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出生地及经历地特别注意自然疫源地及地方病流行区,注明迁涉年月,并应注明具体疫源或水源,如有无血吸早虫病疫水接触史。
生活及习惯包括饮食习惯、烟酒嗜好程度。
过去及目前职业及其工作情况包括入伍或参加工作时间、兵种或工种、职务,有无毒物、放射性物质、传染病患者接触史。
月经史自月经初潮至现在情况,每次经期相隔日数,每次持续日数,闭经年龄,可用下列的简单方式表示:
初潮年龄每次行经日数经期相隔日数闭经年龄或
初潮年龄(每次行经日数)/(经期相隔日数)闭经年龄或用语言描述
例如:
163~430~3248或
电子病历可用语言描述或下面格式
16Y,(3~5D)/(30~32D),48Y或1999,8,23。
并应记明月经来潮时有无疼痛,每次月经量、色泽及其性状,末次月经日期。
婚姻状况及生产史何时结婚,配偶健康情况,如已死亡,述明死亡原因及年份,生产正常否,有无早产或流产、节育、绝育史。
冶游史对可疑患者、外宾及曾出国半年以上者,均应询问有无不洁性交史。
6)家族史
父、母、兄、弟、姐妹及子女的健康状况。
如已死亡,记明死亡原因。
遇疑有遗传因素及生活接触因素疾患时,应询问家族中有无相似患者。
注:
再次入院的过去史,个人史及家族史等,如无特殊,则可从简。
7)体格检查
一般状况体温、脉搏、脉象、呼吸(次数、深浅)、血压、身高及体重(必要时);
发育(正常、异常、欠佳);
营养(良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖);
体位和姿势(如屈曲位、斜坡卧位等),面色(如红润、晦暗等);
表情(焦虑、痛苦、慢性病容);
神志(清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷)及言语状态(清晰否、流利否、对答切题否),检查时合作否等。
皮肤色泽(正常、潮红、发绀、黄染、苍白),弹性,有无水肿、出汗、紫癜、皮疹、色素沉着、血管蛛、瘢痕、创伤、溃疡、结节;
并明确记述其部位、大小及程度等。
淋巴结全身或局部淋巴结有无肿大,应注明部位(颌下、耳后、颈部、锁骨上、腋部及腹股沟部等)、大小、数目、硬度、有无压痛及粘连;
局部皮肤有无红热、瘘管或瘢痕。
头部
头颅:
大小,形状,毛发分布,有无疖、癣、外伤、瘢痕、肿块。
眼:
眼裂大小,眼睑及眼球运动,角膜,结膜,巩膜,瞳孔大小、形状、两侧是否对称、对光反应、调节反应,视力(粗测),必要时眼底检查。
耳:
耳廓有无畸形,外耳道有无分泌物,乳突有无压痛,粗测听力。
鼻:
有无畸形、阻塞、分泌物,鼻中隔有无异常,嗅觉有无障碍,鼻窦有无压痛。
口腔:
呼气气味,口唇色泽,有无疱疹、微血管搏动、口角破裂;
牙齿有无龋病、动摇、缺损、镶补等及其位置,如龋病上下左右558,缺损4+,(电子病历可用语言描述)。
牙龈有无溢血、溢脓、萎缩、色素沉着;
舌苔、舌质、伸舌时有无偏位及震颤;
口腔粘膜有无出疹、溃疡、假膜或色素沉着;
扁桃体大小,有无充血、水肿及分泌物,咽部有无充血、发疹、分泌物,咽部反射,软腭运动情况,腭垂(悬雍垂)是否居中,吞咽正常否。
颈部是否对称,运动有无受限,有无强直,有无压痛、异常搏动、静脉怒张、肿块,气管正中否。
甲状腺形态、大小、硬度、有无结节、震颤、压痛、杂音等。
胸部胸廓形状,是否对称,肋间饱满或凹陷,运动程度,弓角大小,胸壁有无水肿、皮下气肿、肿块或扩张血管。
肋骨及肋软骨有无压痛、凹陷等异常。
乳房情况(大小、有无红肿、压痛,肿块形态、大小及硬度等)。
