住院医疗津贴保险条款.docx

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住院医疗津贴保险条款

中华联合财产保险股份

住院津贴医疗保险条款

〔适用于河北省〕

总则

第一条本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证、批单以及健康告知书等组成。

凡涉及本保险合同的约定，均应采纳书面形式。

第二条被保险人应为3周岁至65周岁、身体健康、能正常工作、学习或正常生活的自然人。

第三条投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人、对被保险人有保险利益的其他人。

第四条除另有约定外，住院津贴医疗保险金的受益人为被保险人本人。

被保险人死亡后，有以下情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：

1、没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；

2、受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；

3、受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。

受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。

受益人成心造成被保险人死亡、伤残、疾病的，或者成心杀害被保险人未遂的，该受益人丧失受益权。

被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，应由其监护人指定或变更保险金受益人。

保险责任

第五条一般住院医疗津贴

在保险期间内，被保险人因遭受意外损害或者观察期满后〔续保除外〕因患恶性肿瘤以外的疾病在二级以上〔含二级〕医院或者保险人认可的医院住院医治时，保险人以被保险人实际住院的天数作为给付的依据〔不包含出院当天〕，并以本保险合同所附《单病种最高住院日数表》〔附表一〕所规定的天数为限，按本合同所附《津贴标准》〔附表二〕及被保险人实际住院日数给付一般住院医疗津贴，每一有效保险年度累计给付日数以180日为限，但每次给付住院医疗津贴总额不得超过该次住院医疗费用总支出的120%。

及时续保者不受本款60日规定的限制。

第六条癌症住院医疗津贴

被保险人自本合同生效之日起90日后〔续保除外〕因初次患恶性肿瘤并在二级以上〔含二级〕医院或者保险人认可的医院住院医治时，保险人以被保险人实际住院的天数作为给付的依据〔不包含出院当天〕，并以附表一所规定的天数为限，按附表二规定的津贴标准及被保险人住院日数给付癌症住院医疗津贴，每一有效保险年度累计给付日数以180日为限，但每次给付住院医疗津贴总额不得超过该次住院医疗费用总支出的120%。

第七条住院手术医疗津贴

被保险人因遭受意外损害或者因疾病〔须符合第五条、第六条的规定〕在二级以上〔含

二级〕医院或者保险人认可的医院施行手术，保险人根据被保险人所施行手术工程，按本合同所附《住院手术医疗津贴标准》〔附表三〕和《住院手术津贴等级标准表》〔附表四〕对应的等级给付住院手术医疗津贴。

第八条手术麻醉意外津贴

被保险人在二级以上〔含二级〕医院或者保险人认可的医院住院施行手术时，在手术麻醉期间因麻醉意外造成死亡或者身体高度残疾，保险人按附表二规定的津贴标准给付手术麻醉意外津贴。

责任免除

第九条因以下情形之一，造成被保险人住院的，本公司不负给付医疗保险金责任：

〔一〕投保人、被保险人的重大过失或成心行为；

〔二〕被保险人成心犯罪或者拒捕；

〔三〕被保险人殴斗、醉酒、自杀、成心自伤及服用、吸食、注射毒品；

〔四〕被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的意外；

〔五〕被保险人疗养、康复、定期性健康检查、性病、职业病、先天性疾病或者投保前已患疾病；

〔六〕被保险人酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具；

〔七〕被保险人因整容手术或者其他内、外科手术导致医疗事故；

〔八〕被保险人患有艾滋病或者感染艾滋病病毒（HIV呈阳性）期间；

〔九〕被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

〔十〕被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术、摔跤等对抗性比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动或从事飞行活动〔以购置机票的乘客身份乘坐商业航班的除外〕；

〔十一〕战争、军事行动、暴乱或者武装叛乱；

〔十二〕核爆炸、核辐射或者核污染；

〔十三〕尿毒症或肾衰等慢性疾病造成患者进行定期血液透析时挂床医治期间不属于赔付范围。

第十条其他不属于保险责任范围的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿。

保险费

第十一条投保人应该按照合同约定向保险人交纳保险费。

续保时，本公司有权调整保险费率。

保险期间

第十二条除另有约定外，保险期间为一年，以保险合同载明的起讫时间为准。

保险人义务

第十三条订立保险合同时，采纳保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。

对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

第十四条本保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。

第十五条保险人认为被保险人或受益人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当

及时一次性通知被保险人或受益人补充提供。

第十六条保险人收到被保险人或受益人的给付保险金的请求后，应当及时作出是否属于保险责任的核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但保险合同另有约定的除外。

保险人应当将核定结果通知被保险人或受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或受益人达成给付保险金的协议后十日内，履行给付保险金义务。

保险合同对给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。

保险人依照前款约定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或受益人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。

