新版腰痛病腰椎间盘突出症中医诊疗方案Word文件下载.docx
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1.血瘀气滞证:
近期腰部有外伤史,腰腿痛剧烈,痛有定处,刺痛,腰部僵硬,俯仰活动艰难,痛处拒按,舌质暗紫,或有瘀斑,舌苔薄白或薄黄,脉沉涩或脉弦。
2.寒湿痹阻证:
腰腿部冷痛重着,转侧不利,痛有定处,虽静卧亦不减或反而加重,日轻夜重,遇寒痛增,得热则减,舌质胖淡,苔白腻,脉弦紧、弦缓或沉紧。
3.湿热痹阻证:
腰腿痛,痛处伴有热感,或见肢节红肿,口渴不欲饮,苔黄腻,脉濡数或滑数。
4.肝肾亏虚证:
腰腿痛缠绵日久,反复发作,乏力、不耐劳,劳则加重,卧则减轻;
包括肝肾阴虚及肝肾阳虚证。
阴虚证症见:
心烦失眠,口苦咽干,舌红少津,脉弦细丽数。
阳虚证症见:
四肢不温,形寒畏冷,筋脉拘挛,舌质淡胖,脉沉细无力等症。
5.气虚血瘀证:
腰部外伤日久或平素劳累,腰背疼痛无力,不能久立久行,下肢疼痛麻木,乏力,舌淡暗,脉弦细弱。
(五)鉴别诊断:
1.肾着:
有腰部沉重冷痛,与腰痛相似,但多有身体沉重,腰以下冷,腹重下坠等,为一个独立性疾病,需作鉴别。
2.腰软虚证:
虽有腰痛,以腰部软弱无力为特征,少有腰痛,多伴见发育迟缓,而表现为头项软弱,手软、足软、鸡胸等,多发生在青少年。
3.淋证:
热淋、石淋常伴有腰痛,但必伴有小便频急、短涩量少或小便中带血等症状,可与本病鉴别。
三、治疗原则选择
根据病情及病人意愿选择保守或手术治疗。
1.保守治疗适应症
(1)年龄较轻,发作次数不多,病程较短。
(2)病程长,但症状及体征较轻,X线片腰椎退变轻,无椎管狭窄等。
(3)CT、MR只显示膨出型,且症状及体征均较轻者。
(4)由于全身性疾病,不能耐受手术的。
(5)诊断尚不完全肯定,需在治疗中观察者。
(6)不同意接受手术治疗者。
2.介入治疗适应症
(1)椎间盘膨出或包容性突出约0.3~0.5cm。
(2)保守治疗无效或易复发。
(3)典型下腰痛或下肢放射性麻、痛。
3.微创腔镜适应症
(1)介入治疗无效或易复发。
(2)有神经根损伤表现,肌力减弱在3级以上且无加重。
(3)较大突出未游离者(0.5~1cm)。
(4)椎间隙高度不小于正常75%。
4.传统开放手术适应症
(1)其他治疗无效或易复发。
(2)突出物在1cm以上者。
(3)马尾神经症状。
(4)严重椎管狭窄,黄韧带肥厚。
(5)出现神经损害,肌力在3级以下且持续加重。
四、中医治疗方案
(一)针灸疗法
1、血瘀气滞证
治法:
行气活血,祛瘀止痛。
针刺取穴:
肾俞腰俞大肠俞环跳
委中阳陵泉承山悬钟
昆仑后溪申脉膈俞
三阴交双侧取穴,膈俞、三阴交用泻法,余穴平补平泻法,电针连
续波中等强度刺激,以患者舒适为度,留针30分钟,每日1次,7-10次为1疗程,疗程间休息1-2天。
艾灸取穴:
肾俞大肠俞
双侧取穴,用DAJ-10型多功能艾灸仪将专用隔热垫(内含艾绒)置入艾腔内按实,应用绷带固定于治疗部位。
打开电源开关,将连接灸头的插头,插入主机插座中,按下“启动”开关,调节输出枢纽,从低档开始,5--10分钟后,旋转“测温转换”观察每组输出温度(0℃—100℃),以患者温热舒适为度,治疗自动定时20分钟。
