黄联关镇吸戒毒帮教人员谈话记录本Word文档下载推荐.docx

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（多项选择，须回答）□家人或同伴影响/教唆□追求欣快、刺激□认为“时尚”□满足好奇□空虚无聊，为消遣□吸毒环境影响□增加性功能□缓解烦恼、抑郁情绪□被诱骗、逼迫□满足对药物渴求□缓解戒断症状□代替其他毒品□其他（注明）_______________过去12个月滥用药物主要原因：

（多项选择，须回答）□家人或同伴影响/教唆□追求欣快、刺激□认为“时尚”□满足好奇□空虚无聊，为消遣□吸毒环境影响□增加性功能□缓解烦恼、抑郁情绪□被诱骗、逼迫□满足对药物渴求□缓解戒断症状□代替其他毒品□其他（注明）_______________过去12个月滥用药物主要场所：

（多项选择，须回答）□自家场所□朋友处□暂住地/出租屋□宾馆/饭店□夜总会/KTV歌厅□网吧/游艺厅□洗浴中心/美容院□无固定地点□其他场所（注明）_______________滥用药物以来精神和躯体的变化：

（多项选择，须回答）□自私□不知羞耻□爱说谎□生活懒散□不关心家人□明显消瘦□严重的皮肤损害□腹痛□腹泻□其他躯体及精神症状，请注明_____________□是□否既往史既往戒毒史传染病史精神病史其他疾病史药物过敏史□无□有：

强制戒毒____次，劳教____次，在本院戒毒____次。

□无□有（具体说明）_________________________________________□无□有（具体说明）_________________________________________□无□有（具体说明）_________________________________________□无□有（具体说明）_________________________________________个人史幼年时主要抚养人家庭关系特殊生活事件□父母□单亲□祖父母/外祖父母□其他亲戚□和睦□一般□不和□破裂□无□有，请注明__________________________________性行为史不洁性行为多个性伴侣：

□无□有□无□有，请注明__________________________________性取向：

□异性□同性□双向吸毒前性格□任性□好胜□怪僻□冲动□倔强□固执□暴躁□自尊差□多疑□外向□好交际□自信□爱静□少语□孤僻□随和□其他_________月经史初潮□□岁经期□规律□不规律，描述_____________________孕□□产□□流产：

□无□有（具体说明）_______末次月经时间：

□□□□年□□月□□日家族史物质滥用史精神病史遗传病史□无□有，请注明____________________________________□无□有，请注明____________________________________□无□有，请注明____________________________________体格检查T_______℃一般情况发育皮肤□良好□一般□差营养□良好□一般□差意识□清晰□嗜睡□昏迷□无损害□皮疹□纹身□伤疤□溃疡□脓肿□坏死□针痕□水肿□灼痕□其他，具体部位及异常情况描述______________□无□有（如有，继续下列选项）□无□有，请注明______________________□无□有，请注明______________________□无□有，请注明______________________□无□有，请注明______________________□无□有，请注明______________________P________次/分R____次/分BP_________/_________mmHg淋巴结肿大颌下颈腋下腹股沟部其他部位头部眼瞳孔耳鼻口腔牙齿咽部眼睑：

□正常□异常；

结膜：

巩膜：

角膜：

□正常□异常。

异常情况说明：

_______________________________大小：

左_______mm右_______mm形状：

□圆形，对称□不对称：

□圆形□椭圆形□不规则形；

对光反应：

□灵敏□迟钝□消失外形：

□正常□异常，请注明_______外耳道分泌物：

□无□有，请注明____________________□无□有，请注明____________________________________□无□有，请注明____________________________________□红润□苍白□紫绀□其他异常____________________扁桃体：

□正常□肿大□脓点□正常□出血□中隔穿孔，请注明____________________________________唇颜色乳突部压痛副鼻窦压痛□正常□龋齿□缺齿□残根□假牙,异常情况说明____________________充血：

□无□有颈部颈静脉气管位置甲状腺□正常□充盈□怒张□居中□偏左□偏右□正常□肿大，请注明_____________；

结节：

□无□有，请注明_____________胸部视诊触诊外形：

□正常□扁平胸□桶状胸□鸡胸□其他异常，请注明_____呼吸运动：

□自如□受限□窘迫心尖搏动：

□正常□异常，锁骨中线外_____厘米肺_______________

心_______________叩诊听诊肺：

□清音□浊音□鼓音□实音□其他异常，请注明____________心界：

□正常□异常，请注明____________肺：

□正常□粗糙□音（干、湿）□哮鸣音□摩擦音□其他异常，请注明____________________；

心率：

□□□次/分,心律：

□规则□不规则，请注明___________________________；

心音：

□适中□增强□减弱；

病理性杂音：

□无□有，请注明______________________________。

腹部视诊触诊外形：

□平坦□膨隆□舟状腹静脉曲张：

□无□有，请注明___________压痛：

□无□有；

反跳痛：

包块：

□无□有肝：

□未触及□触及，肋下________cm，剑突下_______cm；

质地:

□软□硬脾：

□软□硬移动性浊音：

□无□有肾区叩痛：

□无□有肠鸣音：

□正常□活跃/亢进□减弱□消失□正常□溃疡□湿疣□炎症伴__________________性分泌物□正常□湿疣□溃疡□其他异常，请注明_________________叩诊听诊外生殖器肛门脊柱畸形：

□无□侧弯□后凸压痛：

□无□有，请注明_______________叩痛：

□无□有，请注明______________活动度：

□正常□受限，请注明__________四肢活动：

□自如□异常，请注明___________肌张力：

□正常□增高□减低血管走行：

□正常□异常，请注明___________血管搏动：

□无□有，请注明______________神经系统检查1.头颅大小：

□正常□异常，请注明____________；

形状：

压痛：

□无□有，请注明______________________。

2.颅神经：

□正常□异常，请注明________________________________________________3.运动功能：

□正常□异常，请注明_____________________________________________4.感觉功能：

□正常□异常，请注明_____________________________________________5.生理反射：

□正常□异常，请注明______________________________________________6.病理反射：

□无□有，请注明________________________________________________精神检查一般情况主动性：

□主动□一般□被动合作程度：

□合作□欠合作□不合作□抗拒意识状况意识障碍：

□无异常□嗜睡□昏睡□谵妄状态□精神错乱状态□昏迷时间定向：

□正常□丧失地点定向：

□正常□丧失人物定向：

□正常□丧失认知活动感觉知觉□无异常□增强□减弱□内感性不适幻听：

□无□言语性幻听□非言语性幻听；

幻视：

□无□恐怖性□非恐怖性其他幻觉：

□无□有，请注明____________________________________________□无□有，请注明____________________________________________过程：

□正常□思维奔逸□思维迟缓□瓦解的言语□言语贫乏内容：

□正常□关系妄想□被害妄想□夸大妄想□嫉妒妄想□被控制妄想□思维被插入□思维被夺取□思维广播□其他妄想，请注明__________________记忆智能自知力□正常□减退□遗忘□错构症□虚构症□正常□异常，请注明__________________________________________□正常□不全□缺乏感知综合障碍思维情感活动□正常□高涨□低落□焦虑□情绪不稳□情感平淡□情感淡漠□恐惧□易激惹□明显不适切的情感□自伤或自杀的念头□其他异常，请注明_______________________________意志行为□正常□意志减退□自伤或自杀的行为□其他异常，请注明___________实验室检查及特殊检查结果尿液检查阳性：

□甲基苯丙胺□氯胺酮□甲二氧基甲基苯丙胺□吗啡□大麻□可卡因□其他，请注明_____________________艾滋病检测：

□阴性□阳性其他检测：

□阴性□阳性，请注明______________________________________________________心理测查及结果入院诊断：

医师签名：

×

/×

记录日期：

□□□□年□□月□□日

首次病程记录

1.病例特点：

在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

2.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：

根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；

对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；

并对下一步诊治措施进行分析。

3.诊疗计划：

提出具体的检查及治疗措施安排。

要求：

患者入院8小时内完成。

日常病程记录

首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。

1.病危患者：

根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应具体到分钟。

2.病重患者：

至少2天记录一次病程记录。

3.病情稳定患者：

3天记录一次病程记录。

4.对连续住院半年以上的病情稳定患者，日常病程记录应当至少7天记录一次。

主治医师首次查房

内容包括：

查房医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

患者入院48小时内完成。

主治医师日常查房记录

查房医师姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

间隔时间视病情和诊疗情况确定。

科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房记录

患者入院72小时内完成。

疑难病例讨论记录

1.由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。

2.内容包括：

讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

交（接）班记录

1.患者经治医师发生改变之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。

交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；

接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。

入院时间、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

转科记录

1.患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。

转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，紧急情况除外；

转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

入院日期、转出或转入日期，转出或转入科室、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

阶段小结

1.患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。

交接班记录、转科记录可代替阶段小结。

入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

抢救记录

1.患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。

因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。

抢救时间应当具体到分钟。

会诊记录

1.患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。

会诊记录应另页书写。

常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。

申请会诊记录和会诊意见记录。

申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。

会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。

申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

出院记录

1.经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。

入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情

况、出院医嘱、医师签名等。

死亡记录

1.经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。

记录死亡时间应当具体到分钟。

入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。

死亡病例讨论记录

1.患者死亡一周内，由科主任或副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

讨论时间、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

友情提示：

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