涂银萍肝脓肿的诊断和治疗.ppt

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肝脓肿的诊断和治疗肝脓肿的诊断和治疗北京市垂杨柳医院感染科涂银萍2014.08.03病因病因感染途径感染途径临床表床表现诊断及断及鉴别治治疗习习题题文文献献阿米阿米巴肝巴肝脓肿脓肿肝脓肿肝脓肿（hepaticabscess）是由溶组织阿米巴原虫或是由溶组织阿米巴原虫或细菌感染所引起的肝组织细菌感染所引起的肝组织内单个或多发的化脓性病内单个或多发的化脓性病变，是肝脏的继发性感染变，是肝脏的继发性感染性疾病性疾病细细菌性肝菌性肝脓肿脓肿病因学：

病因学：

有明确的肝外感染病灶（迁移性）有明确的肝外感染病灶（迁移性）无明确的肝外感染病灶（隐匿性）无明确的肝外感染病灶（隐匿性）国外国外报道道隐匿性肝匿性肝脓肿占占20-60%，国内占，国内占26-53%一般一般认为是由于肝外原是由于肝外原发灶在肝灶在肝脓肿形成形成时已治愈已治愈细菌学：

细菌学：

致病菌通常与原发灶细菌一致致病菌通常与原发灶细菌一致纯需氧菌感染肝脓肿预后较差纯需氧菌感染肝脓肿预后较差纯厌氧菌脓肿常为单发预后好纯厌氧菌脓肿常为单发预后好混合感染时预后介于两者之间混合感染时预后介于两者之间感染途径感染途径：

胆道系统、肝动脉、门静脉、淋巴系统、其他胆道系统、肝动脉、门静脉、淋巴系统、其他引起细菌性肝脓肿的最常见致引起细菌性肝脓肿的最常见致病菌为病菌为大肠杆菌和金黄色葡萄大肠杆菌和金黄色葡萄球菌，其次为链球菌、类杆菌球菌，其次为链球菌、类杆菌属，厌氧菌等属，厌氧菌等细菌性肝脓肿的感染途径细菌性肝脓肿的感染途径以胆道为主、门脉系统及全身以胆道为主、门脉系统及全身血液循环系统次之。

血液循环系统次之。

肝脏外观及与周围器官的关系细菌性肝脓肿感染途径细菌性肝脓肿感染途径病理（感染初期）病理（感染初期）化脓性细菌侵入肝脏局部炎性改变或形成小脓肿治疗有效则吸收机化病理（继续发展）病理（继续发展）破坏肝组织小脓肿相互融合形成大脓肿毒素吸收入血致严重感染重度症状向周围腔隙穿破致严重并发症肝脓肿的病理中心为脓液和坏死肝组织，周围有纤维组织包裹、炎症细胞浸润及水肿临床表现临床表现全身全身：

高热、寒战、乏力等：

高热、寒战、乏力等消化系统消化系统：

肝区疼痛、食欲不：

肝区疼痛、食欲不振、恶心和呕吐振、恶心和呕吐715例细菌性肝脓肿例细菌性肝脓肿高热81.4右季肋区疼痛53.0体重下降27.7肝大47.0恶心、呕吐25.7黄疸25.3食欲减低25.6胸腔积液14.3右肩疼痛24.2膈肌抬高11.3虚弱、不适21.1粗啰音6.3寒战9.8肝摩擦感0.8腹痛8.0肝脓肿的检查血液检查：

WBC、肝功能（酶、黄疸）X线：

右膈肌抬高，局限性隆起和活动受限B超：

首选的检查方法，其阳性诊断率可达96%以上CT:

阳性率90%病原学检查:

血培养、穿刺液、手术病理BUS可测定脓肿部位、大小及距体表深度，为确定脓肿穿刺点或手术引流进路提供方便穿刺液可做细菌培养及药敏，病理首选首选1.单发或多发的低回声或无回声肿块2.脓肿壁表现强回声，厚薄不等，外壁光滑，内壁不平整。