每日1次,7-10次为1疗程,疗程间休息1-2天。
2、寒湿痹阻证
温经散寒,祛湿通络。
昆仑后溪申脉腰阳关
委阳
双侧取穴,大肠俞、环跳用泻法,腰阳关、委阳用补法,余穴平补平泻法,电针连续波中等强度刺激,以患者舒适为度,留针30分钟,每日1次,7-10次为1疗程,疗程间休息1-2天。
肾俞腰俞大肠俞
3、湿热痹阻证
清利湿热,通络止痛。
昆仑后溪申脉外关
曲池合谷
双侧取穴,大肠俞、环跳、外关、曲池、合谷用泻法,余穴平补平泻法,电针连续波中等强度刺激,以患者舒适为度,留针30分钟,每日1次,7-10次为1疗程,疗程间休息1-2天。
只针不灸。
4、肝肾亏虚证
治则:
补益肝肾,通络止痛。
肾阳虚证:
大杼
双侧取穴,肾俞、腰阳关、大杼用补法,余穴平补平泻法,电针连续波中等强度刺激,以患者舒适为度,留针30分钟,每日1次,7-10次为1疗程,疗程间休息1-2天。
肾俞腰俞腰阳关
肾俞、腰俞双侧取穴,用DAJ-10型多功能艾灸仪将专用隔热垫(内含艾绒)置入艾腔内按实,应用绷带固定于治疗部位。
打开电源开关,将连接灸头的插头,插入主机插座中,按下“启动”开关,调节输出枢纽,从低档开始,5--10分钟后,旋转“测温转换”观察每组输出温度(0℃—100℃),以患者温热舒适为度,治疗自动定时20分钟,每日1次,7-10次为1疗程,疗程间休息1-2天。
肾阴虚证:
昆仑后溪申脉三阴交
太溪
双侧取穴,肾俞、三阴交、太溪用补法,余穴平补平泻法,电针连续波中等强度刺激,以患者舒适为度,留针30分钟,每日1次,7-10次为1疗程,疗程间休息1-2天。
5、气虚血瘀证
(二)手法治疗
手法说明:
松解类手法,包括点法、压法、摇法、滚法、推法、掌揉法、拍法、弹拨法等放松肌肉类手法,适用于急性期或者整复手法之前的准备手法。
松解类手法要求:
均匀、持久、有力、柔和、深透,要做到“柔中有刚、刚中有柔”。
整复类手法,包括俯卧拔伸法、斜扳腰椎法、牵引按压法、腰椎旋扳法等适用于缓解期及康复期。
可根据患者具体情况及耐受性,以及医师的治疗体会可单项或者多项组合各类整复手法。
急性期可根据医师的经验以及患者的具体情况慎重选择整复类手法。
包括:
俯卧拔伸法、斜扳腰椎法、牵引按压法、腰椎旋转扳法、其他特色手法治疗。
辨证手法施治:
(1)气滞血瘀:
①施术部位:
腰部②体位:
俯卧位,③手法:
滚法、揉法、弹拨、点法、擦法、推法,15min,qd。
④取穴:
阿是穴、血海、膈腧、三阴交、气海,手法:
一指禅推法、按揉法,方法:
平补平泻,5min,qd。
⑤斜扳法,biw。
⑥力度:
以患者能耐受为度;
频率:
100-120次/分。
(2)寒湿痹阻:
①施术部位:
滚法、揉法、弹拨、点法、擦法、摩法,15min,qd。
阿是穴、关元、大椎,手法:
(3)湿热痹阻:
滚法、揉法、弹拨、点法、拍法,15min,qd。
阿是穴、阴陵泉、大椎、足三里、脾腧、胃腧,手法:
(4)肝肾亏虚
阳虚:
滚法、揉法、拍法、擦法、摩法,15min,qd。
阿是穴、关元、肾俞、腰阳关、大椎,手法:
阴虚:
滚法、揉法、拍法、推法,15min,qd。
