肺炎症结核肿瘤在CT与胸片上区别Word下载.docx

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光滑---良性，但是大的肉瘤边缘亦可光滑，所以需结合其他征象综合分析；

粗大毛刺---炎块；

分叶、毛刺征---周围型肺癌。

3.增强：

炎块、肺癌动脉期、静脉期明显强化，结核球一般为边缘性强化。

4.其他，如倍增时间等

三、三、空洞灶

1.肺结核空洞多位于上肺野，壁薄，厚度相对均匀，可见卫星灶，邻近胸膜多增厚。

下肺野可见支气管播散灶

2.肺癌中鳞状上皮癌形成空洞较多，多为厚壁空洞，厚度不均（因近肺门侧血供相对较丰富，所以比较厚），内缘可见壁结节。

少见的情况下转移瘤亦可表现为空洞。

四、四、粟粒结节灶的鉴别

1.急性血性播散性肺结核：

三均---大小均匀；

（上中下）分布均匀；

密度均匀。

此外，有时可见其他形态的结核灶如片絮灶、空洞。

2.肿瘤：

细支气管肺泡癌、转移癌可表现为粟粒结节灶，一般大小不均，可有结节灶；

分布不均：

一般中下肺野多见。

3.炎性病变：

非常少见的有化脓性肺炎，病程变化快、急重。

我曾见过一例，血培养正是病原菌为副大肠杆菌。

五、其他

1.注意询问家族史，肺癌可有家族遗传；

2.注意询问病史和查体，看有无远处转移、肥大性骨关节病等情况。

一、浸润样改变病灶的鉴别

患者男，42岁，咳嗽、发热、左胸痛。

2月16日平片、CT检查

CT平扫：

箭示空气支气管征

CT增强扫描，血管走向、形态正常（支气管粘膜相关淋巴瘤可有此种表现，所以本例患者我们当时曾考虑淋巴瘤）

3月9日平片复查，病灶基本吸收消失。

临床症状消失。

.临床表现的鉴别

2.平片、CT表现：

患者男，46岁。

既往有结核病史。

细支气管肺泡癌可呈片状影（肺炎型），但密度不均、可见蜂窝征，空气支气管征可见管壁僵硬、不规则。

没有找到合适的资料，抱歉。

同上病例，细支气管肺泡癌（肺炎型），病灶显示肿瘤的增殖性特点：

邻近胸膜下肺组织含气。

邻近胸膜下肺组织含气（箭示）。

而肺炎性病变因渗出物充填呼吸小叶、肺泡，且可沿肺泡间孔（Kohn'

s孔）和肺泡与细支气管交通小管（lambert管）扩散，因此可达胸膜下（病灶与胸壁内缘无含气肺，我称之为亲密无间征）

肺炎性病变因渗出物充填呼吸小叶、肺泡，且可沿肺泡间孔（Kohn'

二、团块结节灶1

处理原则

直径2cm以内小结节，可对症治疗，3个月复查，根据结节倍增时间鉴别，有条件要注意使用MSCT工作站对结节进行立体成像对比，避免肉眼观察的误差。

直径2cm以上的结节，可对症治疗10天-15天复查，病灶如无明显变化，可行CT导引下针吸活检。

专家们有句话：

动态随访观察，大了---瘤子可能性大；

小了，吸收了---炎性病变。

脓肿坏死液化区不强化。

炎块、肺癌动脉期、静脉期明显强化；

结核球一般为边缘性强化。

结核球病例，可惜本例没有做增强扫描便做了手术。

患者，男，69岁。

吸烟史50年。

咳嗽十余年。

近来痰中带血。

平片示左上肺结节灶，考虑占位。

CT所见同上，报占位，外院会诊高度考虑周围型肺癌。

手术病理证实为结核球。

例的教训：

忽视了卫星灶的表现；

没有做增强扫描；

没有做CT导引下针吸活检（后两者皆因沟通不够，患者仅听取了一方面的意见后拒绝接受）

本例的教训：

二、肺内结节、团块灶。

例如本例肺炎性假瘤伴广泛坏死（手术病理证实，男，66岁，吸烟），平扫可见支气管充气（中断）征，增强与肺癌增强曲线一致，实验室检查癌胚抗原、非小细胞肺癌抗原等相关肿瘤因子升高。

