神经肌肉接头疾病.ppt

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神经神经肌肉接头疾病肌肉接头疾病DiseasesofNeuromuscularJunction教学内容教学内容

（一）了解神经

（一）了解神经-肌肉接头的解剖和传递特点、肌肉接头的解剖和传递特点、重症肌无力的病因及发病机制、临床分型。

重症肌无力的病因及发病机制、临床分型。

（二）掌握重症肌无力的概念、临床表现、治疗。

（二）掌握重症肌无力的概念、临床表现、治疗。

（三）重点掌握重症肌无力危象概念、类型、临（三）重点掌握重症肌无力危象概念、类型、临床表现、鉴别诊断和抢救原则。

床表现、鉴别诊断和抢救原则。

（四）了解重症肌无力与（四）了解重症肌无力与Lamber-Eaton综合综合征的鉴别要点。

征的鉴别要点。

第一节第一节概述概述定义定义神经神经-肌肉接头（肌肉接头（NMJNMJ）疾病是指一组）疾病是指一组NMJNMJ处传处传递功能障碍疾病。

递功能障碍疾病。

神经神经-肌肉接头（突触）肌肉接头（突触）运动神经末梢的突触膜与支配的肌纤维接近，运动神经末梢的突触膜与支配的肌纤维接近，但并不相连，此称神经肌肉接头，也称突触。

但并不相连，此称神经肌肉接头，也称突触。

突触的结构突触的结构F突触前膜突触前膜F突触间隙突触间隙F突触后膜突触后膜突触的传递过程突触的传递过程电冲动电冲动突触前膜突触前膜钙离子内流钙离子内流囊泡释放囊泡释放Ach突触间隙突触间隙与与AchR结合结合终板电位终板电位肌肉收缩肌肉收缩发病机制发病机制-1-突触传递的任一环节障碍均可产生突触传递的任一环节障碍均可产生NMJNMJ疾病疾病F重症肌无力重症肌无力AchRAchR受损减少受损减少F有机磷中毒有机磷中毒胆碱酯酶活力受胆碱酯酶活力受抑制，抑制，AchAch作用过作用过度延长，产生去极度延长，产生去极化传递障碍化传递障碍发病机制发病机制-2-突触传递的任一环节障碍均可产生突触传递的任一环节障碍均可产生NMJNMJ疾病疾病FLambert-Eaton综合综合征和氨基甙类药物征和氨基甙类药物ACh合成和释放减少合成和释放减少F肉毒杆菌中毒和高镁血肉毒杆菌中毒和高镁血症症阻碍钙离子进入神阻碍钙离子进入神经末梢经末梢F美洲箭毒素美洲箭毒素与与AchR结合，阻断了结合，阻断了Ach与与AchR结合结合本组疾病的特征表现本组疾病的特征表现波动性肌无力和易疲劳，活动后可明波动性肌无力和易疲劳，活动后可明显加重显加重，临床体征和特殊电生理检查，临床体征和特殊电生理检查可证实。

可证实。

第二节第二节重症肌无力重症肌无力MyastheniaGravis定义定义乙酰胆碱受体抗体（乙酰胆碱受体抗体（AChR-Ab）介导的、）介导的、细胞免疫依赖的及补体参与的一种神经细胞免疫依赖的及补体参与的一种神经肌肉肌肉接头（接头（NMJ）处传递障碍的）处传递障碍的自身免疫性疾病自身免疫性疾病。

病变主要累及：

病变主要累及：

NMJ突触后膜上乙酰胆碱受体突触后膜上乙酰胆碱受体（AchR）病因及发病机制病因及发病机制胸腺胸腺病毒病毒遗传遗传原始抗原（肌样细胞的原始抗原（肌样细胞的AchRAchR）胸腺素胸腺素aa辅助辅助TT细细胞胞抑制抑制TT细胞细胞BB细胞活性增强细胞活性增强交叉反应交叉反应AchRAchR抗体抗体破坏破坏AchRC3溶解溶解CC99数目减少数目减少功能减低功能减低肌无力肌无力胸腺外合成胸腺外合成病病理理胸腺胸腺80%胸腺不退化，腺体淋巴细胞增殖胸腺不退化，腺体淋巴细胞增殖15%淋巴上皮细胞型胸腺瘤淋巴上皮细胞型胸腺瘤突触后膜突触后膜皱褶丧失或减少皱褶丧失或减少间隙加宽间隙加宽残余皱褶中可检出抗体和免疫复合物残余皱褶中可检出抗体和免疫复合物流行病学资料流行病学资料*发病率：