阿是穴、太溪、肾俞、足三里、复溜,手法:
(5)气虚血瘀:
有下列情形之一的,忌用或慎用手法:
(1)影像学示巨大型、游离型腰椎间盘突出、病情较重,有明显神经受损、典型手术适应征者,禁用手法治疗;
(2)体质较弱,或者孕妇等;
(3)患有严重心脏病、高血压、肝肾等疾病患者:
(4)体表皮肤破损、溃烂或皮肤病患者;
有出血倾向的血液病患者。
(三)辨证用药
1.辨证选择口服中药汤剂
(1)血瘀气滞证
方药:
身痛逐瘀汤加减。
组成:
秦艽3g川芎6g桃仁9g红花9g
甘草6g羌活3g没药6g当归9g
香附3g牛膝9g地龙6g五灵脂6g(炒)水煎至400ml,早晚分次服。
(2)寒湿痹阻证
独活寄生汤加减。
独活15g桑寄生30g杜仲12g牛膝20g
党参20g当归12g熟地黄15g白芍10g
川芎10g桂枝10g茯苓12g细辛3g
防风10g秦艽10g蜈蚣3条乌梢蛇6g
水煎至400ml,早晚分次服。
(3)湿热痹阻证
大秦艽汤加减。
川芎10g独活15g当归12g白芍10g
地龙6g甘草6g秦艽12g羌活12g
防风10g白芷9g黄芩9g白术12g
茯苓12g生地15g熟地15g
水煎至400ml,早晚分次服。
(4)肝肾亏虚证
阳虚证方药:
右归丸加减。
山药20g山萸肉9g杜仲12g附子6g(先煎)
桂枝12g枸杞子15g鹿角胶12g当归10g
川芎12g狗脊15g牛膝20g川断12g
桑寄生30g菟丝子10g
阴虚证方药:
虎潜丸加减。
知母12g黄柏10g熟地20g锁阳12g
龟甲10g白芍10g牛膝20g陈皮9g
当归10g
特色协定方:
采用清代名医钱文彦《伤科补要》补肾壮筋汤合陈无择三因司天方之丑未年备化汤加减:
熟地20g当归20g怀牛膝20g杜仲20g
五加皮20g续断20g山萸肉9g白芍10g
茯苓12g覆盆子12g桑寄生30g菟丝子10g
骨碎补20g木瓜15g附子9g乌梅9g
(5)气虚血瘀证
益气活血,通络止痛。
补阳还五汤加减。
黄芪30g归尾10g赤芍12g地龙6g
川芎12g桃仁12g红花9g
2.根据辩证选择盘龙七片、壮骨伸筋胶囊、仙灵骨葆胶囊、珍牡肾骨胶囊、云南白药胶囊、大活络丸、小活络丹等中成药口服,红花注射液、疏血通注射液、注射用血塞通、注射用灯盏花素等中成药静滴。
3.中药辨证外治:
热奄包:
根据不同的辨证分型,将蒸好的中药包贴患处。
每日一次,每次20—30分钟。
中药贴敷:
急性期用通络去痛膏及协定方定痛膏等活血止痛类膏药;
缓解期及康复期用协定方双牛通络膏等温经通络的膏药,每日1贴。
中药离子导入:
根据不同的辨证分型,将中药酊剂,用离子导入的方式,深透入腰部。
每日1次,每次l5—20分钟。
(四)牵引疗法:
电动牵引:
采取间断或持续的电动骨盆牵引,牵引力为体重的1/5—1/4左右,每天一次,每次15-20分钟,适合于非急性期患者。
急性期慎用牵引。
其他牵引:
三维多功能牵引床牵引等。
(五)针刀疗法
采用小针刀、微针刀、长圆针等疏通经络、舒筋解痉。
(六)物理治疗
微波针、超短波、中药熏疗、磁热疗法、电子灸疗仪、经络导平治疗等,可根据患者情况每日予以单项或者多项选择性治疗。
(七)运动疗法