结果等不及穿刺活检就开了进去。

周围型肺癌，一般的征象有：

分叶征；

毛刺征；

支气管充气征；

空泡征；

胸膜凹陷；

空洞；

血管集束征；

磨玻璃结节。

相关征象最后专门做一讨论，这里先发病例。

女，56岁。

头痛、胸背部疼痛，CT导引下穿刺活检证实为腺癌。

胸部平片

CT示胸椎、肋骨多发性混合性转移

空洞性病变：

有不同厚度的壁。

薄壁空洞---厚度＜3mm；

厚壁空洞---厚度＞3mm；

相关病变：

肺脓肿、肺结核、肺癌等。

肺结核。

女，43岁。

咳嗽伴午后低热月余。

特点：

1.空洞位于上肺野，薄壁；

2.下肺野伴支气管播散和慢性血行播散

另一例肺结核空洞。

（哈尔滨医科大学附属第四医院放射科张同教授的病例）

特点同上：

2.伴支气管播散

急性肺脓肿

空洞壁相对较厚，内有液平，边缘模糊（炎性浸润）

癌性空洞：

肿瘤增大，中心缺血坏死→液化→排出→空洞；

空洞型肺癌：

肿瘤细胞有空化倾向，生长形成空洞/在空洞基础上伏壁生长。

厚壁、厚度不均、壁结节、液体无/较少。

男，65岁。

咳嗽，低热3个月。

洞壁厚，近肺门侧有结节（箭示）

肺癌，张力性空洞

同样具有近肺门侧洞壁厚，有壁结节

另一例肺癌空洞形成

定义-粟粒影：

直径＜2mm；

结节影：

直径3mm-30mm；

团块阴影：

直径＞30mm；

＞50mm为巨大团块。

粟粒影：

粟粒-肺结核Ⅱ型、肺转移瘤、肺泡微石症等。

肺结核：

1.上肺野薄壁空洞；

2.下肺野伴支气管播散和慢性血行播散性-粟粒影

急性血性播散性肺结核：

女，65岁。

甲状腺癌肺转移。

粟粒、结节大小不一，中下肺野明显

急性血性播散性肺结核..

在实际工作中，楼主提出的这三种病的鉴别诊断，最多见的还是肺内孤立性结节灶的分析。

也就是肺实质内孤立性病灶,直径2～30mm、边缘清晰或不清晰的结节影。

肺内孤立性结节灶大约40%是恶性的。

良性结节大部分是结核、肉芽肿。

熟悉了恶性结节（周围型肺癌为主）的表现和其影像形成的病理机制，对于诊断与鉴别诊断方面非常有助益。

下面，老生常谈，简单谈一谈周围型肺癌的胸膜胸膜凹陷征、毛刺征、分叶征、空泡征

胸膜凹陷征：

表现，形成机制：

肿瘤内纤维增生牵拉小叶间隔，导致脏层胸膜凹陷，局部液体填充；

描述用语：

V征，兔耳征，胸膜牵拉/凹陷征

3胸膜凹陷征：

查看原图

部分炎性结节也会出现此征象，但是由于炎性病变渗出可通过肺泡、呼吸细支气管间交通（见图）弥散，可抵达近肺表面（胸膜下），尤其是肺结核是邻近的脏层、壁层胸膜可发生粘连；

