医源性胆管损伤的早期诊断及治疗Word格式.docx

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讹胆囊管结石嵌顿，如Mirizzi综合征，易伤及肝管。

胆囊管牵拉过度，易造成胆管成角钳夹、结扎，部分横断损伤。

讹手术不熟练，操作粗暴，过度自信，追求速度和小切口，配合不协调，切口选择不当，麻醉效果不适当，手术野暴露不好等，均可成为BDI的因素。

2胆管损伤的部位和类型

　胆管损伤的部位常见于肝总管损伤、胆总管损伤、肝门部损伤、右肝管损伤和右副肝管损伤等，其中以肝总管损伤、胆总管损伤和右肝管损伤最常见。

　胆管损伤的类型临床常见BDI类型为：

①胆管横断或部分横断；

②胆管切除或部分切除；

③胆管成角或横断结扎；

④BDI性狭窄；

⑤胆漏，其中以胆管横断最多见；

少见的BDI类型有穿孔、贯穿伤、钳夹、缝扎、侧壁和线性损伤等。

黄志强将损伤平面和程度结合进行分类。

按损伤胆树平面分为3级：

I，肝内胆树平面损伤（二级肝管分支及以上胆管）；

Ⅱ，围肝门区BDI（胆囊管与肝总管交界平面以上，包括一级胆管）：

Ⅲ，胆总管损伤。

按损伤程度分为4级：

A，部分性伤；

B，横断性伤；

C，横断性伤伴部分胆管组织缺损（另部分为肝管汇合部完整或缺失）；

D，胆管狭窄。

将损伤平面和程度结合，如ⅡC是指肝门部胆管横断损伤伴胆管缺损。

此分类法未将胆囊管夹闭不全引起的胆漏列入BDI范围。

3医源性胆管损伤的诊断

若能及早发现和诊断胆管损伤，可避免各种严重并发症的发生，对于提高疗效，减少患者痛苦至关重要。

　术中胆管损伤的诊断手术野胆汁渗出，纱布黄染是术中诊断BDI的主要依据。

若术中出现下列情况，也应考虑发生BDI，应仔细查找，必要时行术中胆道造影，明确诊断：

①切下胆囊检查胆囊管残端时发现有两个管腔。

②肝总管与胆总管连续性中断。

③处理胆囊三角附近时有胆汁渗出。

④处理创面特别是肝门区时，发现存在异常管腔。

遗憾的是多数患者BDI未能在手术中及早被发现。

术中及早发现和诊断BDI应注意下列影响因素：

①正常胆管管径较细，管壁较薄加上麻醉和手术创伤的影响，肝脏胆汁分泌暂时减少，致细小胆管或位置较隐蔽的BDI，术中无明显胆汁渗漏。

②术中因出血而盲目钳夹或大块缝扎胆管。

③手术医师操作粗暴和自信，胆囊切除后未仔细检查胆管的完整性和连续性,有无胆汁渗漏，切除的胆囊是否有两个口等。

以上影响因素应引起术者注意。

　胆管损伤的术后早期诊断讹90﹪以上BDI不能在术中发现，DeWit等认为若患者在术后48h仍感觉不适，就应进一步了解是否有BDI的发生。

Andrei等认为胆囊切除术后血清转氨酶可升高,若24～48h后还未下降，要考虑是否有BDI的发生。

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讹BDI早期典型症状为：

术后24h腹腔引流液为胆汁，或漏胆量逐日增多，出现胆汁性腹膜炎、反复发作性胆管炎、黄疸及胆汁糊，这是BDI最直接的证据。

但早期不易和毛细胆管损伤鉴别,若损伤早期胆汁漏出量较多，以后逐渐减少，则要考虑为毛细胆管损伤[10]；

胆囊切除术后一般第2天即可开始进食，若患者不愿进食，诉持续腹胀、腹痛，要考虑是否有胆漏、胆汁性腹膜炎；

若术后手术区域反复出现胆管炎，常考虑继发胆管部分梗阻；

黄疸在BDI中也较常见,若术后出现阻塞性黄疸，进行性加重，常见于胆管横断后近端结扎或胆管被缝扎[11]；

此时不要将重点放在查找有无“肝炎”或其他原因,或过分强调手术“顺利”，而要考虑有无医源性损伤致胆管梗阻或缝扎之可能,以免误诊。

对于术后梗阻性黄疸，MRCP或ERCP检查可作出定位和定性诊断，B超、CT检查可提示有肝内胆管、肝总管扩张，肝下及腹腔积液；

术后舌苔黄褐,尿色深黄往往比巩膜黄染更早出现[12]。

　胆管损伤诊断中的影像学检查作用由于BDI原因复杂,损伤类型多种多样,诊断颇为棘手,特别是绝大部分术中不能被及时发现,因此，术后早期诊断方法的选择显得格外重要[13]。

