广东省医师变更注册申请表文档格式.docx

广东省医师变更注册申请表文档格式.docx

《广东省医师变更注册申请表文档格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《广东省医师变更注册申请表文档格式.docx（11页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。

11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；

申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；

申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。

12、如填写内容较多，可另加附页。

13、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写。

姓名

性别

近期

二寸免冠

正面半身

彩色照片

出生年月

民族

学历

所学系、专业

家庭地址及

邮政编码

专业技术职

务任职资格

身份证号码

原执业机

构名称及

登记号

原执业机构地址

邮政

编码

原执业级别

原执业

类别

获得执业

助理医师资格

的时间

获得执业医师

资格的时间

何时何地因何

种原因受过何

种处罚或处分

个人工作经历

时间

单位

技术职务

证明人

身体和健

康状况

其他要说

明的问题

及申请的

执业范围

申请人签字：

年月日

拟变更注

册事项

变更注册

理由

年月日

原执业机构意见

印章

负责人：

年月日

原执业机构上级主

管部门

审批意见

年月日

原注册卫生

行政部门审

批意见

印章

年月日

拟执业机构

意见

级别：

类别：

拟聘用科目：

执业范围：

年月日

上级主管部

门意见

年月日

卫生行政

部门的审

执业机构及登记号：

机构地址及邮编：

聘用的科目：

核准的执业范围：

医师执业

证书编码

执业医师

执业助理医师

备注

广东省医师执业注册健康体检表

性别

出生日期

（加盖体检

医院公单）

身份证号

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

工作单位

出生地

民族

婚否

既往病史

家族史

眼

裸眼视力

左

右

医师意见：

签名：

矫正视力

眼疾

色觉

耳

鼻

喉

听力

耳疾

鼻及鼻窦

嗅觉

咽

口

腔

粘膜

牙及牙龈

舌

内

科

呼吸

次/分

脉搏

次/分

血压

/mmHg

发育及营养

神经及精神

肺及呼吸道

心脏及血管

肝、脾、双肾

腹部包块

其他

外

身高

厘米

体重

千克

皮肤

淋巴结

头、颈

甲状腺

脊柱

四肢

肛门

生殖器

其他

辅助检查结果

胸片

医师签名：

心电图

肝功能

检验师签名：

乙肝两对半

血常规

血型

尿常规

体

检

结

果

结果：

（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）

①健康或正常　　　②一般或较弱　　　③有慢性病

④传染病传染期　　⑤精神病发病期　　⑥身体残疾

说明：

一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：

1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病

4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病

7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他：

二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：

体检医院盖章

体检日期：

填报日期：

执业机构意见

执业机构盖章

负责人签名：

填报日期：

年月日

广东省医疗、预防、保健机构医师拟聘用证明

近期二

寸免冠

正面半

身彩色

照片

毕业学校

毕业年月

医学学历

住所地址

联系电话

移动电话

医师资格证书编码

医师级别

（执业医师、执业助理医师）

医师类别

（临床、中医、口腔、公共卫生）

拟聘用单位名称

拟聘用单位地址

任职经历

聘用单位意见

（公章）

备注