重庆妇幼保健机构等级评审.docx

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重庆妇幼保健机构等级评审

重庆市等级妇幼保健院评审

申请书

申请单位（公章）：

执业许可证号：

申请单位地址：

单位性质：

申请等级：

申请时间：

联系人：

联系电话：

邮政编码：

年月

填写说明

一、申请书各项内容:

实事求是，表达明确、严谨，字迹要清晰易辨，宋体字打印。

对填写不符合要求、资料不完备的申请书予以退回，重新填写申报。

经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。

二、本申请书有关数据的统计范围:

第一至第十项基本情况按照申请之日掌握的最新数据填写。

第十一项“保健、医疗、护理等质量监测指标”的数据统计范围为申报之日近一年的工作情况，群体保健指标来源于妇幼卫生年报表，院内指标来源于院内相关统计。

三、本申请书应附如下资料:

1、《医疗机构执业许可证》正、副本复印件;

2、《母婴保健技术服务执业许可证》正、副本复印件;

3、对照国家《二级、三级妇幼保健院评审标准（2016年版）》日常统计学相关数据；

4、区县卫生计生委提交正式书面申请；

5、妇幼保健院自评报告和自评结果。

四、以上资料整体装订成册，首页附材料目录，A4纸双面打印，左侧装订，一式3份。

一、规模与建筑设施

（一）床位

编制总床位数张，实际开放张

（二）建筑设施

1、保健院占地面积（㎡）

2、保健院建筑总面积（㎡）

（1）业务用房建筑面积（㎡），其中保健业务用房面积建筑面积（㎡）

门诊用房建筑面积（㎡）

住院用房建筑面积（㎡）

（2）辅助用房建筑面积（㎡）

（3）生活用房建筑面积（㎡）

3、平均每床建筑面积（㎡）

4、每床净使用面积（㎡）

二、人员配置

（一）基本情况

1、全院职工总人数人

2、专业技术人员数人

3、卫生专业技术人员数人

4、临床卫生技术人员数人

其中：

医师数人

护士数人

5、护理总人数人

6、保健卫生技术人员数人，其中：

妇女保健人员人，儿童保健人员人

7、医技及其他专业卫生技术人员数人

8、非卫生专业技术人员数人

9、保健院卫生专业技术人员职称情况:

医疗技术人员职称情况:

主任医师人;副主任医师人

主治医师人;住院医师人

护理人员职称情况:

护士人；护师人；主管护师人；副主任护师人；主任护师人

其他技术人员职称情况:

初级人；中级人；高级人

10、床位与职工总人数之比

11、床位与医师之比

12、床位与护士总人数之比

13、人事部门核定编制数

其中全额拨款人数

三、工作状况

1、年门诊人次

2、年健康体检人次

3、年出院人次数

4、出院患者实际占用总床日数

5、年住院手术例数

6、平均每张床工作日

7、床位周转次数

8、门诊病历合格率%

9、住院病历:

甲级病历率（%）、乙级病历率（%）

丙级病历率（%）

10、住院危重孕产妇抢救例数

11、住院孕产妇死亡例数

四、资产运营

1、年总收入（万元）

2、年上级拨款（万元），其中专项拨款（万元）

3、年业务收入（万元），其中年药品收入项（万元）

4、院资产负债率（%）

5、年百元固定资产医疗（业务）收入比（%）

6、年业务收入支出比（%）

7、年门（急）诊人次平均费用（元），其中药费（元），占%

8、年平均每床日费用（元/床日），其中药费（元/床日）

9、年平均每住院人次费用（元），其中药费（元）

五、科室设置

一级业务科室名称

二级业务科室名称

医技科室名称

六、主要职能部门及保健、临床、医技业务科室人员配置

部门名称

总人数（人）

管理人数（人）

卫生技术人员数（人）

其他人员数（人）

医师

护师

其他

备注:

各个部门管理人员数、卫生技术人员数和其他人员数之和等于总人数。

七、保健、临床、医技科室负责人情况（临床科室填写一、二级）

科室名称

科室级别

科室负责人姓名

技术

职称

科室名称

科室级别

科室负责人姓名

技术

职称

八、教学任务：

有（）无（）（申报前两年内情况）

学校名称

系

人数

九、培训（申报前两年内统计数据）

年份

培训期数

人数

十、科研任务:

有（）无（）（申报前三年内情况）

序号

课题名称

研究起止日期

是否获奖

颁奖单位

十一、保健、医疗、护理等质量监测指标

（一）群体保健指标

1.孕产妇死亡率：

2.5岁以下儿童死亡率：

3.婴儿死亡率：

4.围产儿死亡率：

5.住院分娩率：

6.剖宫产率：

7.孕产妇艾滋病病毒检测率：

8.婚前医学检查率：

9.孕产妇系统管理率：

10.高危孕产妇检出率及管理率：

11.孕产妇产前筛查率：

12.3岁以下儿童系统管理率：

13.儿童中重度贫血患病率：

14.低出生体重患病率：

15.6个月内母乳喂养率：

16.新生儿疾病筛查率：

17.新生儿听力筛查率：

18.出生缺陷发生率：

19.叶酸服用率：

20.妇女病普查率：

21.托幼机构卫生保健管理率：

（二）临床指标

1.病床使用率：

2.平均住院日：

3.入院诊断与出院诊断符合率：

4.手术前后诊断符合率：

5.临床诊断于病理诊断负荷率：

6.危重病人抢救成功率：

7.清洁手术切口甲级愈合率：

8.院内感染率：

9.医疗事故、严重差错定性处理正确率：

10.院内剖宫产率：

（三）护理指标

1.基础护理服合格率：

2.特、一级护理合格率：

3.护理文件书写合格率：

4.急救药品完好率：

5.物品消毒、灭菌合格率：

6.专科护理合格率：

7.每百张病床年护理严重差错发生率：

8.年护理事故发生次数：

9.“一人一针一管”执行率：

10.患者对护理工作满意度：

11.三基及专科理论、技能考试合格率：

（四）医技指标

1.x光片摄片甲级片率：

2.X光片阳性率：

3.超声与手术诊断率：

4.内窥镜与病理诊断符合率：

5.冰冻与石蜡切片诊断符合率：

6.常规切片质量优良率：

7.药品保管完好率：

8.处方合格率：

（五）其他

1.万元以上医疗设备完好率：

2.职工对医疗器械和设备的维修服务满意度：

3.医院绿化与占地面积比例：

4.药品、物资库房账实符合率：

5.消防设备设施完好率：

6.特种设备年检率：

7.特殊岗位人员执证率：

8.医疗废弃物处理合规率：

十二、评审流程

一、

医院申报意见

（盖章）

院长（签名）：

申报日期：

二、区、县级卫生计生行政部门意见

（盖章）

年月日

三、评审专家组意见

（评审报告报告内容另附）

经专家组成员按照《级妇幼保健院评审标准（2016年版）》严格进行评审，认为该院达到（未达到）级等妇幼保健院标准。

评审专家组组长签字：

年月日

四、市卫生计生行政部门意见

1.同意批准该院为级等妇幼保健院

2.不同意批准该院为级等妇幼保健院

原因：

（1）经评估未达到相应等级要求：

限期整改（）延缓评审（）

（2）申报材料弄虚作假：

延缓评审（）

（3）其他：

限期整改（）延缓评审（）

盖章

领导签字：

年月日