支气管哮喘管理和预防Word文件下载.docx

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哮喘联合治疗

附录C：

哮喘药物一览表——缓解症状药物。

1前言

哮喘是世界范围内的主要慢性疾病之一，也是导致死亡的主要原因之一。

有证据表明过去20年哮喘的发病率显著增加，在儿童当中尤为明显。

编写哮喘防治全球创（GlobalInitiativeforAsthma，GINA）的目的在于增进卫生工作者、公共卫生行政部门和普通公众对哮喘的认识，通过全世界的共同努力，提高预防和管理哮喘的水平。

GINA提出了一个哮喘的科学报告，鼓励指南的普及和实施，并提倡哮喘研究的国际性合作。

哮喘防治全球创议建立了一个针对大多数哮喘患者取得并维持哮喘控制的工作框架，这一框架可以根据当地医疗卫生系统和资源的具体情况进行调整。

在哮喘防治全球创议的基础上可以制作适合当地情况的哮喘教育工具，如卡片、基于电脑的学习项目。

哮喘防治全球创议系列出版物包括：

✓哮喘管理和预防的全球策略（2006）

哮喘管理的科学资料和推荐意见

✓哮喘管理和预防的袖珍指南（2006）

适用于初级卫生保健工作者的患者医疗信息的摘要

✓儿童哮喘管理和预防的袖珍指南（2006）

适用于儿科医生和其他卫生保健工作者的患者医疗信息的摘要

✓关于哮喘，你和你的家庭能够作什么

2、关于哮喘，我们知道什么？

不幸的是……哮喘是最常见的慢性疾病之一，据估计全世界有3亿人罹患哮喘。

哮喘的发病率还在增加，尤其是在儿童。

幸运的是……哮喘能够得到有效的治疗，绝大多数患者的疾病能够取得良好控制。

只要哮喘取得控制，哮喘患者就能够：

✓没有烦人的夜间和白天的症状

✓只使用很少的或完全不需要缓解性药物

✓能够享有富有活力的、建设性的生活

✓肺功能正常或接近正常

✓免于严重的哮喘发作

●哮喘引起反复发作性的喘息、气促、胸闷和咳嗽，特别是在夜间和凌晨。

●哮喘是一种慢性气道炎症性疾病。

慢性发炎的气道的反应性增高，当气道暴露于各种危险因子时，由于支气管收缩、黏液栓形成和气道炎症，引起气道阻塞和气流受限。

●诱发哮喘症状的常见危险因子包括：

接触变应原（如来自屋尘螨、动物皮毛、蟑螂、花粉和霉菌的变应原），职业性激发物质，吸烟，呼吸道（病毒）感染，运动，剧烈的情绪波动，化学性刺激物，以及药物（如阿司匹林和β受体阻断剂）。