运动疗法可明显增强患者腰腹肌肌力和腰部协调性,增加腰椎的稳定性,有利于维持各种治疗的疗效。
急性期过后,即开始腰背肌运动疗法,主要有:
1.游泳疗法:
可每日游泳20—30分钟,注意保暖,一般在夏季执行。
2.仰卧架桥:
仰卧位,双手叉腰,双膝屈曲致90度,双足掌平放床上,挺起躯干,以头后枕部及双肘支撑上半身,双足支撑下半身,呈半拱桥形,当挺起躯干架桥时,双膝稍向两侧分开。
每日两次,每次重复10—20次。
3.“飞燕式”:
患者俯卧。
依次以下动作;
①两腿交替向后做过伸动作。
②两腿同时做过伸动作。
③两腿不动,上身躯体向后背伸。
④上身与两腿同时背伸⑤还原,每个动作重复10~20次。
(八)其他治疗:
在急性期根据疼痛程度,选择性使用抗炎脱水、止痛、消除神经根炎症药物等对症治疗。
(9)射频治疗
(10)椎间盘镜介入治疗
(11)手术治疗
(12)护理
1.急性期的护理:
急性期的病人因疼痛较剧烈,常需住院治疗。
(1)告知患者急性期应以卧床休息为主,减轻腰椎负担,避免久坐、弯腰等动作。
(2)配合医生做好各种治疗后,向病人讲解各种治疗的注意事项:
①腰椎牵引后患者宜平卧20分钟再翻身活动;
②药物宜饭后半小时服用,以减少胃肠道刺激;
(3)注意保暖,防止受凉,受凉是腰椎间盘突出症的重要诱因,防止受凉可给予腰部热敷和TDP灯照射。
(4)做好心理护理,介绍相关知识,讲解情绪对疾病的影响,使患者保持愉快的心情,建立战胜腰痛病的信心。
2.缓解期及康复期的护理:
(1)指导患者掌握正确的下床方法:
病人宜先滚向床的一侧,抬高床头,将腿放于床的一侧,用胳膊支撑自己起来,在站起前坐在床的一侧,把脚放在地上,按相反的顺序回到床上。
(2)减轻腰部负荷,避免过度劳累,尽量不要弯腰提重物,如捡拾地上的物品宜双腿下蹲腰部挺直,动作要缓。
(3)加强腰背肌功能锻炼,要注意持之以恒。
(4)建立良好的生活方式,生活有规律,多卧床休息,注意保暖。
(5)病人应树立战胜疾病的决心。
腰椎间盘突出症病程长,恢复慢,病人应保持愉快的心情,用积极乐观的人生态度对待疾病。
四、疗效评价
(一)评价标准
参照JOA腰腿痛评分系统进行疗效评价,治疗改善率=[(治疗后评分一治疗前评分)÷
(满分29~治疗前评分)]X100%。
临床控制:
改善率≥75%;
腰腿痛及相关症状消失,直腿抬高实验阴性,恢复正常工作;
显效:
腰腿痛及相关症状基本消失,直腿抬高实验阴性,基本恢复正常工作;
改善率≥50且<
75%:
有效:
腰腿痛及相关症状减轻,直腿抬高实验可疑阳性,部分恢复工作,但停药后有复发;
改善率>
25且<
50%。
无效:
腰腿痛及相关症状体征无改善,直腿抬高实验阳性,或者加重,改善率<
25%。
(二)评价方法
评分工程
评分
结果
下腰痛
1
无
3
2
偶尔轻度疼痛
2
3
经常轻度或偶尔严重的疼痛
1
4
经常或者持续严重的疼痛
0
腿部的疼痛和/或者麻木感
l
O
步态
正常
尽管出现疼痛、麻木或者无力,仍能行走超过500M
由于出现疼痛、麻木或者无力,不能行走超过500M
由于出现疼痛、麻木或者无力,不能行走超过l00M
直腿抬高实验
l
阴性
30-70度
小于30度