若术后出现腹痛、发烧、脓毒症而无明显黄疸者,可作B超、CT检查，因其无创伤性，为疑及BDI者最常用的诊断方法；

若发现肝内、外胆管扩张及胆囊窝、腹腔内胆汁聚集，可定位、引导穿刺引流。

①ERCP可证实胆管的连续性是否受损、有无胆管残留结石或胆漏，能发现BDI确切部位,并可行鼻胆管引流或EST,但其价格较高,且有一定并发症[14]。

②瘘管造影能显示胆漏部位，并可指导手术处理，属无创性检查。

③同位素肝胆扫描能发现持续性胆漏及腹腔胆汁聚集,对细小BDI可早期诊断，无创伤[13]。

④若术后患者出现胆汁性腹膜炎、黄疸、胆外漏者,可首选B超或ERCP，若不成功,考虑行PTC确诊[15]。

4医源性胆管损伤的治疗

医源性BDI是肝胆外科永久的议题[16]。

BDI后的处理是腹部外科的一大难题，其突出问题是术后早期胆漏及后期吻合口狭窄。

医源性BDI一经确诊，应有计划、有步骤地采取合理的治疗程序,术式要视损伤时间、损伤部位、程度及类型而定[17]。

　胆管裂伤、缺损的治疗常规清创后横向成形缝合，于缝合上或下方放置T管支撑引流，T管之短臂在胆管腔内通过缝合处2cm。

对管壁1～2cm的毁损性裂伤,局部切除后再完成远近端胆管的一层间断对端吻合；

若两端张力较大，可切开十二指肠降段外侧腹膜,游离和松动胰、十二指肠以减少张力。

亦可在吻合口上或下段留置T管,腔内支撑引流。

对术中发现的胆管壁微小裂伤（）,可仅行缺损缝合修补，不置T管引流，但必须放置引流管，术后第5天拔除；

对胆管的细小缺损，直接缝合修补而不置T管引流须持谨慎态度，应具备以下3个条件：

①肝内外胆管正常，无病理改变，损伤胆管内径应。

②缝合时应无张力，采用30可吸收线及细小圆针。

③缺损修补后胆管周径无明显改变。

部分断裂或缺损不大者，可选用牛心包、脐静脉、胆囊、带血管蒂胃浆肌瓣或空肠片修复加用内支撑。

　胆管横断伤的治疗行胆管端端吻合加T管支撑引流，应将近端胆管充分游离出～cm，用30可吸收线行黏膜对黏膜端端一层间断吻合，支撑管必须粗细适宜，使其一短臂通过吻合口支撑9～12月[18]。

一般认为对端吻合术后胆管狭窄或端端吻合失败，可能为吻合有张力，吻合黏膜对位不佳，远近端胆管游离过多，致血运不佳；

为防止上述并发症的发生，胆管端端吻合必须具备以下条件：

①探查胆管下端通畅。

②断端边缘整齐，血运良好。

③胆管直径≥５ｍｍ。

④损伤部位在左右肝管以下。

⑤胆管壁及胆管周围无明显炎症。

⑥吻合口无张力[19]。

若远端胆管已回缩到胰十二指肠后者，不宜行胆总管端端吻合，可一期完成近端胆管与空肠RouxY重建术。

不足1cm直径的近端胆管，于其前壁下缘，作一楔形切除扩大吻合口，留置一经肠的支撑引流。

高位胆管横断伤处理非常棘手,尤其是左右肝管汇合部缺损者，解剖出肝内胆管是治疗成功的关键，一般认为须采用胆肠RouxY吻合。

发生肝外BDI的胆管壁一般都很薄，很少扩张到7mm，故端侧吻合的吻合口常不够大，延长左肝管途径可把吻合口做得足够大。

　胆管缝扎伤的治疗术中发现，应即时剪除扎线，如结扎过紧、过久，应置T管引流，以防坏死、炎性狭窄及闭塞；

术后怀疑胆管被缝扎时，若在术后3d内，应再次手术探查；

若超过3d，在无胆管炎和其他急腹症的情况下，可择期手术，待术后3～4周,再行胆肠重建术[20]。

　胆漏的治疗术后早期一旦确定胆漏，应手术探查，清理手术野和膈下区，吸出胆汁；

若为单纯胆漏且无明显的腹膜炎表现、在48h内诊断及探查局部解剖清楚者，应争取早期修复重建，可于胆漏处放置引流管行负压引流。

术后胆漏超过48h确诊者，由于胆汁引起的局部组织炎症、水肿，通常无立即修复胆管的条件，此时应行近端胆管直接和/或间接引流，待炎症消退2～3月后行胆肠RouxY吻合术,术后效果较满意。

术后胆漏也可内镜放置支架或行括约肌切开，其成功率为57%～70%[20]。

Keulemans等[21]认为一旦证实小胆管或胆囊管漏，最好的治疗选择是ERCP及EST或内镜放置支架，放置支架后6周内，应多次行ERCP检查，若无进一步胆漏或狭窄，应取出支架，88%~94%可取得良好效果。

单独右肝管损伤可表现为持续性胆漏，经皮肝穿刺引流损伤胆管可控制胆漏，该引流管可在行胆管空肠吻合时作引导。

必要时，可行肝切除。

　损伤性胆管狭窄的治疗尽早发现、及早处理BDI是预防术后胆管狭窄的关键。

对早期新鲜的BDI，行胆管端端吻合或修补术时，其T管引流支架应放置9～12月，以保证纤维化过程在T管支架上成熟定型，缝合修补时应用显微外科原理，细致缝合可减少瘢痕形成，这样可有效预防术后胆管狭窄。