●旨在取得和维持哮喘控制的药物治疗的降阶梯方案应当考虑到治疗的安全性、潜在的不良反应和取得哮喘控制所需的费用。

●哮喘急性发作（或急性加重）是发作性的，但气道炎症始终存在。

●对许多患者而言，必须每天使用控制性药物以预防症状，改善肺功能，预防急性发作。

可能需要偶尔使用缓解性药物，以治疗急性症状如喘息、胸闷和咳嗽。

●为了达到和维持哮喘控制，需要建立哮喘患者与其医疗小组之间的伙伴关系。

不应该为哮喘感到羞耻。

哮喘患者当中包括奥林匹克运动员、知名的领袖和其他杰出人士，普通人能够和他们一样拥有成功的生活。

3诊断哮喘

通常根据患者的症状和病史作出哮喘的诊断（表1）。

只要出现以下任何症状和体征，都应该考虑哮喘：

●喘息——呼气时出现高音调的喘鸣音，特别是在儿童

（胸部体格检查正常不能排除哮喘）

●有以下任何病史：

✓咳嗽，特别是在夜间加重

✓反复发生的喘息

✓反复发生的呼吸困难

✓反复出现的胸闷

●症状在夜间出现或加重，使病人惊醒

●症状出现或加重具有季节性

●有湿疹、枯草热，或哮喘和其他变应性疾病的家族史

●接触以下物质后出现症状或症状加重

✓带毛的动物

✓吸入性化学物质

✓气温变化

✓屋尘螨

✓药物（阿司匹林、β受体阻断剂）

✓运动

✓花粉

✓呼吸道（病毒）感染

✓吸烟

✓剧烈的情绪波动

●症状对抗哮喘治疗有反应

●患者的感冒“深达胸腔”，或需要10天以上才能痊愈

肺功能测定能够评估哮喘严重程度和气流受限的可逆性、变异性，有助于确立哮喘的诊断。

推荐呼吸流量测试用于测定气流受限及其可逆性，以明确哮喘的诊断。

●在给予支气管舒张剂之后，FEV1增加≥12％（或≥200ml）提示可逆性气流受限，这一点符合哮喘的特点（但是大多数哮喘患者并不是每次检测都表现出可逆性，因此建议重复测试）。

4诊断试验

●最大呼吸流量（PEF）测定对诊断和监测哮喘能够提供非常重要的帮助。

●PEF测定最好使用患者自己的的峰流速仪，和他/她本人以前的最佳值比较。

●吸入支气管舒张剂后PEF升高60L/min（或较吸入支气管舒张剂前增加≥20％），或日内变异率超过20％（每日2次读数，大于10％），提示哮喘的诊断。

其他诊断试验：

●对症状符合哮喘，但肺功能正常的患者，测定对乙酰甲胆碱、组胺、甘露醇或运动激发的气道反应性，有助于确立哮喘的诊断。

●变应原皮肤试验，或测定血清特异性IgE：

如果检测出变应性，则哮喘诊断的可能性增高，这一试验也有助于在患者个体确定引起哮喘症状的危险因子。

诊断难点

●咳嗽变异型哮喘：

某些哮喘患者以慢性咳嗽（夜间频繁发生）作为其主要的甚至是唯一的症状。

对这些患者，明确有无肺功能变异性和气道高反应性具有特别重要的意义。

●运动性支气管收缩：

对大多数哮喘患者而言，体力活动是诱发哮喘症状的重要原因，对一些患者（包括许多儿童）可能是唯一的原因。

运动试验（8分钟跑步）可建立明确的哮喘诊断

●5岁以下的儿童：

对婴幼儿，并不是所有的喘息都是哮喘。

对这一年龄组的患儿，哮喘的诊断大多建立在临床判断的基础上，应当随着儿童的发育定期复查。

（详细请参见儿童哮喘管理和预防的袖珍指南）。

●老年人哮喘：

由于多种因素的影响，如对症状的感知力差，将呼吸困难视为老年的“正常”表现，对健康状态和活动能力的期望值降低，等等，老年人哮喘的诊断和处理较为复杂。

哮喘和COPD的鉴别诊断尤其困难，可能需要试验性治疗。

职业性哮喘：

工作场所获得性哮喘常常被漏诊。

诊断需要有对职业性刺激性物质的明确接触史；

在从事该职业之前没有哮喘症状；

症状和工作场所之间有明确的关系（离开工作场所症状改善，回到工作场所症状加重）。

5根据控制水平对哮喘进行分类

哮喘管理的目标是取得并维持哮喘临床表现的长期控制。

一旦哮喘取得控制，哮喘患者就能够预防大多数急性发作，免于烦人的白天和夜间症状，保持充沛的体力。

评估哮喘的控制水平应当包括对哮喘临床症状的控制和对未来预期风险的控制，如急性发作、肺功能减退加速以及治疗的副作用。

一般而言，取得哮喘的控制可降低急性发作的风险。

任何急性发作都需要审核是否进行了足够的维持治疗

根据定义，任何一周出现1次急性发作代表哮喘未控制

对于5岁及以下的儿童，不能依靠肺功能测试

已证实有效的评估哮喘控制的工具如：

✓哮喘控制测试（ACT）：

✓哮喘控制问卷（ACQ）：

http:

//www.qoltech.co.uk/Asthma1.htm

✓哮喘治疗评估问卷（ATAQ）：

哮喘控制评分系统。

6哮喘管理的四个部分

哮喘管理需要四个彼此关联的部分以取得和维持哮喘的控制。

：

第四部分处理哮喘急性发作

对哮喘有效的管理需要建立哮喘患者与其医疗小组之间的伙伴关系。

在您的，以及卫生保健机构其他人的帮助下，哮喘患者能够学到：

●避免接触危险因子

●正确使用药物

●了解“控制性药物”和“缓解性药物”之间的不同

●通过症状和PEF监测自己的疾病

●识别哮喘加重的征兆并采取行动

●寻求适当的医疗帮助

哮喘教育是患者与卫生保健工作者之间关系不可或缺的一部分。

不同的方法，如讨论（与医生、护士、医疗机构派出人员、咨询顾问或教育者）、演示、书面材料、分组授课、音频材料、戏剧、患者之家，有助于加强信息的交流和沟通。

您和您的患者应当共同准备一份书面的个人哮喘行动计划，这一计划在医学上应当是适宜的和可行的。

哮喘行动计划的样本见表3。

第二部分发现危险因子并减少接触

为了改善哮喘的控制并减少对药物的需求，哮喘患者应当采取措施避免接触引起哮喘症状的危险因子（表4）。

但是，许多哮喘患者对多种因素有反应，这些因素在环境中广泛存在，要完全避免接触所有的因素几乎是不可能的。

因此，通过药物治疗以维持哮喘的控制仍然非常重要。

因为在哮喘得到控制后，患者对这些危险因子的敏感性常常降低。

体力活动是引起哮喘症状的常见原因。

但是，哮喘患者不应当避免运动。

在剧烈运动之前使用速效吸入性β2激动剂能够预防哮喘症状（也可选用白三烯修饰剂或色苷酸）。

中到重度的哮喘患者推荐每年注射一次流感疫苗，至少在一般人群推荐使用时注射一次。

灭活流感疫苗对成人和3岁以上的儿童是安全的。

第三部分评估、治疗和监测哮喘

通过以下三个部分的持续不断的循环，对大多数哮喘患者而言，哮喘治疗的目标—取得并维持哮喘的控制，是能够实现的。

●评估哮喘控制

●治疗，以取得控制

●监测，以维持控制

评估哮喘控制

应当评估每一个哮喘患者，以了解他/她目前的治疗方案，对治疗方案的依从性，以及哮喘控制水平。

对于控制的、部分控制的、未控制的哮喘患者，表2提供了一个简化的方案。

治疗以取得控制。

每个哮喘患者接受五个治疗级别当中的一个。

表5详细列出了针对成年人和5岁及以下儿童的每一个级别的治疗。

对每一个治疗级别，应提供缓解性药物在需要时迅速缓解症状（但是应当注意患者使用了多少缓解性药物——常规使用或使用量增加提示哮喘没有良好控制）。

从第2级到第5级治疗，患者还需要一种到数种控制性药物，这些药物能够预防症状和急性发作。

吸入性糖皮质激素（表6）是目前最有效的控制性药物。

对大多数新诊断或还没有治疗的哮喘患者，应当从第2级开始治疗（如果患者有明显症状，则从第3级开始）。

如果在当前的治疗方案下哮喘没有控制，治疗应当升级直到哮喘取得控制。

对于接受了第4级治疗，仍未取得满意的控制水平的患者，应当考虑为难治性哮喘。

对这些患者，取得可能情况下最佳的控制水平——对活动的影响尽可能小，每天的症状尽可能少；

同时尽可能减少治疗的潜在的不良反应，二者之间可能需要一种折中。

咨询哮喘专家可能会有所帮助。

目前已有数种控制性药物（参见附录A）和缓解性药物（参见附录B）用于哮喘的治疗。

推荐的治疗只是一种指南，当地的医疗资源和患者所处的环境将决定每一个患者的特定的治疗，推荐使用吸入疗法，这种方法将药物直接递送到需要治疗的气道，因而具有很强的治疗效果而全身副作用很少。