发病率：

82010万万*患病率：

患病率：

5010万，南方发病率较高。

万，南方发病率较高。

*任何年龄均可发病：

任何年龄均可发病：

40岁，男岁，男女女123；40岁，男女，且多伴胸腺瘤。

岁，男女，且多伴胸腺瘤。

临床表现临床表现-1起病方式：

隐袭起病方式：

隐袭诱因或诱发加剧因素：

诱因或诱发加剧因素：

感染感染月经月经过度疲劳过度疲劳分娩分娩某些药物某些药物对神经对神经-肌肉传递阻滞药物肌肉传递阻滞药物*抗生素抗生素-氨基甙类抗生素、氨基甙类抗生素、四环素四环素*心血管药物心血管药物-利多卡因、奎尼丁利多卡因、奎尼丁、普鲁卡因普鲁卡因酰胺酰胺、心得安、美多心安、心得安、美多心安*抗精神病药抗精神病药-氯丙嗪、氯硝安定、安定氯丙嗪、氯硝安定、安定、锂、锂*抗痫药抗痫药-苯妥英钠、乙琥胺苯妥英钠、乙琥胺*麻醉药麻醉药-吗啡、氯仿、箭毒、乙醚吗啡、氯仿、箭毒、乙醚*其他其他-青霉胺青霉胺、氯喹、氯喹临床表现临床表现-2临床特征：

临床特征：

部分或全身骨骼肌部分或全身骨骼肌病态疲劳病态疲劳，呈波动，呈波动性性:

常具有活动后加重、休息后减轻和常具有活动后加重、休息后减轻和晨轻晨轻暮重暮重等特点。

等特点。

平滑肌、膀胱括约肌不受平滑肌、膀胱括约肌不受累！

累！

临床表现临床表现-3受累肌肉具体表现受累肌肉具体表现眼外肌眼外肌面面肌肌咀嚼肌咀嚼肌延髓肌延髓肌颈颈肌肌四四肢肢呼吸肌呼吸肌肌无力程度随活动而变化肌无力程度随活动而变化不符合某一神经或神经根支配区不符合某一神经或神经根支配区临床表现临床表现-4肌肉受累的次序肌肉受累的次序眼外肌眼外肌头面部头面部肌肉肌肉咀嚼肌咀嚼肌颈肌颈肌四肢近端四肢近端肌肌远端肌远端肌及全身及全身临床表现临床表现-5r危象危象患者急骤发生延髓支配肌肉和呼吸肌严重患者急骤发生延髓支配肌肉和呼吸肌严重无力，以致不能维持换气功能为危象。

无力，以致不能维持换气功能为危象。

是是MG死亡的常见原因死亡的常见原因诱因：

诱因：

肺部感染肺部感染手术手术情绪波动情绪波动系统性疾病系统性疾病危象分类危象分类1.肌无力危象肌无力危象抗胆碱酯酶药量不足所致抗胆碱酯酶药量不足所致2.胆碱能危象胆碱能危象抗胆碱酯酶药过量所致抗胆碱酯酶药过量所致3.反拗危象反拗危象抗胆碱酯酶药不敏感所致抗胆碱酯酶药不敏感所致临床表现临床表现-6合并病合并病*胸腺异常胸腺异常增生增生（80%）胸腺瘤胸腺瘤（15%）*甲亢甲亢*SLE*类风湿性关节炎类风湿性关节炎*恶性贫血恶性贫血*天疱疮天疱疮临床分型临床分型-1.成年型（成年型（Osserman分型）分型）型：

眼肌型型：

眼肌型（15%-20%15%-20%）：

仅眼肌受累）：

仅眼肌受累AA：

轻度全身型：

轻度全身型（30%30%）：

能自理，进展慢，无危象，）：

能自理，进展慢，无危象，对药物敏感对药物敏感。

BB：

中度全身型：

中度全身型（25%25%）：

骨骼肌和球肌严重受累，）：

骨骼肌和球肌严重受累，无危象，药物敏感性欠佳。

无危象，药物敏感性欠佳。

型：

急性重症型型：

急性重症型（15%15%）：

症状重、进展快，数周或）：

症状重、进展快，数周或数月内达高峰，危象，胸腺瘤高发，死亡率高。

数月内达高峰，危象，胸腺瘤高发，死亡率高。

型：

迟发重症型型：

迟发重症型（10%10%）：

症状同）：

症状同型，由型，由II、IIII型经型经22年以上的进展逐渐发展而来。

年以上的进展逐渐发展而来。

型：

肌萎缩型：

型：

肌萎缩型：

少数肌无力伴肌萎缩少数肌无力伴肌萎缩临床分型临床分型-2.儿童型儿童型约占我国约占我国MG患者的患者的10%，大多数仅限于眼外肌麻，大多数仅限于眼外肌麻痹，双眼睑下垂可交替出现呈拉锯状。