炎性病变是渗出而不是产生肺间质纤维化牵拉导致肺表面（脏层胸膜）凹陷，因此，典型的胸膜皱缩征相对少见。

可结合其他征象进行分析、鉴别。

2.周围型肺癌的毛刺征

周围型肺癌的毛刺征

3.周围型肺癌的分叶征（lobulation）

肿瘤边缘较为明显的凹凸不平的多个弧形表现

以分叶部分的弧度为标准：

弦距/弦长>

2/5为深分叶

CT检查的发生率为80%

形成机制：

与肿瘤细胞分化程度不一，各部位生长速度不同有关

在支气管、血管进出肿瘤及胸膜陷入部位可形成明显凹陷、分叶（支气管、血管及胸膜陷入部小叶间隔阻挡）

4.空泡征

CT检查的发生率为24-48%

空泡征：

结节内小灶透光区，直径小于5mm,多见于腺癌和细支气管肺泡癌

病理基础：

⑴未被肿瘤组织占据的肺组织

⑵未闭合的细支气管

⑶乳头状癌结构间的含气腔隙

⑷未闭或融解、破坏、扩大的肺泡腔

⑸肺泡腔内沉积的碳末

最后再啰嗦几句。

肺内孤立性结节的诊断与鉴别诊断到现在仍旧是一大难题，即便是PET-CT的应用仍会出现错判。

所以，需要我们更深一步、更全面的了解、掌握各种病的影像特点、共性，并注意结合临床症状与体征、实验室检查综合合理分析、判断。

比如周围型肺癌有时会以转移性或非转移性肺外表现为先证表现。

下面做一简单介绍。

一、肺癌的转移性肺外表现

相当一部分脑转移为首发症状，所以肺癌或疑似肺癌患者应注意颅脑检查：

MR优于CT，增强优于平扫（双倍量）

骨转移：

肋骨、脊柱多见，有短管骨转移的报道。

ECT、MR、PET-CT可早期发现，脊柱转移时，平片在骨量丢失50%以上方能发现（有时可以贫血为先证就诊）。

肾上腺转移（多为双侧），可呈现为阿狄森病样改变。

二、肺癌非转移性肺外表现

1.肺癌的异位内分泌性肺外表现：

由于部分肺癌细胞具有分泌某些激素的功能，并非肺癌转移和直接浸润所致，常见的有：

⑴继发性肥大性骨关节病/肺性肥大性骨关节病（Marie-BambergerSyndrome），80%为周围型肺癌引起。

其他原因见于紫绀类先心、各种慢性肺部炎性疾病、溃疡性结肠炎等。

⑵柯兴氏综合征（Cushing'

ssyndrome）

常见于小细胞癌病人，约10%有症状。

小细胞癌细胞11-89%有分泌异位激素功能。

值得指出的是，此病是与肾上腺皮质肿瘤和垂体肿瘤无关的综合征。

表现为向心性肥胖，皮肤紫纹等。

⑶抗利尿素分泌异常综合征（SIADH）多见于女性，主要症状表现为水中毒，如无力、恍惚、恶心、抽搐等。

化验检查低钠血症，尿比重＞1.200。

⑷甲状腺机能亢进：

多见于鳞癌，有多尿、烦渴、体重下降、心动过速等。

⑸类癌综合征：

多见于燕麦细胞癌和支气管嗜银细胞型腺癌，主要为5-羟色胺分泌过多所致。

表现为哮喘样支气管痉挛、阵发性心动过速、水样腹泻及皮肤潮红等。

试用强的松治疗后，症状随即改善。

可误诊为红瘢狼疮、结节病。

⑹其他：

可出现男性乳房发育症、黑色棘皮症、硬皮病等表现。

⑺肺癌其他肺外表现

肺癌细胞产生了某些抗体、酶或代谢产物，可引起某个系统或器官发生相应的改变。

神经肌肉改变：

表现为骨盆有关的肌群及大腿肌群无力、易倦、时疼痛，持续活动可暂时改善肌力。

以及周围神经病变，亚急性小脑退行性变。

可表现眩晕、眼球震颤、共济失调、多发性肌炎等。

⑻其他：

厌食、发热（占10-34%）

游走性栓塞性静脉炎

血液改变——红细胞增多症、粒细胞增多症，弥漫性血管内凝血，血小板减少性紫瘢

肾炎等。

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