第十七条保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其给付的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定给付的数额后，应当支付相应的差额。

投保人、被保险人义务

第十八条本合同约定一次性交付保险费或对保险费交付方法、交付时间没有约定的，投保人应在保险责任起始日前一次性交付保险费。

投保人未按本款约定交付保险费的，保险人不承当保险责任。

约定以分期付款方法交付保险费的，投保人应按期足额交付各期保险费。

投保人未按本款约定交付保险费的，从违约之日起，保险人有权解除本合同并追收已经承当保险责任期间的保险费和利息，本合同自解除通知送达投保人时解除；在本合同解除前发生保险事故的，保险人按照保险事故发生前保险人实际收取的保险费总额与保险事故发生时投保人应当交付保险费的比例承当保险责任。

第十九条订立本保险合同，保险人就被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

投保人成心或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。

前款规定的合同解除权，自保险人了解有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。

自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承当给付保险金的责任。

投保人成心不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承当给付保险金的责任，并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严峻影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承当给付保险金的责任，但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经了解投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承当给付保险金的责任。

第二十条投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知保险人。

投保人未通知的，保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已发送给投保人。

第二十一条投保人、被保险人或者保险金受益人了解保险事故发生后，应当及时通知保险人。

成心或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的局部，不承当给付保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时了解或者应当及时了解保险事故发生的除外。

上述约定，不包含因不可抗力而导致的拖延。

保险金的申请与给付

第二十二条保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料。

保险金申请人因特别原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。

保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实局部不承当给付保险金的责任。

〔一〕被保险人身故的：

1、保险金给付申请书；

2、保险单或其他保险凭证原件；

3、受益人的法定身份证明；

4、被保险人的户籍注销证明或其他相关证明、身份证件；

5、当地社会根本医疗保险机构或保险人认可的医院出具的医疗诊断证明、病历、出院小结等；

6、保险人认可的医疗机构出具的被保险人死亡证明书；

7、因麻醉意外造成身故的，须提供手术麻醉意外事故证明；

8、受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料；

9、假设被保险人托付他人申请的，还应提供授权托付书原件、托付人和受托人的身份证明等相关证明文件。

〔二〕被保险人身体高度残疾的：

1、保险金给付申请书；

2、保险单或其他保险凭证原件；

3、被保险人的法定身份证明；

4、手术麻醉意外事故证明；

5、司法鉴定机构出具的被保险人残疾程度鉴定书。

残疾程度的鉴定以本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中的“等级、工程、残疾程度〞为标准。

6、被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损害程度等有关的其他证明和资料；

7、假设被保险人托付他人申请的，还应提供授权托付书原件、托付人和受托人的身份证明等相关证明文件。

〔三〕被保险人住院诊疗的：

1、保险金给付申请书；

2、保险单或其他保险凭证原件；

3、被保险人的法定身份证明；

5、当地社会根本医疗保险机构或保险人认可的医院出具的医疗诊断证明、病历、出院小结等；

6、施行手术的被保险人须提供医院手术证明材料；

7、被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损害程度等有关的其他证明和资料。

8、假设被保险人托付他人申请的，还应提供授权托付书原件、托付人和受托人的身份证明等相关证明文件。

第二十三条保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其了解或者应当了解保险事故发生之日起计算。

争议处理和法律适用

第二十四条因履行本保险合同发生的争议，由当事人协商解决。

协商不成的，提交保险单载明的仲裁机构仲裁；保险单未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的，依法向人民法院起诉。

第二十五条与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律〔不包含港澳台地区法律〕。

其他事项

第二十六条在本保险合同成立后，投保人可以书面形式通知保险人解除合同，但保险人已根据本保险合同约定给付保险金的除外。

投保人解除本保险合同时，应提供以下证明文件和资料：

〔一〕保险合同解除申请书；

〔二〕保险单或其他保险凭证原件；

〔三〕保险费交付凭证；

〔四〕投保人身份证明。

投保人要求解除本保险合同，自保险人接到保险合同解除申请书之时起，本保险合同的效力终止。

保险人收到上述证明文件和资料之日起30日内退还保险单的未满期净保费。

第二十七条被保险人须在二级以上〔含二级〕医院或者保险人认可的医疗机构住院医治。

急、危、重病人不受此限制，但经急救病情稳定后，须转入保险人认可的医疗机构医治。

被保险人因医疗条件限制，确需转院医治，必须有转出医院主治医师及以上级别人员签署的会诊汇报及转院证明，并经保险人同意前方可转院医治。

第二十八条保险期间届满时，投保人提出申请，经保险人同意后可续保本保险。

续保保险费应按续保当时被保险人年龄对应的费率计算，并一次性交清保险费。

保险人根据给付情况有权调整本保