表1妇幼保健机构基本情况国家妇幼卫生信息管理平台.docx
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表1妇幼保健机构基本情况国家妇幼卫生信息管理平台
全国妇幼保健机构监测调查表
调查单位名称________________________
调查时间________________________
单位盖章________________________
中国疾病预防控制中心妇幼保健中心
目录
首页填报单位及填报负责人信息调查表…………………3
表1妇幼保健机构基本情况调查表………………………4
表2妇幼保健机构人力资源情况调查表…………………6
表3妇幼保健机构设备情况调查表………………………8
表4妇幼保健机构运营情况调查表………………………10
表5妇幼保健机构服务提供情况调查表…………………12
表6妇幼保健机构群体保健工作开展情况调查表………14
表7妇幼保健机构科研管理情况调查表…………………19
首页填报单位及填报负责人信息调查表
调查年度_________
一.组织机构代码―
二.机构名称____________________
三机构所在省/市（地）/县（区）_______________
四.本机构详细通讯地址____________________
五.邮编__________
六.行政办公室电话_____—_______
七.填报负责人姓名__________
八.填报负责人联系电话_____—_______
九.填报日期__________
十.网络报告负责人姓名__________
十一.网络报告负责人联系电话_____—_______
十二．网络报告负责人E-mail__________
表1妇幼保健机构基本情况调查表
1．基本情况
1.1是否独立法人 1是2否
1.2机构隶属关系
1同级卫生行政部门（独立法人机构）2同级CDC 3同级计生部门 4综合性医院 5高校 6其它（请注明）
1.3是否有2个及以上的机构名称（同级编制委员会批复的，除妇幼保健机构以外的其它医疗机构名称）0否1是
1.4除妇幼保健机构以外其它名称为
名称1________________
名称2________________
名称3________________
1.5机构性质
1全额拨款事业单位 2全／差额拨款事业单位
3差额拨款事业单位 4其它（请注明________________）
1.6机构级别 1省级 2市（地）级 3县（区）级
1.7机构等级评审级别_____级
1三级 2二级 3一级 4未评
1.8机构评审级别_____等
1甲等 2乙等 3丙等 4未评
1.9机构成立时间__________
1.10国家核定编制______人
2.床位（张）
2.1编制床位数______张
2.2实有床位数______张
3．房屋建筑面积（平方米）（保留1位小数点）
3.1购建房屋面积________平方米
3.1.1其中:
业务用房面积________平方米
3.2租用业务用房面积________平方米
4．医疗设备（台）
4.1万元以上设备台数_______台
4.1.1其中：
1~万元设备台数_______台
4.1.210~万元设备台数_______台
4.1.350~万元设备台数______台
5．资产与负债（万元）（保留2位小数点）
5.1总资产_______万元
5.1.1其中：
固定资产_______万元
5.1.1.1其中：
固定资产中专业设备资产额_______万元
5.1.1.2其中：
固定资产中计算机硬件设备固定资产额万元
5.2负债合计_______万元
5.2.1其中：
长期负债_______万元
表2妇幼保健机构人力资源情况调查表
1．各类人员总数
1.1在岗职工总数____________人
其中：
在编人数__________人
1.1.1卫生技术人员_________人
1.1.1.1其中：
执业医师及助理医师__________人
1.1.1.2注册护士_________人
1.1.1.3药剂师（士）_________人
1.1.1.4检验及影像师（士）_________人
1.1.1.5其它卫生技术人员______人
1.1.2其它技术人员______人
1.1.2.1其中：
计算机专业技术人员______人
1.1.3行政管理、工勤等人员__________人
1.2离退休人员________人
2．卫生技术人员和领导成员聘任专业技术职务
聘任专业技术职务
卫生技术人员（人）
机构领导成员（人）
高级
副高级
中级
助理/师级
员/士
其它
合计
3．卫生技术人员和领导成员学位/学历
学位/学历
卫生技术人员（人）
机构领导成员（人）
博士
硕士
学士/本科
大专及以下
合计
4．院（所）长或中心主任（正职）