感觉障碍
轻度障碍(非主观)
明显障碍
运动障碍
正常(肌力5级)
轻度力弱(肌力4级)
明显力弱(肌力0-3级)
膀胱功能
轻度排尿困难
一3
严重排尿困难(尿失禁或者尿潴留)
一6
工程
严重受限
中等受限
无受限
卧床翻身
站立
洗澡
4
弯腰
5
坐(约1小时)
6
举或拿物
7
行走
总分
五、难点分析
腰痛又称“腰脊痛”是因肝肾亏虚、不能筋骨失于濡养,兼有感受寒湿等外邪侵袭,扭闪挫伤或慢性劳损等外因,从而导致经络痹阻,出现腰腿疼痛、麻木、无力等症状的一类疾病。
腰痛一病,古代文献早有论述,《素问·
脉要精微论》指出:
“腰者,肾之府,转摇不能,肾将惫矣。
”说明了肾虚腰痛的特点。
《金匮要略》已对腰痛的辨证论治详细阐述。
《诸病源候论》在病因学上,充实了“坠隋伤腰”、“劳损于肾”等病因。
《丹溪心法·
腰痛》指出腰痛病因有“湿热、肾虚、瘀血、挫闪、痰积”,并强调肾虚的重要作用。
至清代,对腰痛病因病机和证治规律已有系统的认识。
《七松岩集·
腰痛》指出:
“然痛有虚实之分,所谓虚者,是两肾之精神气血虚也,凡言虚证,皆两肾自病耳。
所谓实者,非肾家自实,是两腰经络血脉之中,为风寒湿之所侵,闪肭挫气之所碍,腰内空腔之中,为湿痰瘀血凝滞不通而为痛,当依据脉证辨悉而分治之。
”对腰痛常见病因和分型作了概括。
祖国医学认为:
外感寒湿、摒气闪挫,跌仆外伤,腰府经气郁而不行,血络瘀而不畅,以致肌肉筋脉拘急,或先天禀赋不足,劳累太过,久病体虚,年老体衰,房室不节,肾精亏损,失于濡养,均可使腰部气机壅滞,血络瘀阻而生腰痛。
《证治汇补·
“唯补肾为先,而后随邪之所见者以施治,标急则治标,本急则治本,初痛宜疏邪滞,理经隧,久痛宜补真元,养血气。
”这种分清标本先后缓急的治疗原则,对临床很有意义。
本病临床治疗难点及解决思路如下:
难点一:
起病急,腰部痛剧、伴下肢痛麻者,尽快止痛难度较大。
解决思路与措施:
1、采用我科000名老中医的通经排刺针法以增温经通络止痛之效;
2、优化整合整脊、针刀、中药外用等特色疗法方案;
3、进一步应用牵引复位、神经阻滞、骶管注射、臭氧、射频等治疗技术,以提高临床疗效。
4、发挥一体化治疗优势,诊断明确,具有典型手术适应者及时手术治疗。
难点二:
伴有椎管外因素,腰部肌肉筋膜挛缩较为广泛,致部分患者存在麻木、酸胀、无力等症状,较难缓解。
运用中医综合治疗优势,在辨证论治基础上:
1、应用微针刀九针疗法解除局部肌痉挛;
2、采用通经排刺针法结合分筋理筋手法舒筋活络;
3、应用中药熏蒸、中药贴敷温经散寒、解痉。
难点三:
部分患者因口服中药胃肠反应较为常见,不能接受或坚持治疗,影响中医疗效,是目前腰痛病治疗的难点。
解决思路与措施:
采用多种中药外治方法,局部应用中药药浴、足浴、中药热敷、膏药外贴、中药离子导入等中药经皮给药治疗,提高局部药物浓度,使药物直达病所,达到相应治疗目的。
难点四:
腰痛病保守治疗疗程长,易复发。
患者对疾病特点及中医治疗措施的特色缺乏正确认识,缺乏战胜疾病的信心。
进一步完善腰痛(腰椎间盘突出症)健康教育处方,向患者积极宣传预防及治疗措施,纠正患者不良姿势和习惯,加强锻炼,增强体质,优化功能锻炼方案。