神经外科手术的护理配合.docx

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神经外科手术的护理配合

神经外科幕上和幕下手术配合

目的要求：

熟悉神经外科应用解剖及疾病种类

了解神经外科常用仪器设备和器械

幕上开颅手术配合

幕下开颅手术配合

第一节神经外科应用解剖

一．头皮

头皮是覆盖于颅骨之外的软组织。

额顶枕部头皮可分为五层：

皮肤、皮下组织、帽状腱膜层、腱膜下层和骨膜层。

颞部头皮分为六层：

皮肤、皮下组织、颞浅筋膜、颞深筋膜、颞肌和骨膜。

2．颅骨

颅骨由1块枕骨，1块额骨，2块顶骨，2块颞骨，1块蝶骨和1块筛骨组成。

颅骨借枕外隆突—上顶线—乳突根部—颞下线—眶上缘连线分为颅顶和颅底。

1.颅顶颅顶的最前方是额骨，额骨通过冠状缝与后面的两块顶骨紧密结合；两块顶骨之间是矢状缝，顶骨之间还有被称为顶结节的光滑隆起，顶骨再通过人字缝与后方的枕骨相连。

2.颅底从内面观察，颅底部又可进一步区分为三个窝室：

颅前窝、颅中窝与颅后窝。

①颅前窝由额骨的眶板、蝶骨体前部、蝶骨小翼和筛骨的筛板构成。

颅前窝体积较小，左右对称，容纳大脑半球的额叶，在凹下的正中央前方是被称为鸡冠的纵形骨嵴，两侧是筛骨的筛板，筛板中有许多筛孔，嗅丝从这里通向鼻腔。

②颅中窝形状如蝴蝶，由蝶骨骨体、蝶骨大翼及颞骨岩部构成。

分布着除枕骨大孔外几乎所有的开口。

颅中窝中间狭窄，凹陷的两侧容纳大脑的颞叶。

③颅后窝由枕骨和颞骨岩部构成。

容纳脑部的脑干和小脑。

颅后窝最大的特征为巨大的枕骨大孔，该孔位于颅后窝中央最低处，连接颅腔与脊髓腔——脊髓与延髓在此衔接。

3．脑膜覆盖于脑组织外面，由外向内分为硬脑膜、蛛网膜和软脑膜三层。

1.硬脑膜是一厚而坚韧的双层膜。

外层是颅骨内面的骨膜，称为骨膜层；内层较外层厚而坚韧，与硬脊膜在枕骨大孔处续连，称为脑膜层。

硬脑膜突起是一定部位的硬脑膜内层折叠成皱襞，成片状插入脑的裂隙，其中重要的有：

①大脑镰②小脑幕③小脑镰④鞍隔

硬脑膜窦是由硬脑膜的骨膜层在特定部位互相分离而形成的腔隙，充以静脉血并于静脉相续，故称静脉窦。

有上矢状窦、下矢状窦、直窦、横窦、乙状窦、窦汇、枕窦和海绵窦。

2.蛛网膜由很薄的结缔组织构成，是一层半透明的膜。

位于硬脑膜深部，其间有潜在性腔隙为硬脑膜下腔，腔内含有少量液体。

蛛网膜跨越脑，被覆于脑的表面，与软脑膜之间有较大的间隙，称为蛛网膜下腔，腔内充满脑脊液。

3.软脑膜是紧贴于脑表面的一层透明薄膜，并伸入沟裂。

脑的血管在软脑膜内分支呈网，并进入脑实质浅层，软脑膜也随血管进入至脑实质一段。

由软脑膜形成的邹襞突入脑室内，形成脉络丛，分泌脑脊液。

四．脑组织

是中枢神经系统的主要部分，位于颅腔内，由大脑、间脑、脑干及小脑组成。

1.大脑由大脑纵裂将其分为结构大致对称的左右两半球组成，两半球之间由胼胝体连接。

大脑半球可被纵裂分成额叶、顶叶、颞叶、枕叶和岛叶。

2.间脑间脑位于中脑之上，尾状核和内囊的内侧。

间脑一般被分成丘脑、丘脑上部、丘脑下部、丘脑底部和丘脑后部五个部分。

3.脑干脑干自下而上由延髓、脑桥、中脑三部分组成，上面连有第3～12对脑神经，是大脑、小脑与脊髓相互联系的重要通路。

4.小脑小脑位于大脑半球后方，覆盖在脑桥及延髓之上，横跨在中脑和延髓之间。

中部狭窄称小脑蚓部，两侧膨大部称小脑半球，小脑下面靠小脑蚓两侧小脑半球突起称小脑扁桃体。

五．脑室系统

是脑中的腔隙，其内壁衬以室管膜上皮，包括侧脑室、第三脑室和第四脑室，各脑室之间有小孔和管道相通。

脑室中的脉络丛产生脑脊液，脑脊液在各脑室与蛛网膜下腔之间循环。

六.脑的血液循环

1.动脉系统脑的血液供应来自颈内动脉系及椎-基底动脉系。

①颈内动脉颈内动脉经颈总动脉发出后垂直上升至颅底，经过颈动脉管入颅腔。

主要分支为大脑前动脉、大脑中动脉、脉络丛前动脉、后交通动脉和眼动脉，供应大脑半球前2/3和间脑前部的血供。

②椎-基底动脉椎动脉由锁骨下动脉第一段发出，左右各一，沿前斜角肌内侧上行，穿上六位颈椎横突孔，经枕骨大孔上升到颅内后，两条椎动脉在脑桥下缘汇合在一起，形成一条粗大的基底动脉，即椎-基底动脉系统。