3.脓肿周围显示由亮渐暗的环状回声的水肿4.脓腔的无回声、脓肿壁的强回声和周围的低回声形成了所谓“环中环征”。

5.脓肿内出现气体，后方出现狭长带状强回声。

肝脓肿的CT表现肝右叶脓肿CT平平扫扫（BC）示示肝肝右右叶叶一一类类圆圆形形分分房房状状不不均均匀匀低低密密度度区区，边边缘缘模模糊糊；增增强强扫扫描描动动脉脉期期（FG）呈呈边边缘缘性性强强化化，其其内内多多灶灶分分隔隔影影明明显显强强化化；静静脉脉期期（JK）扫扫描描边边界界环环形形强强化化带带显显示示更更加加清清楚楚，其其内内液液化化坏坏死死区未见强化（穿刺证实区未见强化（穿刺证实）肝右叶脓肿CT平扫（平扫（A、B）示肝脏右叶内有一圆形低密度病灶，）示肝脏右叶内有一圆形低密度病灶，中间可见少许分隔。

增强扫描（中间可见少许分隔。

增强扫描（CH）见病灶周边及分隔）见病灶周边及分隔部分有轻到中度强化，中央低密度区无强化，病灶周围可部分有轻到中度强化，中央低密度区无强化，病灶周围可见充血带见充血带CT平扫：

可见单个或多个圆形或卵圆形低密度低密度病灶、病灶、病灶边缘多数模糊或部分清晰边缘多数模糊或部分清晰、密度不均，其中心区域CT值略高于水，低于正常肝实质，部分病灶内可见气泡。

脓肿周围常出现环状带环状带，称靶征，可为单环、双环和三环。

增强后脓腔密度无变化，腔壁有密度不规则增高的强化，称为“环月征”或“日晕征“。

多房脓肿示单个或多个分隔，分隔多有强化，呈蜂窝样改变。

诊断诊断l感染病史：

感染病史：

寒战、高热、肝区疼痛、肝肿大lX线、线、B超：

超：

肝内厚壁囊性病灶，有气体或液平征象l穿刺：

穿刺：

抽出脓液、培养有确诊有确诊价值价值鉴别诊断鉴别诊断1.胆道感染胆道感染2.膈下脓肿膈下脓肿3.阿米巴脓肿阿米巴脓肿u原原发发性性肝肝癌癌：

肝肝炎炎病病史史、AFP、等、等u肝肝囊囊肿肿合合并并感感染染：

无无强强化、边界清楚化、边界清楚u肝肝转转移移瘤瘤：

原原发发病病史史、多发、周边分布、牛眼征多发、周边分布、牛眼征2.右膈下脓肿右膈下脓肿u肝上间隙的膈下脓肿u往往继发于化脓性腹膜炎u其全身症状和局部体征常比肝脓肿轻，但右肩牵涉痛较显著uX线胸片有时可见膈下有气液平面，膈肌轮廓模糊，B超检查往往提示脓肿位于肝实质之外，CT检查可见脓肿呈新月状，鲜有类圆形者，此与肝脓肿不同u决定性诊断有时需依赖手术检查阿米巴肝脓肿肝脓肿的并发症肝脓肿的并发症肝脓肿可产生三类并发症，即血源播散、继发细菌感染及脓肿穿破膈下脓肿膈下脓肿胸腔积液和脓胸胸腔积液和脓胸急性腹膜炎急性腹膜炎胆道出血胆道出血肝脓肿的治疗肝脓肿的治疗治疗总原则治疗总原则u早期诊断、积极治疗早期诊断、积极治疗u营养支持和对症治疗营养支持和对症治疗u合理应用抗生素合理应用抗生素u手术治疗手术治疗抗生素治疗抗生素治疗l全程、足量、规律使用全程、足量、规律使用l未确定病原菌：

