血透中心护理工作质量评价标准文档格式.docx
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管理30分
5
科室护理质控记录真实、完整、及时，每月有质控分析；
科室成员对本月质控重点问题知晓率100％；
质控分析体现持续改进、效果追踪。
现场查看质控记录与实际是否相符，提问2名护士本月质控重点；
计算知晓率100％；
质控分析是否持续改进、效果追踪
质控记录与实际不相符扣0.2
护士不知晓本月质控重点扣0.2分
质控分析未体现持续改进、效果追踪扣0.1分
科室成员对每月质控重点知晓率小于100％0.2分
6
血透室应设置感染控制小组并定期开展感控活动，每年制定科室感控计划，每月有感控质量分析，有记录，体现持续改进及效果追踪。
现场查看科室感染控制小组职责计划、活动记录及感控质量分析，体现持续改进及效果追踪。
科室无感染管理小组扣0.3分
本制度感控计划扣0.3分
每月无感控质量分析及记录扣0.2分
未体现持续改进及效果追踪扣0.2分
（二）人力资源管理（5分）
7
根据透析机和患者的数量合理配备护士，每台透析机至少配备0.4名护士，根据连续性肾脏替代治疗技术的开展增配相应的护士，护理人员结构合理。
现场查看人机比例是否符合标准，人员编制是否符合要求
人力资源配备不合理，未达到要求扣1分
8
护士长应当具备一定透析护理工作经验和主管护师以上技术职责，具备一定管理能力
查看护士长技术职称证书及专科护士资格证，查看护士长资质是否合格
护士长资质不符合要求扣0.5分
9
按照能级对应原则，依据患者病情、护理级别及护理能力合理排版
现场查看排班本，访谈护士及护士长；
现场查看护士能级与分管病人是否合理
护士能级与分管病人危重程度不符合扣0.5分
10
科室有弹性人力资源调配实施方案，根据透析患者特点、病情、透析人数等实行弹性人力资源调配
查看科室人力资源应急调配方案，现场提问护理管理人员和护士人力资源调配制度
无弹性人力资源调配方案扣0.2分
未有效实施扣0.3分
11
严格执行护士条例，护士依法执业，持证上岗
现场查看护士执业资格证，是否取得执业证，有无过期证书
未取得护士执业证书人员独立值班每人次扣0.3分
执业证书过期扣0.2分
12
有血液净化中心准入制度，护理人员应为本医疗机构注册的执业护士，且接受至少三个月以上三级医院血液透析的培训或各级血液净化专科护士培训
现场查看血透净化专科护士培训记录，是否按要求接受培训
科室无准入制度扣0.5分
无培训记录扣0.5分
13
科室有统一管理的护理人员档案，包括护士基本信息、护士能级等资料
查看护理人员信息档案，信息是否完整；
访谈护理管理人员护理岗位和护士分配情况
护士长不知晓扣0.5分
信息不完整扣0.5分
项目内容
（三）培训管理（5分）
14
有不同层级护士的培训与考核计划，护士培训与考核结合临床需求，充分体现不同年限、不同层级护理人员的特点。
现场查看各级护士培训计划，计划是否分层级
计划不合理扣0.5分
未落实扣0.5分
15
有专科护士培训计划，护理人员院外培训率
15%
查看专科护士资格证书
无计划扣0.3分
无实施记录扣0.5分
院外培训率低扣0.2分
16
遵守操作规程，认真执行三查七对，各项操作履行告知义务
现场查看护士一项操作
未三查七对扣0.3分
未按操作规程扣0.5分
未履行告知义务扣0.2分
17
每月完成各级护士的专业理论及技能操作考核，考核合格率100%
现场查看考核试卷
考核不及时扣0.5分
考核不符合要求扣0.5分
18
进修、专科带教专人负责，有计划、总结，无教学事故
查看资料
无培训计划扣0.5分
培训考核落实不到位扣0.5
（四）优质护理服务（5分）
19
科室有优质护理服务实施工作计划，根据专业特点有针对患者的创新性优质护理服务举措或优质护理服务工作改进的流程
