动或其他抗凝治疗的指征，推荐采用抗血小板治疗，无二尖瓣脱垂的情况时亦相同（I类推荐，C级证据）。

人工心脏瓣膜

●对于在机械主动脉瓣置换术前有缺血性脑卒中/TIA病史的患者，推荐采用维生素K拮抗剂治疗，目标INR为2.5（2.0~3.0）（I类推荐，B级证据）

●对于在机械二尖瓣置换术前有缺血性脑卒中/TIA病史的患者，推荐采用维生素K拮抗剂治疗，目标INR为3.0（2.5~3.5）（1类推荐，C级证据）。

●对于在机械二尖瓣或主动脉瓣置换术前有缺血性脑卒中/TIA病史患者，若源自患者自身情况的出血风险低，则推荐在维生素K拮抗剂治疗的基础上增加阿司匹林治疗（75~100mg·

d）（I类推荐，B级证据）

●对于在生物主动脉瓣或二尖瓣置换术前有缺血性脑卒中/TIA病史的患者，若瓣膜置换术的3~6个月后无抗凝治疗的指征，则推荐长期阿司匹林治疗（75~lOOmg·

g），其对预后的影响优于长期抗凝治疗（I类推荐，C级证据）

抗血小板治疗

●可以考虑选择阿司匹林与氯吡格雷联合作为缺血性小卒中/TIA患者在发病24h以内的初始治疗，这一治疗可持续90d（lIb类推荐，B级证据）

●对于有缺血性脑卒中/TIA、心房颤动、冠心病病史的患者，为了降低缺血性心血管事件和脑血管事件而在维生素K拮抗剂治疗上增加抗血小板药物的疗效尚不明确（lIb类推荐，C级证据）。

存在不稳定型心绞痛或冠状动脉支架术后的情况时，应确保给予双联抗血小板或维生素K拮抗剂的治疗。

主动脉弓粥样硬化斑块

●对于存在主动脉弓粥样硬化斑块的缺血性脑卒中/TIA患者，推荐采用抗血小板治疗（I类推荐，A级证据）

●对于存在主动脉弓粥样硬化斑块的缺血性脑卒中/TIA患者，推荐采用他汀类药物治疗（I类推荐，B级证据）

●对于存在主动脉弓粥样硬化斑块的缺血性脑卒中/TIA患者，华法林抗凝治疗与抗血小板治疗相比的疗效优劣尚不能确定（IIb类推荐，C级证据）

●不推荐为预防脑卒中复发而对主动脉弓粥样斑块进行动脉内膜切除手术（III类推荐，C级证据）

卵圆孔未闭

●对于合并卵圆孔未闭的缺血性脑卒中/TIA患者，若尚没有进行抗凝治疗，推荐采用抗血小板治疗（I类推荐，B级证据）

●对于合并卵圆孔未闭和深静脉血栓的缺血性脑卒中/TIA患者，是否进行新推荐抗凝治疗取决于脑卒中的特征（I类推荐，A级证据）。

当抗凝治疗存在禁忌时，则需要进行下腔静脉滤器治疗（IIa类推荐，C级证据）

●对于有卵圆孔未闭的隐源性缺血性脑卒中ATIA患者，若无深静脉血栓的证据，现有数据资料不能支持卵圆孔未闭封堵术的疗效收益类推荐，A级证据）

●在患者合并有卵圆孔未闭和深静脉血栓的情况下，可以考虑经导管封堵器新推荐治疗，并且是否进行封堵器治疗取决于深静脉血栓复发的危险程度（IIb类推荐，C级证据）

高同型半胱氨酸血症

●对于近期发病的缺血性脑卒中/TIA患者，常规进行高同型半胱氨酸血症的筛查是不必要的（III类推荐，C级证据）

●对于近期发病的缺血性脑卒中/TIA患者，若合并有轻度至中度高同型半胱氨酸血症，补充叶酸、维生素B6和维生素12的治疗可以安全而有效降低血液同型半胱氨酸含量，但未显示能起到预防脑卒中的效果（III类推荐，B级证据）

高凝状态

●对于缺血性脑卒中/TIA患者，筛选血栓形成倾向的实用性尚未明确（lIb类推荐，C级证据）

●对于那些刚发病的缺血性脑卒中/T1A患者，若存在凝血功能测试异常，可以根据凝血功能异常情况及临床情况决定是否需要抗凝治疗（lIb类推荐，C级证据）

●对于那些刚发病的缺血性脑卒中/TIA患者，若存在凝血功能检测异常，且患者没有进行抗凝治疗，则推荐进行抗血小板治疗（I类推荐，A级证据）

抗磷脂抗体

●对于缺血性脑卒中患者，若没有其他抗磷脂抗体综合征表现，并且缺血性事件存在另一种解释（如动脉粥样硬化、颈动脉狭窄、心房颤动等），则不推荐进行常规的抗磷脂抗体检测（III类推荐，C级证据）

●对于合并抗磷脂抗体阳性的缺血性脑卒中/TIA患者，若尚不满足抗磷脂抗体综合征的诊断标准，则推荐进行抗血小板治疗（I类推荐，B级证据）

●对于满足抗磷脂抗体综合征诊断标准的缺血性脑乍中/TIA患者，若尚未开始抗凝治疗，则有指征进行抗血小板治疗（I类推荐，A级证据）

镰状细胞病

●对于有缺血性脑卒屮/TIA病史的镰状细胞病患者，推荐进行长期输血治疗以使血红蛋白S降至血红蛋白总量的30%以下（I类推荐，B级证据）

妊娠

●当妊娠期孕妇存在其他需要抗凝治疗的高危状态时，可考虑以下的方案：

●a.妊娠期内每天使用2次低分子肝素（LMWH），并调整用药剂踅以使用药4h后的抗Xa活性峰值达到LMWH厂商的推荐值

●b.妊娠期内使用剂量调整的普通肝素（UFH），每12h进行皮下给药，保持中位的活化部分凝血活酶时间（APTT）不低于对照组的2倍，或者维持抗Xa肝素水平在0.35~0.7UmL。

●c.使用UFH或LMWH（用法如上）至第13周，以维生素K拮抗剂治疗持续直到临近分娩，再恢复使用UFH或LMWH（IIa类推荐，C级证据）

●对于因存在其他需要抗凝治疗的高危状态而接受调整剂量LMWH治疗的妊娠期孕妇，一旦计划好分娩时间，就需要在引产或剖宫产前停用LMWH至少24h（IIa类推荐，C级证据）

●对于因存在其他低危因素而需要抗血小板治疗的妊娠期孕妇，在妊娠的最初3个月可以根据临床情况在UFH、LMWH和暂不治疗之间进行考虑和选择（lIb类推荐，C级证据）

哺乳期妇女

●对于妊娠期以外，需要接受抗凝治疗的高危状态的哺乳期妇女脑卒中和TIA患者，可使用华法林、或UFH、或LMWH（IIa类推荐，C级证据）

●对于妊娠期以外，因存在其他低危因素而需要抗血小板治疗的哺乳期脑卒中和TIA患者，可以考虑进行低剂量的阿司匹林治疗（lIb类推荐，C级证据）

执行

●推荐对国家认可、和对整体人群制定的循证指南的实施情况进行监督，并以此为基础在高危人群中提倡有益健康的行为和减少脑卒中医疗水平的差距（I类推荐，C级证据）

●根据国家认可的脑卒中二级预防循证指南，推荐各医院自行制定质量监督和改进方案来提高指南的依从性（I类推荐，C级证据）