肺脏
视诊:
呼吸类型、快慢、深浅,两侧呼吸运动对称否。
触诊:
语音震颤两侧是否相等,有无摩擦感。
叩诊:
反响(正常、浊音、实音、鼓音),肺下界位置及呼吸移动度。
听诊:
注意呼吸音性质(肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音)及其强度(正常、减低、增强、消失),语音传导,有无摩擦音、哮鸣音、干口罗音与湿口罗音。
阳性体征,应按物理诊断学体表划线座标部位描述。
心脏
心尖搏动的位置,范围,心前区有无异常搏动及膨隆。
心尖搏动最强部位,有无抬举性冲动,有无震颤或摩擦感,其出现的部位,时间和强度。
左右心界线以每肋间距胸骨中线的厘米(cm)数记载,,心左界如超出锁骨中线,则应以厘米(cm)数记载超出的距离。
————————————————
右cm肋间左cm
2II2
2III3
3IV4.5
V7
_____________________________
心率及心律,如节律不整,应同时计数心率及脉率。
各瓣膜音区心音的性质、强度、有无心音分裂及第三、第四心音,比较主动脉瓣与肺动脉瓣第二音的强弱。
有无发音,应注意杂音发生的时间、强度、性质、何处最响、向何处传导等,有无心包摩擦音。
腹部
呼吸运动情况,腹壁是否对称,有无凹陷、膨隆、静脉曲张、蠕动波或局部性隆起,脐部情况。
腹壁柔软或紧张,有无压痛,压痛部位及其程度,拒按或喜按,有无反跳痛;
有无肿块,其部位、大小、形态、硬度、触痛、活动度,呼吸运动的影响,有无搏动及波动等。
肝:
可否触及,如可触及,应记录肝下缘距锁骨中线肋缘及剑突的厘米(cm)数,注意肝缘锐钝、硬度、有无压痛。
肝肿大时注意肝表面有无结节。
胆囊:
可否触及,大小,有无压痛。
脾:
可否触及,如能触及,应注明表面光滑否,有无切迹及压痛,硬度如何,距锁骨中线肋缘厘米(cm)数(垂直径AB及最大斜径AC),平卧及侧卧时脾移动度(图-1)。
图-1脾脏大小记录法
(电子病历中的人体部位图,以后将建立有关图文库。
)
肾:
能否触及,大小,活动度,有无压痛等。
肝、脾浊单界[上界以肋间计,全长以厘米(cm)计],肝脾区有无叩击痛,有无过度回响,有无移动性浊音。
肠蠕动音及其音质与频度,有无胃区振水声及肝脾区磨擦音。
有无血管杂音,并记录其部位及性质等。
外阴及肛门
外生殖器:
发育,有无包茎,尿道分泌物,睾丸位置、大小、硬度,精索有无增粗、压痛、结节与静脉曲张。
阴囊有无脱屑、皲裂及肿胀;
如肿胀,当用透照试验,以明确是否鞘膜积液。
女性生殖器检查(参见妇科检查)必须有女护士在旁协助,或由女医师检查。
肛门:
有无痔、肛裂、肛瘘、湿疹等。
必要时应行肛门、直肠指诊或肛门镜检查。
脊柱及四肢脊柱有无畸形、压痛、叩击痛;
脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛;
肋脊角有无压痛或叩痛;
四肢有无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张;
肌肉张力与肌力,有无萎缩;
关节有无红肿、畸形及运动障碍。
甲床有无微血管搏动;
股动脉及肱动脉有无qiāng击音;
桡动脉搏动及血管硬度。
神经系统四肢运动及感觉、膝反射、跟腱反射、二头肌反射、三头肌反射、腹壁反射、提睾反射、巴宾斯基征、凯尼格征等。
8)专科情况
如外科情况、妇科情况、眼科情况等,应重点突出、详尽、真实、系统地描写各该专科有关体征,参见各专科常规。
9)检验及其他检查
入院后24h内主要实验室检查:
如血、尿、便常规检验,以及X线,心电图检查等。
入院前的重要检验结果可记录于现病史中。
10)小结
用100~300字左右简明扼要地综述病史要点,阳性检查结果、重要的阴性结果及有关的检验数据。
入院时主要伤病已确诊者,可写"
诊断"
初步诊断应根据全部病史及初步检查结果,通过综合分析,作出全部现有疾病的诊断,分行列出。
其次序依下列原则:
主要病在先,次要病在后;
本科病在先,他科病在后。
主要诊断的可能不止一项时,记录可能性最大的一项或二项。
诊断名称先写病名,次按需要记明类型、部位、侧别;
诊断记于病历纸右半侧。
11)签名
上述入院病历由实习医师记载完毕签名后,再由住院医师审阅,用红墨水笔修正并签署全名。
字迹必须端正清楚。
第2篇:
护理病历范文
病人资料
姜某,男性,15岁,高一学生。
咽痛,发热2周,眼睑及下肢浮肿2天入院。
2周前,因受凉后出现咽痛,咳嗽,并流涕伴发热,服用感冒通,头孢拉定(先锋VI号)胶囊等药物后,症状好转,仍有咽痛不适伴乏力,纳差,入院前2日,病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿,未予重视,次日出现尿色深红,呈酱油样色,尿量较平时也减少。
约1000ML/d,到医院检查,发现血压升高(160/100mmHg),尿常规检查示红细胞满视野/Hp,蛋白质+++。
为进一步诊治,收入院。
病人发病以来,常感乏力。
近2日感恶心,头晕。
视力模糊,并伴有腰区酸胀,小便量减少,大便尚正常。
既往体健,无遗传性及感染性疾病史,无疫水接触史,父母均健康。
生活习惯与自理程度:
无烟酒是好,生活能自理。
心理社会评估:
病人受家长的情绪影响,心理紧张,对疾病的预后顾虑甚多。
身体评估:
T:
36.8℃p:
76次/minR:
20次/分,Bp20.3/13.3kpa(160/100mmHg),发育正常,营养中等,自动体位。
面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿,全身皮肤无皮疹,出血点。
鼻及外耳道未见异常,咽部充血扁桃体二度肿大,无脓性分泌物,微软。
未扪及甲状腺及肿大淋巴结,气管居中。
胸廓平坦,两肺呼吸音稍粗,未闻干湿罗音,心脏不扩大,第一心音亢进,未闻及其他病理性杂音。
腹平软,腹水征阴性,肝,脾未触及,全腹无压痛,无包块。
四肢及脊柱发育正常,活动好。
无关节肿胀畸形,双下肢踝关节处有凹陷性水肿,健反射正常,未引出病理反射。
余无无异常发现。
实验室检查:
血常规Hb12g/L,WBC6.0*109/L;
尿常规:
RBC满视野/Hp,蛋白质+++;
血沉:
50MM/h:
抗O:
1:
500;
C3:
0.6g/L:
C4:
0.1g/L;
肾功能:
BUN6.22mmol/L,Scr130umol/L;
咽拭于培养:
溶血性链球菌阳性。
心电图:
正常。
胸片:
入院诊断:
急性链球菌感染后肾小球肾炎。
治疗过程:
入院后予卧床休息,优质蛋白质饮食,予青霉素480万U+5%GS500ML,静滴,每日一次。
并于氢氯噻嗪利尿及降压对症支持治疗后,病人浮肿逐渐减退。
1周后,尿量达2500ML/d,查尿常规:
BBC2~3/Hp,蛋白质阴性,抗O;
50:
0.3g/L:
0.9g/L;
BUN9mmol/L,Scr54.2umol/L.予出院门诊随访。
护理诊断和护理目标
(一)恐惧
与肉眼血尿,对疾病知识缺乏有关。
1诊断依据
(1)主观资料:
紧张,担心疾病的愈后。
(2)客观资料:
肉眼血尿。
2预期目标病人周内肉眼血尿消失,镜检正常,并能自我调节心理感受。
