常州市建设工程安全监督备案申报表.docx
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常州市建设工程安全监督备案申报表
监督备案号：
常州市建设工程安全监督备案
申
报
表
工程名称：
建设单位（申报单位）：
（盖章）
申报日期：
常州建筑业安全监督站制
申报说明
一、哪些工程需要办理建设工程安全监督手续
凡新建、改建、扩建的建设工程，均应办理建设工程安全监督备案手续。
其中房屋建筑（含桩基、土建、安装、装饰等项目）实行网上申报；市政工程在建设行政主管部门办理申报。
二、网上申报的程序
1、建设单位在领取工程直接发包备案书或中标通知书时应向市建设工程招投标办公室领取登录申报系统的用户名及密码。
2、网上办理相关手续时，请访问“常州建筑市场信息网”（网址：
三、建设单位根据网上提示，申报安全监督手续时，上传以下相关原件资料：
1、保险凭证（保单）；
2、备案的施工中标通知书或直接发包批准书；
3、工程概况及建设各方责任主体基本情况（1-2）
4、危险性较大的分部分项工程清单（1-5）
5、超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单（1-6）
6、本工程安全生产、文明施工措施费实施方案（1-7）
7、建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全文明生产承诺书。
四、申报注意事项
1、建设单位到安监机构领取本表或从网上下载（网址：
2、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5个工作日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5个工作日内退回备案资料并说明理由。
3、安监机构办理工程安全监督备案后5个工作日内发出《常州市建设工程安全监督受理告知书》。
4、建设单位在网上申报办理安全监督备案后，在申报系统内打印《常州市建设工程安全监督备案申报表》，并按顺序装订成册，在安全监督机构组织的告知会议时备查，申报资料中第2、3、5、7项应提供原件备核。
5、工程类型：
建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。
6、专职安全生产管理人员的配备按照《江苏省建设工程施工项目经理部和项目监理机构主要管理人员配备办法》（苏建建管【2014】701号）文件要求填写。
7、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。
8、《常州市建设工程安全监督备案申报表》一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。
1-1建设工程安全监督备案申请书
（安监机构）：
今有我单位建设的工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《房屋建筑和市政工程施工安全监督规定》、《房屋建筑和市政工程施工安全监督规程》等相关规定，下列材料已经准备齐全，请予以办理工程安全监督备案手续。
序号
申报资料
备注
1
常州市建设工程安全监督备案申报表
原件
2
施工中标通知书、企业安全生产许可证
复印件
3
项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证书
复印件
4
建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全文明施工承诺书。
原件
5
施工许可证
复印件
6
工程项目安全生产事故应急救援预案
原件
7
保险缴纳凭证
复印件
8
施工现场安全管理网络及安全技术措施
原件
9
施工现场平面布置图
原件
10
其它规定需要的文件
联系人：
建设单位（盖章）：
联系电话：
年月日
1-2工程概况及建设各方责任主体基本情况
工
程
概
况
工程名称
工程地点
安全文明
示范目标
省级/市级/合格
合同开工日期
合同竣工日期
工程类型
结构/层次
/
建筑面积
m2
工程造价
万元
建
设
单
位
名称
地址
法定代表人
组织机构代码证
项目负责人
联系电话
现场负责人
联系电话
监
理
单
位
名称
地址
资质等级
资质证书号
法定代表人
组织机构代码证
项目
总监
姓名
联系电话
资格证书号
总监
代表
姓名
联系电话
资格证书号
监理
工程师
姓名
姓名
资格证书号
资格证书号
监理
工程师
姓名
姓名
资格证书号
资格证书号
监理
工程师
姓名
姓名
资格证书号
资格证书号
施
工
总
承
包
单
位
名称
地址
组织机构代码证
安全生产
许可证编号
资质证书号
资质等级
法定代表人
安全考核证号
企业技术负责人
安全考核证号
企业分管安全负责人
安全考核证号
项目经理
姓名
联系电话
资格等级
及证书号
安全考核证号
项目技术负责人
安全考核证号
安全员
安全考核证号
安全员
安全考核证号
安全员
安全考核证号
安全员
安全考核证号
勘
察
单
位
名称
地址
组织机构代码证
法定代表人
资质证书号
资质等级
勘察项目负责人
姓名
联系电话
资格等级
及证书号
设
计
单
位
名称
地址
组织机构代码证
法定代表人
资质证书号
资质等级
设计项目负责人
姓名
联系电话
资格证书及书号
我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。