联合、广谱未确定病原菌：

联合、广谱-头孢、甲硝唑、氨基苷类头孢、甲硝唑、氨基苷类l药敏试验药敏试验-选择有效抗生素选择有效抗生素1.单独抗生素单独抗生素适应证适应证急性急性期肝局限性炎症，脓肿尚未期肝局限性炎症，脓肿尚未形成（小于形成（小于4cm）脓肿液化区小于脓肿液化区小于3cm,全身中毒全身中毒反应轻者反应轻者或或多发性小脓肿多发性小脓肿经验性治性治疗原原则u药物获得性u感染途径：

u可能致病菌经验性治性治疗u根据可能根据可能的的致病菌致病菌u大剂量青霉素或哌拉西林+阿米卡星+甲硝唑u克林霉素+阿米卡星或庆大霉素+甲硝唑u第三代头孢菌素、喹诺酮类经验性治性治疗-胆道途径胆道途径u青霉素、头孢菌素在胆汁中能达到较高浓度u氨基苷类及氯霉素则否病情病情-重度感染（尤其病因未重度感染（尤其病因未明）、危重院内感染明）、危重院内感染u单环内酰胺类抗生素-亚胺培南：

对阳性菌、阴性菌，需氧菌和厌氧菌，产酶菌株及多重耐药菌u不宜作为一线药物使用抗生素用抗生素用药原原则在治疗原发病灶的同时，使用在治疗原发病灶的同时，使用大剂量有效抗生素大剂量有效抗生素和全身支持和全身支持疗法疗法先用广谱抗生素，待细菌培养先用广谱抗生素，待细菌培养及抗生素药物敏感试验结果，及抗生素药物敏感试验结果，再决定是否调整抗生素再决定是否调整抗生素2.抗生素抗生素+经皮穿刺引流经皮穿刺引流在全身使用抗生素的同时，对于单个较大的肝脓肿可在B超引导下穿刺吸脓，尽可能吸尽脓液后注入抗生素至脓腔内，可以隔数日反复穿刺吸脓，也可置管引流脓液，同时并冲洗脓腔并注入抗生素，待脓肿缩小，无脓液引出后在拔出引流管。

3.抗生素抗生素+外科引流外科引流u对于较大的肝脓肿，估计有穿破可能u已穿破并引起腹膜炎、脓胸以及胆源性肝脓肿或慢性肝脓肿在全身应用抗生素的同时，应积极在全身应用抗生素的同时，应积极进行脓肿外科切开引流术进行脓肿外科切开引流术外科引流外科引流4.抗生素抗生素+外科切除外科切除u对于对于慢性厚壁肝脓肿慢性厚壁肝脓肿u肝脓肿切开引流后肝脓肿切开引流后脓肿壁不脓肿壁不塌陷塌陷、留有死腔或窦道长期、留有死腔或窦道长期流脓不愈合流脓不愈合u肝内胆管结石合并左外叶多肝内胆管结石合并左外叶多发性肝脓肿，且肝叶已严重发性肝脓肿，且肝叶已严重破坏、失去正常功能者破坏、失去正常功能者肝叶切除术肝叶切除术抗生素使用疗程抗生素使用疗程国内观点不统一u体温正常体温正常2周周u脓腔小于脓腔小于4CMu疗程满疗程满30d国外观点国外观点u抗生素单独治疗抗生素单独治疗至少至少6周周；如果有效；如果有效引流，则在脓腔闭合并且全身症状引流，则在脓腔闭合并且全身症状消失后需要消失后需要继续使用继续使用7天天u充分引流并静脉使用抗生素充分引流并静脉使用抗生素至少至少3周周，具体疗程视临床表现及引流情况而具体疗程视临床表现及引流情况而定，然后改口服继续治疗定，然后改口服继续治疗1-2个月个月，预防复发预防复发约翰霍普金斯大学肝脓肿指南约翰霍普金斯大学肝脓肿指南u抗生素治疗一般需要抗生素治疗一般需要2-6周周u疗程可根据疗程可根据发热发热是否消退，是否消退，白细白细胞胞计数是否正常来决定计数是否正常来决定预后后u病死率可高达11%31%u死亡原因主要是败血症或感染性休克预后相关因素预后相关因素u年龄年龄u体质：