基底动脉至中脑又分成两条大脑后动脉，基底动脉在小脑和桥脑部分成小脑上动脉、小脑前下动脉、小脑后下动脉，供应大脑半球后1/3、间脑后部、脑干和小脑和的血供。

2.静脉系统多不与和动脉伴行，分为深浅两组。

①浅静脉主要收集来自大脑半球皮质和髓质的静脉血。

包括大脑上静脉、大脑中静脉和大脑下静脉。

②深静脉主要收集来自大脑深部髓质、间脑、基底神经节、内囊和脑室脉络丛等处的静脉血。

包括大脑大静脉、大脑内静脉、丘脑纹状体静脉、膈静脉和基底静脉。

七．脑神经

亦称“颅神经”，从脑发出左右成对的神经。

共12对，依次为嗅神经、视神经、动眼神经、滑车神经、三叉神经、展神经、面神经、位听神经、舌咽神经、迷走神经、副神经和舌下神经。

12对脑神经连接着脑的不同部位，并由颅底的孔裂出入颅腔。

这些神经主要分布于头面部，其中迷走神经还分布到胸腹腔内脏器官。

按所含主要纤维的成分和功能的不同，可把脑神经分为三类：

1.感觉神经包括嗅、视和位听神经

2.运动神经包括动眼、滑车、展、副和舌下神经

3.混合神经包括三叉、面、舌咽和迷走神经

第一节神经外科疾病种类

一．颅内肿瘤

颅内肿瘤即各种脑肿瘤，是神经系统中常见的疾病之一，可发生于任何年龄，以20-50岁为最多见。

少儿以颅后窝及中线肿瘤较多见，主要为髓母细胞瘤，颅咽管瘤及室管膜瘤。

成人以大脑半球胶质瘤为最多见，如星形细胞瘤、胶质母细胞瘤、室管膜瘤等；其次为脑膜瘤、垂体瘤及颅咽管瘤、神经纤维瘤、海绵状血管瘤、胆脂瘤等。

1.胶质瘤最常见，来源于脑神经胶质细胞，呈浸润生长，无完整的包膜，手术不易完全切除。

治疗以手术为主，可肉眼全切或大部切除，术后配合化疗或放疗。

但易复发，预后较差。

2.脑膜瘤是起源于脑膜及脑膜间隙的衍生物，凡属颅内富于蛛网膜颗粒与蛛网膜绒毛之处，皆是脑膜瘤的好发部位，如矢状窦旁，大脑凸面，大脑镰旁者多见。

治疗以手术切除为主，原则上应争取完全切除，并切除受肿瘤侵犯的脑膜与骨质，以期根治。

3.垂体瘤来源于脑垂体前叶，首先出现内分泌症状，肿瘤生长到一定程度突破鞍隔向上生长，出现对称性视力障碍和视野缺损（双颞侧偏盲）。

手术可大部切除，术后放疗，疗效较好。

4.听神经瘤起源于听神经鞘，是小脑脑桥角常见的良性肿瘤，首发症状是耳鸣和听力下降。

治疗以手术全切为首选。

二．颅脑损伤

暴力作用于头颅引起的损伤。

包括头部软组织损伤、颅骨骨折和脑损伤。

病因常见于意外交通事故、工伤或火器操作。

1.头部软组织损伤是指直接损伤头皮所致，常因暴力的性质、方向及强度不同所致损伤各异，可分头皮开放性头皮擦伤挫伤、裂伤、头皮血肿及撕脱伤等。

2.颅骨骨折指颅骨受暴力作用所致颅骨结构改变，约占颅脑损伤的15-20%。

可发生于颅骨任何部位，以顶骨最多，额骨次之，颞骨和枕骨又次之。

颅骨骨折按骨折部位分为颅盖与颅底骨折；按骨折形态分为线形与凹陷性骨折。

3.脑损伤

①脑震荡指头部外伤后短暂的脑功能障碍，伤后昏迷短暂，一般于数分钟或30分钟内恢复清醒，伤后数日内可有轻度头痛、恶心、呕吐，无神经系统阳性体征。

脑震荡患者的处理，主要依靠解释、宽慰等心理治疗和必要的观察。

②脑挫裂伤是暴力造成脑组织形态上的破损，患者昏迷时间较长；根据脑组织破损的部位不同，可产生不同的神经系统症状与体征。

对于脑挫裂伤患者，当脑水肿严重，存在明显占位效应，且不能用药物改善并危及生命时，可行减压手术，以清除挫伤而无生机的脑组织和部分无重要功能的脑组织，并行去骨瓣减压。