查看优质护理服务相关资料，资料是否健全
无优质护理服务实施计划扣0.5分
未开展优质护理举措扣0.5分
20
定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务
现场访谈患者、家属及科室医护工作人员，了解工作落实情况，体现持续改进
一项不符合要求扣0.2分
21
执行首问负责制，接触家人及来访人员时，护士面带微笑、主动询问，解释细致耐心，无有效投诉。
现场查看
护士态度生硬扣0.2分
有效投诉一次扣0.5分
22
护士长对实施责任制护理工作有监管，对问题与缺陷有改进的具体措施并记录完整。
提问护士长、护士
优质护理服务无持续改进记录扣0.5分
护士不知晓持续改进措施扣0.5分
23
履行告知医务，沟通有效，定期召开公休座谈会或回访，患者及家属对护理服务满意度≥98%
查阅记录，访谈患者及家属，发放满意度调查表
无公休会或回访记录扣0.2分
患者满意度低于90%扣0.5分
未履行告知义务每人次扣0.3分
（五）制度管理（5分）
24
有血液净化各项规章制度、岗位职责、工作流程、应急预案和相关技术规范、操作规程、核心制度
现场查看科室资料，各项制度、流程、预案是否完善
各项文件一项不符合要求扣0.2分，共1分
25
有血液透析患者接诊、登记相关制度，实施患者实名制管理
访谈相关人员，查看工作落实情况是否到位
科室无接诊制度扣0.5分
工作落实不到位扣0.5分
26
应急预案有培训与考核
查看应急预案培训与考核资料，是否有培训及考核，提问2名护士应急预案知晓情况
应急预案每缺一项培训及演练记录扣0.1分
27
有设备的操作规范，使用者经过培训
查看设备培训记录，培训是否规范
培训不规范扣0.5分
28
有护理常规和操作规范并及时修订，展开的新项目、新技术有相应的护理常规和操作规范或补充和完善原有常规和规范
查看相关资料
新项目现技术未及时补充护理常规或操作规范各扣0.5分
（六）绩效考核（5分）
29
有基于护理工作量、护理质量、患者满意度、护理难度、护理风险及技术要求的绩效考核方案
查看科室绩效考核分配规定，是否按规定制定本科室绩效考核方案
科室无绩效考核分配规定扣1分
绩效考核方案制定不合理扣1分
30
护士薪酬体现优劳优得、多劳多得，调动护理人员积极性
现场了解护士对科室绩效方案的满意程度
一项不符合要求扣0.5分
31
绩效考核方案制定应充分征求护理人员意见，全员知晓
提问护士绩效考核方案的知晓，知晓率达100%
知晓率不达标扣1分
32
绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩
查看绩效考核落实情况
血透室管理28分
（一）环境质量（5分）
合理布局，三区划分（清洁区、半清洁区、污染区）严格，各类标识齐全、规范、醒目，符合医院感染管理要求
现场查看分区布局，各功能区区分是否合理
分区不合理扣0.5分
环境安静整洁舒适，每日进行有效的空气消毒，治疗室环境达到《医院消毒卫生标准》（GB15982-2012）中规定的对Ⅲ类环境的要求
查看环境监测记录
监测记录一项不符合要求扣0.分
建立相应工作区，设医务人员办公区和生活区、水处理间、配液间、清洁库房等清洁区；
透析准备室等半清洁区；
透析治疗室、候诊区、接诊区、污物处理区等污染区；
有条件应设置专用手术室、更衣室、接诊室、独立卫生间、隔离透析区或透析单元
现场查看功能区，功能区配备是否齐全
功能区配备不齐扣0.5分
不符合院感要求扣0.5分
透析单元使用面积不少于3.2平方米，间距满足医疗救治及医院感染控制的需要
现场测量透析单元面积，是否达标
透析单元面积不达标扣0.5分