治疗哮喘的吸入性药物可采用压力驱动定量雾化器（pMDIs）、呼吸启动MDI、干粉吸入器（DPIs）和射流雾化器。

储雾器（或带活瓣的气雾滞留壶）装置可以使吸入装置的操作更加简便，也可减少糖皮质激素的全身吸收与副作用。

应教育患者（与其家长）如何使用吸入装置。

不同的装置需要不同的吸入技术。

✓示范，并给予有图示的说明。

✓要求患者在每一次随访时演示其吸入技术。

✓在GINA网站上可以查阅不同吸入装置的使用方法（www.ginasthma.org）。

监测以维持控制

对于维持哮喘控制，找到最低治疗级别和剂量，以使费用最低化、安全性最大化，持续的监测至关重要。

通常，在首次就诊之后患者应当观察1~3个月，随后每3个月随诊1次。

在急性发作之后，应在2周~1个月内随访1次。

每次随访时，询问表7所列问题。

药物调整：

✓如果在当前的治疗方案下哮喘没有控制，应当升级治疗。

通常，应当在1个月内看到改善，但首先应审核患者的用药技术、依从性，以及是否避免接触危险因子。

✓如果哮喘部分控制，考虑升级治疗，取决于是否有更有效的药物可供选择，可供选择药物的安全性和价格，患者对现有控制水平的满意度。

✓如果哮喘控制维持至少3个月，开始逐步的阶梯式的降级治疗。

其目的在于减少治疗到维持控制所需的最少的药物。

因为哮喘是一种可变性疾病，即使哮喘取得控制，仍有必要进行监测。

当症状加重或出现急性发作提示哮喘失去控制时，必须对治疗进行调整。

表7用于哮喘治疗监测的问题

哮喘管理计划是否达到预期的目标？

哮喘急性发作或急性加重指呼吸急促、咳嗽、胸闷或这些症状的组合，发作性、进行性加重。

切忌低估急性发作的严重程度。

严重的哮喘急性发作可能会危及生命。

急性发作的治疗需要严密的监护。

具有哮喘相关死亡高危因素的患者，应当给予严密的关注，应当鼓励患者在其急性发作的早期即寻求紧急治疗。

这些患者包括：

✓有需要插管和机械通气的濒于致死性哮喘的病史；

✓在过去一年中因为哮喘而住院或看急诊的患者；

✓正在使用或最近刚刚停用口服糖皮质激素的患者；

✓目前没有使用吸入性糖皮质激素的患者；

✓过分依赖速效β2受体激动剂，特别是每月使用沙丁胺醇（或等效药物）超过1瓶的患者；

✓有心理疾病或社会心理问题，包括使用镇静剂；

✓有对哮喘治疗计划不依从的历史。

有以下情况时，患者应当立即寻求医疗救助：

✓严重的急性发作（表8）

Ø

患者在休息时感到气紧，耸肩前倾位，说话用单词而不成句（婴儿停止进食），焦虑，昏睡或昏迷，心动过缓，或呼吸频率超过30次/min；

响亮的喘息或无喘息；

脉搏大于120次/min（婴儿大于160次/min）；

即使在初步的治疗后，PEF仍小于预计值或个人最佳值60％；

患者极度疲劳

✓对初始的支气管舒张剂治疗反应迟缓，且持续至少3h。

✓在口服糖皮质激素治疗开始后2～6h无改善。

✓进一步恶化。

轻度急性发作的定义为：

峰流速降低不到20％，夜间惊醒，使用速效β2受体激动剂增加。

如果患者准备充分，有包括行动步骤的个人哮喘管理计划，轻度急性发作可以在家中治疗。

中度急性发作可能需要，而重度急性发作通常需要在门诊或住院治疗。

哮喘急性发作需要迅速的治疗：

✓吸入足够剂量的速效β2受体激动剂甚为必要（第1h，每20min2～4喷；