建设单位（公章）
年月日
意见
施工单位
（盖章）
年月日
意见
监理单位
（盖章）
年月日
1-3建设工程开工安全生产条件审查表
工程名称：
建设单位：
施工单位：
项目经理：
监理单位：
项目总监：
序号
审查内容
审查意见
1
施工单位是否持有效安全生产许可证
2
项目安全生产责任体系建立情况。
是否按规定建立了安全生产管理机构，并按规定配备专职安全生产管理人员，项目负责人、专职安全生产管理人员是否取得有效的安全生产考核合格证书。
3
施工现场安全生产管理制度建立情况
4
是否已按规定签订安全生产协议书
5
是否按规定编制了施工组织设计，专项方案是否有编制计划
6
安全文明施工措施费是否有支付计划或凭证
7
拟进入施工现场的机械设备情况及布置方案
8
施工现场“三通一平”、“施工标牌”等设置情况
9
施工现场围挡、大门、道路、临时设施等是否符合规定要求
10
是否针对性地制定了工程项目安全生产事故应急救援预案
11
车辆冲洗设施、防扬尘措施是否符合规定要求
12
其它事项
审查结论：
项目负责人：
建设单位（公章）
年月日
注：
本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为安全监督备案的附件材料。
1-4施工现场周边环境及地下设施情况交底表
工程名称
建设单位负责人
总监理工程师
施工单位技术负责人
项目经理
序号
交底项目
交底情况
1
地上管线，如毗邻高压线、网线的状况
2
施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响
3
深基坑施工对周边环境的影响
4
施工对周边通信、道路等公用设施的影响
5
施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡是否按标准设置
6
施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响
7
施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害
8
拟使用起重机械设备对周边环境的影响
9
施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文观测资料
10
其它可能造成严重后果的危险源
交底方负责人签字：
建设单位（章）
年月日
见证方负责人签字：
监理单位（章）
年月日
接收方负责人签字：
施工单位（章）
年月日
可另附页
1-5危险性较大的分部分项工程清单
工程名称
结构层次
施工单位
项目经理
监理单位
总监理工程师
分部分项工程
内容
预计实施时间
一、基坑支护、降
水工程
□开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）支护、降水工程
□虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑（槽）
支护、降水工程
二、土方开挖工程
□土方开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方
开挖工程
三、模板工程
及支撑体系
□各类工具式模板工程：
包括滑模、爬模、大模、飞模等工程
□混凝土模板支撑工程：
搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工总载荷10KN/㎡及以上；集中线荷载15KN/㎡及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土摸板支撑工程。
□承重支撑系统：
用于钢结构安装等满堂支撑体系
四、起重吊装安装拆卸工程
□采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程
□采用起重机械进行安装的工程
□起重机械设备的安装、拆卸
五、脚手架工程
□搭设高度在24m及以上的落地式钢管脚手架工程
□附着整体和分片提升脚手架工程
□悬挑脚手架工程
□吊篮脚手架工程
□自制卸料平台、移动操作平台工程
□新型及异型脚手架工程
六、拆除、爆破工程
□建筑物、构筑物拆除工程
□采用爆破拆除工程
七、其他
□建筑幕墙安装工程
□钢结构、网架、索模结构安装工程
□人工挖孔桩工程
□地下暗挖、顶管及水下作业工程
□预应力工程
□采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程
安全管理措施（可另附页）：
项目经理（签字）：
单位（盖章）
年月日
总监理工程师（签字）：
单位（盖章）
年月日
项目负责人（签字）：
建设单位（盖章）
年月日
填写
说明
本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的“□”内打上“√”，没有的应在“□”内打“×”
1-6超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单
工程名称
结构层次
施工单位
项目经理
监理单位
总监理工程师
分部分项工程
内容
预计实施时间
一、深基坑工程
□开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程
□
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