每一个透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口，废透析液排水接口；
配备供氧装置、负压吸引装置
透析单元无电源插座扣0.1分
无反渗水供给接口扣0.1分
无废透析液排水接口扣0.1分
无供氧、负压吸引装置各扣0.1分
透析治疗室有双路供电或不间断电源
无双路供电或不间断电源扣0.5分
透析间整洁、安静，温湿度适宜，各种安全警示标识规范，地面干燥无积水
现场查看各项安全警示标识落实情况
无警示标识扣0.2分
环境不达标扣0.3分
安全通道畅通无阻，应急灯功能良好；
消防设施完好，定点放置，定期检查，人人掌握使用方法
随机抽查医护人员消防设备操作或应急预案演练，查看操作机演练是否合格
消防设施不完善扣0.3分
设备操作不规范扣0.2分
水处理间的使用面积不低于水处理机占地面积的1.5倍
面积不符合要求扣0.5分
（二）药品管理（6分）
科室备用药品有基数，有点物本，帐物相符，做好交接记录
治疗室、抢救车、冰箱内药品管理，提问护士安全用药相关知识
清点记录不规范扣0.2分
无点物本扣0.2分
护士回答不全面每人次扣0.2分
根据药品种类、性质分类按要求放置，标识清晰，无过期变质，避光药品避光保存，抽出药液2小时内使用，溶媒有开启日期，时间≤24小时
现场查看药品物品的保存、放置、标识
药品放置不符合要求扣0.2分
药品过期扣0.3分
标识不合要求扣0.3分
溶媒无标识扣0.2分
严格执行麻醉药品、精神药品等特殊药物的使用管理制度，麻醉药品按医院要求做好使用登记
查看科室麻醉药品、精神药品的存放、使用登记，提问2名护士麻醉药品、精神药品管理制度
药品无登记，每缺一项扣0.1分
高危药品单独放置、标识醒目
查看高危药品的管理及使用，提问护士高危药品使用流程
高危药品未单独放置扣0.1分
无标识扣0.2分护士回答不全面每人次扣0.2分
对包装相似、听似看似药品存放有清晰的警示标识
现场查看相关药品警示标识
无警示标识，每缺一项扣0.1分
每月检查备用药品的有效期、质量，作好记录，近效期药品有明显标识，对药品的取放有明确规定，遵循近效期先用的原则
查看备用药品的管理
记录不全扣0.3分
无近效期标志扣0.2分
药品过期扣0.5分
（三）急救设备、物品管理（4分）
急救仪器（监护仪、心电图机、除颤仪、简易呼吸器、氧气及负压吸引装置等）齐全，性能完好，处于备用状态，护士能熟练掌握应用，有较强急救意识
查看仪器使用流程，现场查看两名护理人员对仪器的使用
无使用路程扣0.5分
不能正确使用每人扣0.5分
急救车整洁，有急救物品一览表，按要求配置，账物相符，定点放置、定人管理、定期消毒、定期供应，有使用说明，专人管理，建立急救药品及急救物品交接记录本，交接本清点检查有记录，并签全名，护士长每周检查有记录并签名。
抢救车内药品物品取用后及时补充，确保处于备用状态
1.5
现场查看抢救车管理
未定点放置扣0.2分
无专人管理扣0.2分
近效期药品无标识扣0.2分
有过期药品扣0.2分
用后未及时补充扣0.2分,
未清点扣0.2分,护士长未检查签名扣0.3分
仪器设备处于功能位，出现故障时悬挂故障标志并及时送修
查看仪器各标识牌的悬挂
物品、仪器、设备未处于功能位一件扣0.2分
组织管理28分
物品、仪器设备用后及时清洁消毒，物归原处
现场查看物品、仪器设备存放及消毒
消毒不规范或未消毒一件扣0.1分
未按照要求存放一件扣0.1分
（四）消毒隔离（13分）
20
医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备
现场查看医护人员手卫生执行情况及依从性，是否规范
未及时洗手或洗手不到位一人扣1分
未按要求戴口罩一人次扣0.5分
无菌操作执行不到位扣0.5分