随后轻度急性发作每3～4h2～4喷，中度急性发作每1～2小时6～10喷）。

✓中度或重度的急性发作应当尽早使用口服糖皮质激素（24h中0.5～1mg/kg泼尼松龙），以逆转炎症，加快恢复。

✓如果患者有低氧血症，在健康中心或医院给予氧疗（维持氧饱和度95％）。

✓联合使用β2受体激动剂和抗胆碱能药物能够降低住院率，PEF和FEV1改善更加明显。

✓如果使用了大剂量的吸入性β2受体激动剂，不推荐使用甲基黄嘌呤类药物。

如果没有吸入性β2受体激动剂，也可使用氨茶碱。

如果患者已经每日服用氨茶碱，在加用短效氨茶碱时应测定血清药物浓度。

以下治疗不推荐用于哮喘急性发作：

✓镇静剂（严格禁用）

✓黏痰溶解剂（可能加重咳嗽）

✓胸部物理治疗/生理治疗（可能加重患者的不适）

✓对成人或较大儿童采用大容量液体进行水化治疗（可能对更小的儿童和婴儿是必要的）

✓抗生素（对哮喘急性发作无效，但可用于合并肺炎或鼻窦炎等细菌性感染的患者）

✓肾上腺素/去甲肾上腺素（可用于过敏症和血管性水肿的治疗，但不用于哮喘急性发作）

监测治疗反应：

评估症状，尽可能多地监测峰流速。

住院病人应监测氧饱和度。

对怀疑通气不足、衰竭、严重窘迫或峰流速为30～50％预计值的患者，考虑作动脉血气分析。

随访：

在急性发作缓解之后，应找到促发急性发作的因素，制订进一步避免接触的策略，审核患者的治疗方案。

哮喘管理特殊问题

哮喘管理当中，以下问题需要特别的考虑：

✓妊娠：

妊娠期哮喘的严重程度常常发生变化，患者需要密切的监护，也可能需要调整治疗方案。

应告诉怀孕的哮喘患者，如果哮喘控制不良，她们的孩子面临的风险更大，特别应强调绝大多数现代哮喘治疗方法是安全的。

哮喘急性发作必须予以积极性治疗以避免胎儿缺氧。

✓手术：

气道高反应性、气流受限和黏液分泌亢进使哮喘患者在围手术期和手术后易于发生呼吸道合并症，特别是胸部和上腹部手术。

在手术前数日应当评估肺功能，如果EFV1小于80％个人最佳值，可给予短程糖皮质激素。

✓鼻炎、鼻窦炎和鼻息肉：

鼻炎和哮喘常常并存于同一个患者，治疗鼻炎有可能改善哮喘症状。

急性和慢性鼻窦炎均可加重哮喘，应予治疗。

鼻息肉与哮喘和鼻炎有关，常伴有阿司匹林过敏，主要见于成年患者。

这些患者通常对局部糖皮质激素反应良好。

✓职业性哮喘：

职业性哮喘的药物治疗与其他类型的哮喘相同，但药物治疗不能代替严格的避免暴露。

建议咨询哮喘管理专家或职业病专家。

✓呼吸系统感染：

对许多哮喘患者，呼吸道感染会诱发喘息，加重哮喘症状。

治疗感染性急性发作应按照治疗其他急性发作的原则。

✓胃食道反流：

哮喘患者胃食道反流的发病率差不多是普通人群的三倍。

应给予治疗以缓解反流症状，但这一点并不总是能改善哮喘的控制。

✓阿司匹林哮喘：

高达28％的成年哮喘患者曾罹患阿司匹林或其他非甾体抗炎药物引起的急性发作，但在儿童罕见。

阿司匹林哮喘只能通过阿司匹林激发试验得以确诊，但诊断性试验必须在具有心肺复苏设施的医疗机构当中进行。

标准的治疗是完全避免接触能够引起哮喘症状的药物。

✓过敏症：

过敏症是一种可能危及生命的状态，既可能貌似哮喘，也可能合并哮喘。

紧急治疗甚为关键，如吸氧、肌肉注射肾上腺素、注射抗组胺药物、静脉使用氢化可的松以及补液。