4.1学历__________
（1）博士
（2）硕士（3）学士/本科（4）大专及以下
4.2技术职称__________
（1）正高级
（2）副高级（3）中级（4）助理/师级（5）员级（6）其它，含待聘
4.3专业______（可多选）
（1）妇幼卫生
（2）临床医学（3）预防医学（4）卫生管理（5）其它
5．保健、临床科室工作人员情况（按机构管理办法划分保健与临床科室）
5.1保健科室人员数______
5.1.1其中：
专/兼职从事群体保健工作人员______
5.2临床科室人员数______
5.2.1其中：
兼职从事保健工作人员______
6．专业技术人员继续医学教育情况
6.1继续医学教育费用总额________元
6.2临床科室人员外出学习进修人次数_________人次
6.3保健科室人员外出学习进修人次数_________人次
6.4继续医学教育达标率_________%
表3妇幼保健机构常见设备调查表
设备名称
数量
设备名称
数量
智力测查工具
血球分析仪（全自动、半自动）
感觉统合训练器材
尿分析仪
语音训练仪
原子吸收光谱仪
电脑验光仪
电解质分析仪
普通光学验光设备
经皮测胆仪
视力筛查仪（小儿屈光筛查仪）
胆红素测定仪
弱视治疗仪
生化分析仪（全自动、半自动）
视觉刺激仪
其中：
全自动生化分析仪
同视机
全自动化学发光免疫分析仪
裂隙灯
时间分辨荧光免疫分析仪
脑干电位测听仪
染色体分析系统
中耳分析仪
显微镜
耳声发射仪
切片机
牙科综合治疗仪
液基细胞检测设备
脑电图机
荧光PCR定量检测仪
脑循环治疗仪
B超
脑电生物反馈治疗仪
其中：
便携式B超
乳腺红外线透照仪
多维彩色立体超声仪
骨密度仪
X光机
妇科治疗仪
其中：
500mA以上X光机
乳管内窥镜
牙科X光机
乳腺治疗仪
钼钯X光机
新生儿暖箱
电视机
新生儿复苏囊
VCD/DVD
新生儿喉镜
数码照相机
新生儿氧罩
数码摄像机
新生儿抢救台
多媒体投影仪
蓝光箱
录音笔
呼吸机
电脑（台式计算机、笔记本电脑）
麻醉机
打印机
婴儿呼吸机
服务器
多普勒胎心诊断仪
网络设备（交换机、路由器）
胎儿监护仪
网络安全设备（硬件防火墙、VPN）
新生儿心电监护仪
数据存储设备（磁盘阵列、磁带机）
阴道镜
计算机房用UPS电源
宫腔镜
计算机操作系统（服务器版）
腹腔镜
计算机病毒监控系统（网络版）
羊膜镜
数据库系统
酶标仪
医院信息系统（HIS）
恒温培养箱
妇幼保健信息系统
CO2培养箱
机动车辆
羊水培养箱
其中：
救护车
表4妇幼保健机构运营情况调查表
1．门、急诊及院外医疗服务情况
设置
年诊疗人次数
妇女保健门诊
妇产科门诊
儿童保健门诊
儿科门诊
其它门诊
急诊
门、急诊合计
院外提供的医疗保健服务
2.住院医疗服务情况
有无住院服务：
0无1有（如选无，则跳至机构经费收支情况）
产妇人数_______分娩数_______活产数_________剖宫活产数_________
科室
设置
实有
床位
实际开放
总床日数
实际占用
总床日数
出院者占
用总床日
出院
人次
手术
人次
医院感染率（%）
住院危病人抢救成功率（%）
入出院诊断符合率（%）
妇科
产科
儿科
新生儿科
其它科室
合计
注：
儿科的NICU、PICU均计入儿科，妇产科的MICU计入妇产科。
3.机构经费收入情况（保留2位小数点）
收入
金额（万元）
财政补助收入
其中：
财政专项补助收入
上级补助收入
医疗收入
其中：
门诊医疗收入
住院医疗收入
药品收入
其中：
门诊药品收入
住院药品收入
其它收入
总收入合计
保健收入占业务收入百分比（%）
4.机构经费支出情况（保留2位小数点）
支出
金额（万元）
医疗支出
药品支出
财政专项支出
其它支出
总支出合计
人员支出（含医疗和药品两部分）
其中：
保健人员经费支出
其中：
群体保健人员经费支出
日常公用经费支出（含医疗和药品两部分）
其中：
群体保健工作支出
5.收支结余________万元
表5妇幼保健机构服务提供情况调查表
1．目前部分服务项目开展情况
服务项目
有／无
服务项目
有／无
1.1妇女保健
儿童铅损伤防治
女童保健
儿童神经心理发育测评
青春期保健
其中：
新生儿神经行为评定
婚前保健
神经运动功能评定
夫妻学校
儿童气质测评
孕前保健
智力测评
孕产期保健
儿童发展促进
其中：
常规孕产期保健
其中：
新生儿抚触
营养咨询
新生儿游泳
心理咨询
亲子园
口腔保健
儿童早期干预
高危妊娠筛查
其中：
感觉统合评定及训练
孕妇学校（或家长学校）
语言训练
产后康复
心理行为异常矫正
更年期保健
障碍儿童（高危儿）个体训练
其中：
营养指导
儿童康复
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