有接诊制度，对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年查复1次，乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析。
向患者及家属、授权委托人进行血液传播性疾病方面的解释说明，签署血液透析知情同意书
现场查看透析患者接诊流程，流程是否合理
流程不合理扣0.5分
严格限制非工作人员进入透析治疗区，外来人员经允许方可进入透析治疗区，工作人员定期进行乙肝、丙肝标志物检测
查看工作人员乙肝、丙肝标志物检测记录，是否定期监测
无检测记录每人次扣0.1分
无定期检测口0.5分
血透室管理28分
每次透析结束后，如无肉眼可见的污染时应对透析机外部采用浓度为500mg/L的含氯消毒剂或其他有效消毒剂擦拭消毒；
如果血液污染到透析机，应立即用1500mg/L浓度的含氯消毒剂的一次性布擦拭去掉血迹后，再用浓度为500mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒机外部。
每次透析结束时应按照透析机使用说明书要求对机器内部管路进行消毒，透析时如发生破膜，动、静脉传感器保护罩渗漏，在透析结束时应对机器立即消毒，消毒后的机器方可再次使用
提问护士消毒隔离知识掌握情况，观察护士工作行为
消毒隔离落实不到位扣0.5分
消毒剂浓度不合格扣0.5分
无消毒剂浓度监测试纸扣0.5分
工作人员不知晓各消毒液配置方法一人次扣0.1分
24
各种透析耗材符合国家标准，存放符合要求，在有效期内，有提取使用流程与登记制度
查看各项监测记录，提问监测方法
监测记录一项不符合要求扣1分
知识掌握不全面扣1分
空气、物体表面和医务人员手的监测：
每月一次，结果符合要求并有记录。
空气培养细菌数应≤4cfu/（5min.直径9cm平皿），透析单元内物品表面细菌数≤10cfu/cm2
每月采集透析用水检测细菌总数，应不超过100cfu/ml，每季度采集透析用水检测内毒素，应不超过1EU/ml，采样部位为反渗水输水路的末端
每月采集透析用水检测细菌总数，应不超过100cfu/ml，每季度采集透析用水检测内毒素，应不超过1EU/ml，采样部位为透析液进入透析器的位置，每台透析机每年至少检测1次
知识掌握不全面扣0.1分
28
化学污染物情况至少每年测定1次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行1次，透析用水必须符合中华人民共和国医药业标准《血液透析和相关治疗用水》（YY0572-2005）的要求，并参考2008年AAMI标准美国医疗仪器促进会标准
查看监测记录
不符合要求扣1分
按照《医疗废物管理条例》对医疗废物进行正确分类和处理，登记及交接清楚
现场查看医疗垃圾处理流程、有无混放及医疗垃圾交接本
一项不和要求扣0.2分
临床护理质量管理13分
（一）病情评估与观察（7分）
治疗前护士应对患者的病情进行认真评估，严格掌握血液净化的指征，透析前严格核对患者的姓名及透析用物、用物类别及消毒用品的有效期等，评估患者的血管通路、患者病情等情况，并认真交接班
现场提问护士所分管患者病情评估，掌握是否全面
未充分评估患者干体重扣0.5分
未评估患者血管通路扣0.5分
未做好交接班扣1分
责任护士应熟悉患者的病情、治疗、心理、营养状况、阳性检查结果等，并结合患者的病情有针对性地给予健康教育，做好基础护理及专科护理，落实护理措施。
提问护士所分管患者护理措施，是否做好健康教育及护理措施
护理措施不到位扣0.5分
健康宣教为落实每人次扣0.5分
标准
分值
临床护理质量管理13分
治疗期间，护士定时（特殊情况随时）进行巡视。
监测生命体征变化，并做好各种记录。
查看护理记录。
记录是否及时准确
护理记录不完整扣0.5分
护理记录不及时扣0.5分