肝功能（低蛋白质血症和高胆红体质：

肝功能（低蛋白质血症和高胆红素血症）素血症）u原发病：

脓肿数目：

多发性：

原发病：

脓肿数目：

多发性：

75.7%，单发性：

，单发性：

23.9%u病菌的种类与毒性：

耐药菌、厌氧菌病菌的种类与毒性：

耐药菌、厌氧菌u治疗开始的早晚、彻底性治疗开始的早晚、彻底性u有无并发症：

腹膜炎、胆道出血、脓胸有无并发症：

腹膜炎、胆道出血、脓胸文献复习文献复习回顾性分析北京协和医院2002年5月-2012年9月收治的58例肝脓肿住院病例发热、腹痛症状多见,有糖尿病史者占86.21均经影像学检查确诊,并进行血、脓肿穿刺细菌培养细菌来源：

最常见为隐源性,其次为胆源性前三位病原菌：

肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌及混合菌抗生素：

以头孢类联合硝咪唑类为多,其次为喹诺酮类和碳青霉烯类抗生素应用时间：

最短9d,最长87d.n治疗方式：

16例单纯使用抗菌药物治疗,33例行CT引导下肝穿刺引流治疗,5例行B超引导下肝穿刺引流治疗,4例行手术治疗n预后：

本组治愈8例,好转49例,死亡1例,病死率1.721.下列哪些疾病，最容易合并细下列哪些疾病，最容易合并细菌性肝脓肿菌性肝脓肿nA.下肢化脓性骨髓炎nB.坏疽性阑尾炎nC.胆结石并发化脓性胆管炎nD.开放性肝脏损伤nE.胆囊结石并发胆囊炎2.细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿的临床表现，下列哪的临床表现，下列哪项是错误的（项是错误的（）。

）。

A.寒战、高热、肝大、肝区痛B.严重时出现黄疸C.有脓血症的表现及转移性脓肿D.少数病人有胆道出血E.多有反应性胸膜炎及胸腔积液3.下列下列哪一项是典型肝脓肿的哪一项是典型肝脓肿的CT表现表现A.中心区为囊性的占位病变B.病灶周围有水肿C.中心有分隔D.增强扫描后壁强化E.低密度病变区内可见气体密度影4.细菌性肝脓肿的最常见致病菌是细菌性肝脓肿的最常见致病菌是A.大肠杆菌、绿脓杆菌和厌氧菌B.大肠杆菌、粪链球菌和厌氧菌C.大肠杆菌、金黄色葡萄球菌和厌氧菌D.粪链球菌、金黄色葡萄球菌和厌氧菌E.溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌和厌氧菌5.细菌性肝脓肿的主要治疗是细菌性肝脓肿的主要治疗是nA.抗生素治疗B.穿刺抽脓，脓腔注入抗生素C.切开引流D.理疗E.内引流术答案：

A补体结合试验阳性B甲胎蛋白阳性C右上腹绞痛及黄疸D穿刺抽出棕褐色脓液E突发寒战高热，肝区疼痛，肝肿大6.细菌性肝脓肿的特点是7.阿米巴肝脓肿的特点是肝阿米巴病肝阿米巴病（amebicliverabscess）n是肠阿米巴病最常见的并发是肠阿米巴病最常见的并发症症n主要临床表现为发热、肝大、主要临床表现为发热、肝大、肝区疼痛、体重下降和贫血肝区疼痛、体重下降和贫血等等52发病机制溶组织内阿米巴入肝的溶组织内阿米巴入肝的途径途径经门静脉经淋巴直接蔓延入肝53临床表现n