③颅内血肿脑损伤后颅内出血聚集在颅腔的一定部位而且达到相当的体积后，造成颅内压增高，脑组织受压而引起相应的临床症状，称为颅内血肿。

是脑损伤中最常见最严重的继发性病变，按血肿的来源和部位可分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿及脑内血肿等。

急性颅内血肿病情发展急重，原则上一经诊断即立刻施行开颅手术，排除血肿以缓解颅内高压；慢性颅内血肿，首选的方法是钻孔引流。

二．颅内血管性疾病

1.动脉瘤系颅内动脉壁的局限性囊性扩张。

病因多为先天性畸形，其次是感染和动脉硬化，首发症状为自发性蛛网膜下腔出血。

2.血管畸形脑血管畸形属先天性中枢神经系统血管发育异常，可分为五种类型：

①动静脉畸形（AVM）。

②海绵状血管瘤。

③毛细血管扩张。

④静脉畸形。

⑤血管曲张。

以动静脉畸形最常见，且多数发生在大脑半球，海绵状血管瘤次之，其余则较少见。

3.烟雾病是一组以双侧颈内动脉末端及其大分支血管进行性狭窄或闭塞，且在颅底伴有异常新生血管网形成为特征的闭塞性疾病。

其临床表现主要分为出血和缺血两大类。

三．椎管内肿瘤

椎管肿瘤根据发生部位可分为髓内肿瘤、髓外硬膜内肿瘤、髓外硬膜外肿瘤。

由于椎管肿瘤绝大部分是良性肿瘤，所以早期手术切除后，疗效显著。

1.髓内肿瘤约占椎管肿瘤15%，常见有星形细胞瘤、室管膜瘤，多发生于20-50岁，以疼痛为最常见的首发症状。

2.髓外硬膜内肿瘤约占椎管肿瘤60%，常见有神经纤维瘤、神经鞘瘤、脊膜瘤等，多发生于20-60岁，病程较长，典型症状为神经根疼痛。

3.髓外硬膜外肿瘤约占椎管肿瘤25%，多数是转移瘤、淋巴瘤，多见于老年人，病程进展较快，疼痛是最常见的首发症状。

四．癫痫

癫痫系多种原因引起脑部神经元群阵发性异常放电所致的发作性运动、感觉、意识、精神、植物神经功能异常的一种疾病。

现代医学认为发生癫痫的原因可以分为两类：

原发性（功能性）癫痫和继发性（症状性）癫痫。

一般采用抗癫痫药治疗；明确病因的癫痫，除有效控制发作外要积极治疗原发病；对药物治疗无效的难治性癫痫可行立体定向技术等手术治疗，破坏脑内与癫痫发作的有关区域。

第三节常用仪器设备和特殊器械

一．动力设备

该设备为神经外科手术的常规工具。

主要用于开颅术、蝶骨嵴、前床突、岩骨、内听道后壁、蝶窦前壁、鞍底、枢椎齿状突等结构磨除；视神经管、面神经管、颈动脉管开放；脊柱椎板切割等。

1.电动颅骨钻装置利用电能作为动力源，在控制系统的调节下，通过传动系统传递到执行端系统进行手术操作。

2.气动颅骨钻装置利用惰性气体（氮气），通过压缩气体沿加压槽推动螺旋浆驱使转轴和马达高速旋转，再传递驱动附件及钻头高速转动进行手术操作。

二．照明放大设备

1.冷光源头灯利用氙气灯泡所发出的白色超强电弧光，提供照明辅助手术。

氙气灯具有比较高的能量密度和光照强度，且色温较低，而运行电流仅为卤素灯的一半。

2.手术显微镜显微镜是神经外科手术的辅助设备，利用光学原理使物体高倍放大，清晰显现组织的显微解剖结构，具有可以提供同轴照明、放大、深部结构清晰可见等优点。

3.神经内镜是以摄像系统、光源系统、内镜的固定和导向系统以及常用器械为辅助的高性能高清晰度的成套设备，分为硬式内镜、纤维内镜、电子内镜和立体内镜三大类。

三．切割止血设备

1.双极电凝通过双极镊子的两个尖端向机体组织提供高频电能，使双极镊子两端之间的血管脱水而凝固，达到止血的目的。

2.超声吸引仪（CUSA）是一种利用超声振荡将组织粉碎，再用冲洗液乳化，经负压吸除來切除病变，集雾化功能、清创功能、吸脂功能为一体的现代化医疗仪器。

3.射频刀采用专利定向射频电波技术，由可选择的不同形状的发射极（刀头）定向发出射频电波，在接触身体组织后，由组织本身产生阻抗，使目标组织内的水分子在射频电波（1.5M-4.5MHz）作用下瞬间振荡汽化，引起细胞破裂蒸发，并在其低温（40℃）恒温状态下实现切割、止血、混切、电灼、消融、电凝等功能。

4.电磁刀是一种电子手术工具，利用高频发生器产生高频电流，通过阻抗匹配电路，使电阻与人体组织相符，然后将高频电流传递至刀头尖端，从而对人体组织进行切割、汽化和凝结。

四．定位系统

1.立体定向仪又称“有框