护士熟知血液透析并发症预防及处理流程，并具有生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等抢救技能，为危重患者提供规范护理，并做好记录。
现场查看护士对机器操作、报警的处理及透析中并发症的紧急处理，操作是否规范，处理是否及时
无透析并发症处理流程扣0.5分
护士未能熟练掌握每人次扣0.5分
处理不规范扣0.5分
严格遵循无菌技术进行操作
现场查看护士操作，无菌操作是否规范
在无菌操作过程中违反无菌原则每人次扣0.5分
（二）健康教育（3分）
有符合专业特点的健康教育资料方便护士及患者使用
无专业健康教育资料扣1分
资料不健全扣1分
根据患者需求及病情变化提供疾病、饮食、血管通路等适宜的指导内容，对指导效果进行评价
访谈患者及家属，宣教是否及时
宣教不及时每人次扣0.2分
定期对健康宣教进行质控，科室每度进行患者满意度调查，每月调查人数不低于透析总人数的1∕3，调查内容客观，调查方法有效，并对质控及调查结果进行汇总、分析、整改
未及时质控扣0.5分
满意度调查人数不够扣0.2分
患者满意度不达标扣0.2分
未及时总结整改扣0.1分
（三）生活照顾（3分）
透析间管理有序，房间整洁，物品摆放整齐
现场查看透析间5s管理
未实行5s管理扣1分
未落实到位扣1分
床单元清洁、整齐、平整无渣屑，被服整洁，无污迹
现场查看透析单元清洁情况
一项不符合要求各扣0.2分
协助患者取舒适体位、减少暴露，注意遮挡，保护病人隐私。
操作前履行告知义务。
协助透析患者进食
现场查看护士受伤观念
未及时给与患者必要的生活照顾每人次扣0.2分
护理安全管理24分
（一）身份识别（5分）
有血透患者身份确认的制度，至少同时使用两种患者身份识别方式
查看患者身份识别制度，制度是否健全，执行是否到位
无身份识别制度扣1分
执行不到位扣1分
仅用一种方法进行身份识别扣1分
护士严格执行身份查对制度，按照核对流程规范核对
查看透析患者身份识别过程，执行是否严格
身份识别流程不符合要求每人次扣0.5分
（二）危急值管理（5分）
护士知晓临床危急值报告制度及流程
查看有无相关制度，提问2名护士对制度的知晓情况
无相关制度扣0.3分
护士对制度不知晓每人次扣0.2分
护士接获非书面危急值时应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息。
复述确认无误后及时向值班医生、责任护士报告，并做好记录
提问护士对危急值信息核对流程及查看危急值登记本记录
护士对危急值信息核对不规范扣0.2分
危急值登记本记录不规范、不完整一处扣0.2分
责任护士知晓分管患者危急值，了解相关流程及治疗措施并密切观察治疗处置后效果
提问护士危急值相关知识，掌握是否全面
无本科室常见危急值处理流程扣1分
本科室危急值相关知识掌握不全面每人次扣0.5分
标准分
值
（三）重点环节应急管理（5）
有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的处理预案。
有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程：
对应急预案与处理流程有演练（至少每年一次），有记录。
查看相关资料，现场考核护理人员，资料是否健全，掌握是否全面
相关资料缺一项扣0.5分
无培训扣0.5分，无演练扣0.5分
输血管理：
科室有输血相关制度及流程；
严格按照输血查对制度，双人核对，双人核血，悬挂血型牌输血过程按时巡视；
输血记录单按要求记录，时间准确，签全名；
输血护理记录单项目填写齐全，记录清晰无涂改；
护士知晓患者发生输血反应的紧急处理及报告程序
查看相关资料；
现场查看护士输血；
现场查看2名患者输血记录单；
升级会员 