约痹，双眼睑下垂可交替出现呈拉锯状。

约1/4病病例可自然缓解，仅少数病例累及全身骨骼肌。

例可自然缓解，仅少数病例累及全身骨骼肌。

1.新生儿新生儿MG：

约有：

约有10%的的MG孕妇可将孕妇可将AChR抗体抗体IgG经胎盘传给胎儿，患儿出生后即哭声经胎盘传给胎儿，患儿出生后即哭声低、吸吮无力、肌张力低、动作减少。

低、吸吮无力、肌张力低、动作减少。

2.先天性先天性MG：

出生后短期内出现持续：

出生后短期内出现持续眼外肌麻痹，常有阳性家族史。

眼外肌麻痹，常有阳性家族史。

临床分型临床分型-3.少年型少年型多在10岁后发病，多为单纯眼外肌麻痹，部分伴吞咽困难及四肢乏力。

实验室检查实验室检查-11.1.血、尿、血、尿、CSFCSF正常正常2.2.胸部胸部CTCT可发现胸腺增生或瘤可发现胸腺增生或瘤3.3.电生理：

电生理：

重复电刺激重复电刺激：

呈衰减反应：

呈衰减反应纤维肌电图：

颤抖（纤维肌电图：

颤抖（jitterjitter）增宽和）增宽和/或或阻滞阻滞-间隔时间延长间隔时间延长实验室检查实验室检查-24.4.AChR-AbAChR-Ab检测检测阳性率为阳性率为85859090。

但抗体滴度与临床症状不一致。

但抗体滴度与临床症状不一致。

5.5.其他：

抗核抗体、甲状腺抗体等。

其他：

抗核抗体、甲状腺抗体等。

一、确定是否重症肌无力一、确定是否重症肌无力二、有无重症肌无力的合并症二、有无重症肌无力的合并症三、与其他肌无力现象鉴别三、与其他肌无力现象鉴别诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断确定是否重症肌无力确定是否重症肌无力1.侵犯骨骼肌、症状波动性、侵犯骨骼肌、症状波动性、晨轻暮重晨轻暮重特点特点2.2.疲劳试验疲劳试验（JollyJolly试验）试验）3.3.抗胆碱酯酶药物试验抗胆碱酯酶药物试验

（1）新斯的明试验新斯的明试验（见下图见下图）

（2）腾喜龙试验腾喜龙试验4.4.电生理检查电生理检查5.5.AchRAchR抗体浓度测定抗体浓度测定重症肌无力-用新斯的明之前重症肌无力-用新斯的明之后有无重症肌无力的合并症有无重症肌无力的合并症胸腺肿瘤胸腺肿瘤甲状腺机能亢进甲状腺机能亢进SLE类风湿性关节炎类风湿性关节炎恶性贫血恶性贫血天疱疮天疱疮与其他肌无力现象鉴别与其他肌无力现象鉴别肉毒杆菌中毒、有机磷农药中毒、蛇咬伤肉毒杆菌中毒、有机磷农药中毒、蛇咬伤其他原因引起的眼肌麻痹：

其他原因引起的眼肌麻痹：

动眼神经麻痹动眼神经麻痹伴有口咽、肢体肌无力的疾病：

伴有口咽、肢体肌无力的疾病：

进行性肌营养不良症进行性肌营养不良症肌萎缩侧索硬化症肌萎缩侧索硬化症甲亢性肌无力甲亢性肌无力Lambert-Eaton综合征综合征MGMGLambert-EatonLambert-Eaton病变性质及部位病变性质及部位患者性别患者性别伴发疾病伴发疾病临床特点临床特点自自身身免免疫疫病病，突突触触后后膜膜AChRAChR病病变变导导致致NMJNMJ传传递递障障碍碍女性居多女性居多其他自身免疫疾病其他自身免疫疾病眼眼外外肌肌、延延髓髓肌肌受受累累，全全身身性性骨骨胳胳肌肌波波动动性性肌肌无无力力，活活动动后后加加重重、休休息后减轻，晨轻暮重息后减轻，晨轻暮重自自身身免免疫疫病病，累累及及胆胆碱碱能能突突触触前前膜膜电电压压依依赖赖性性钙通道钙通道男性居多男性居多癌症，如肺癌癌症，如肺癌四四肢肢肌肌无无力力为为主主，下下肢肢症症状状重重，脑脑神神经经支支配配肌肌不受累或轻不受累或轻GM与与Lambert-Eaton综合征鉴别表综合征鉴别表MGMGLambert-EatonLambert-Eaton疲劳试验疲劳试验新斯的明新斯的明试验试验低低频频、高高频频重重复复电刺激电刺激血清血清AChR-AbAChR-Ab水平水平（）（）（）（）波波幅幅均均降降低低，低低频频更更明显明显增高增高短短暂暂用用力力后后肌肌力力增增强强、持持续续收收缩缩后后又又呈呈病病态态疲疲劳劳是是特特征征性表现性表现可可呈呈（），但但不不明显明显低低频频使使波波幅幅降降低低，高频可使波幅增高高频可使波幅增高不增高不增高治治疗疗-1避免不利因素避免不利因素1.避免劳累避免劳累精神创伤精神创伤感染感染2.忌用对神经忌用对神经肌肉传递阻滞药物肌肉传递阻滞药物治治疗疗-2抗胆碱酯酶药抗胆碱酯酶药药理：

药理：

可逆性抑制胆碱酯酶，增加可逆性抑制胆碱酯酶，增加NMJNMJ处释处释AChACh作用的时间，使递质和受体间作用作用的时间，使递质和受体间作用的次数增加，改善肌力的次数增加，改善肌力指征：

指征