黄志强等[22]认为吻合时采用不穿透黏膜的缝合法吻合胆管，其效果比传统全层间断缝合理想。

并可减少胆管狭窄。

对术后晚期发现的BDI，应尽可能去除引起损伤性胆管狭窄的病理基础，行胆管空肠RouxY吻合，应强调大口径吻合，完全剔除瘢痕组织，显露近端胆管健康组织，整形修复后在健康组织上吻合，根据胆管血供特点以行胆肠端侧吻合为佳，必要时行肝门胆管或肝内胆管整形，扩大胆管口径，使用无损伤线做胆肠单层吻合保证吻合口无张力；

另外吻合的胆管一定要保证左、右肝管残端的通畅[23]。

胆管狭窄的治疗原则不管采用何种术式，可遵循以下原则成功地修复：

①胆管与胆管或胆管与肠管的吻合应做到黏膜对黏膜。

②吻合口足够大且无张力。

③吻合口处血供良好。

④内支撑引流。

⑤肝下引流防止感染并可减少胆汁渗漏引起的纤维化[24]。

在条件具备或有手术禁忌时,可考虑使用内镜治疗（球囊扩张或支架）。

5胆管损伤的疗效

胆管损伤的治疗效果不仅与损伤类型，而且与处理是否准确、及时密切相关。

外科治疗取决于损伤发现时间和手术方式的选择等。

术中及术后24h内发现的胆管损伤应即刻手术,不同的损伤情况要采取不同的手术方式，容易修复或重建，远期效果好；

24h后发现的胆管损伤以分期手术为主,术式以肝（胆）管-空肠吻合手术效果最好[25]。

胆管损伤数日或数周内，胆管壁水肿，粘连严重，组织脆弱，最好先做近端胆管引流，若腹腔引流管通畅，可继续保守治疗；

如腹膜炎严重，中毒症状明显，可行充分的腹腔引流，待炎症消退后再行胆管重建术，损伤后第一次手术修复或胆管重建十分重要，应在充分准备的基础上争取手术一次成功[12]。

术后晚期胆管狭窄，手术难度大，有些手术甚至需要分期进行才能完成，其疗效不令人满意。

胆肠吻合后失败的原因多数为吻合口狭窄，其根本原因是局部缺血。

如果左右肝管汇合部完好，不伴血管损伤，可将左、右肝管纵行剪开与空肠吻合，缝合时缝针应外进里出，结打在吻合口外，一般用10丝线缝合，针距约2mm。

　　6胆管损伤的预防

防止医源性BDI的发生在于医生本人，它能全面反映手术医生的理论基础和处理问题、分析问题、解决问题的能力以及技术的熟练程度和经验。

外科医生应具备必需的知识、训练、技术和临场心态。

以下几种方法和措施可预防或减少BDI的发生。

讹术者要熟悉胆管的解剖关系，特别是胆囊三角区的关系，在解剖出胆囊管后应对胆囊管、肝总管、胆总管三者关系仔细辨认[15]。

应先分出胆囊血管，然后分出胆囊管，逆行切除胆囊。

把胆囊三角前、后腹膜打开，推开胆囊三角的疏松组织，可清楚地显露胆囊管和胆囊动脉。

讹腹腔镜胆囊切除术中，胆囊三角区出血或胆囊动脉滑脱出血，尽量用钛夹止血，不能盲目慌乱钳夹，Troidl提出使用300腹腔镜，可获得良好视角；

应小心电凝止血，避免肝总管热损伤；

如出血不止，粘连较重、分离困难，或在解剖关系不明的情况下及时中转开腹，以免损伤胆管[26]。

讹胆囊三角区炎症粘连，解剖关系不清，难以辨认胆囊管或难以分出胆囊管时，可切开胆囊取尽结石，用探子探清胆囊管后再仔细分离出胆囊管结扎或缝扎。

也可行胆囊造瘘或胆囊大部切除术，术中尽可能行胆管造影,以便指导手术操作。

讹结扎胆囊管时，一定看清胆囊管汇入胆总管的部位，不能过度牵拉，以免将胆总管牵拉成角或结扎损伤。

讹在缝合胆囊床时只缝合两边的浆膜，进针不能过深，以免将胆管缝扎，胆囊床也可不缝，用电凝止血即可。

采用顺逆相结合的方法，在胆囊壶腹-胆囊管交界处分离，避免不必要的在接近胆囊管和肝总管交界处分离，可减少BDI的发生[27]。

若胆囊较大、粘连较重、结构不清，可距胆囊管稍远处先切除胆囊，再仔细游离胆囊管。

讹注意手术时机和手术方式的选择。

如在急性胆囊炎发作3d以后,以保守治疗为宜，若腹膜症状不缓解或中毒症状加剧，可行手术治疗，如术中发现胆囊水肿，粘连非常严重，可考虑行胆囊造瘘术，不宜过分强调切除胆囊[12]。

另外，术中胆道造影有助于术中确定损伤的发生。

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