(二)排尿异常
与肾小球毛细血管受损,红细胞自官腔溢出有关。
病人主诉腰背部酸胀。
尿检红细胞满视野。
2预期目标病人周内红细胞消失,尿检正常。
(三)体液过多
与肾小球滤过率降低,钠潴留增多有关。
(1)主观资料;
主诉尿量减少。
眼睑及双下肢浮肿。
2预期目标病人周内水肿消退。
(四)头痛
与水钠潴留,肾素水平升高有关。
病人主诉头痛,视力模糊。
血压160/100mmHg
2预期目标病人天血压控制在正常范围。
(五)疼痛
咽痛,与炎症反应,感染有关。
病人主诉咽痛2周。
咽拭子培养溶血性链球菌。
2预期目标病人天内咽部炎症消失。
第3篇:
肾病病历范文
患者女性,35岁,因面部及两下肢浮肿2个月于1990-9-11入院。
起病隐匿,逐渐加重,伴腰膝酸软,体重增加,纳呆,恶心及重度蛋白尿。
无血尿及尿路感染刺激征。
发病前一月内无发热、咽痛或关节痛史。
过去无明确肝炎史,门诊查HBsAg及HBeAg阳性,肝功能正常。
无贫血及高血压史。
入院体检;
血压20.0/10.7kpa,体重43kg,肾病面容,无贫血貌。
心肺正常,腹部平软,肝脾不肿大,两下肢凹陷性浮肿+++。
检验Hb100g/L,尿常规:
蛋白+++,余阴性。
BUN7.14mmol/L,Cr88.4&
mu;
mol/L,血浆总蛋白55g/L,,白蛋白28g/L,球蛋白27g/L,ALT28U,HBsAg及HBeAg+,血清胆固醇12.93mmol/L。
最后诊断(1990-9-16)初步诊断1.肾病综合征1.肾病综合征系膜增殖性肾小球肾炎2.乙型肝炎病毒携带状态2.乙型肝炎病毒携带状态
诊断讨论及诊疗计划
(一)诊断讨论本例具有如下特点:
1.中年女性,面部及下肢浮肿2月;
病前一月内无上呼吸道感染史,无关节痛及肝炎史;
2.收缩期血压稍增高,面部及双下肢凹陷性水肿,心肺正常,肝脾不大;
3.轻度贫血,血浆白蛋白明显减少,尿素氮及肌酐不增加,总胆固醇显著增多。
4.HBsAg及HBeAg均阳性,但ALT正常。
根据浮肿伴大量蛋白尿、低白蛋白血症、高胆固醇血症,肾病综合征的诊断可以成立。
其次,患者仅HBsAg及HBeAg阳性,可考虑乙型肝炎病毒携带状态。
由于引起肾病综合征的病因很多,而与该患者病情有关的有:
1.微小病变肾小球病病者多为5岁以下小儿,成人仅占20~30%,一般无高血压及血尿,蛋白尿呈选择性,常伴高胆固醇血症,肾功能几乎都正常。
对激素治疗反应好。
该患者无高血压、血尿,肾功能正常均支持这一诊断,而年龄大,则不支持。
2.肾病型慢性肾炎是成人肾病综合征的主要原因,包括系膜增生性肾炎、局灶性肾小球硬化及膜性肾病。
前者在我国较常见,而膜性肾病则少见,但国外常见。
慢性肾炎病程中常出现血尿(RBC>10/Hp)、高血压、进行性肾功能减退。
本例应考虑系膜增殖性肾炎早期。
3.此外,应除外继发性肾小球损害引起的肾病综合征,如系统性红斑狼疮、糖尿病、多发性骨髓瘤常出现肾脏损害,但均应有原发病的发现。
其次,严重的慢性右心衰竭、缩窄性心包炎、肾静脉血栓形成等亦可引起肾淤血致肾小球通透性增高,产生大量蛋白尿,出现肾病综合征的表现。
而患者无右心衰竭及引起血栓形成的病史,故不予考虑。
4.肝炎、肝硬化肝炎罕有肾病综合征的表现。
肝硬化可因肝功能减退导致水肿,常首先出现腹水,并应有肝功能损害的实验室依据,而患者HBsAg及HBeAg阳性,故只能诊断为乙型肝炎病毒携带状态。
(二)诊疗计划
1.血、尿、粪常规,ESR,尿本周氏蛋白;
2.24小时尿蛋白定量,血浆蛋白,血浆蛋白电泳,血电解质,血脂,血尿素氮Cr,ALT,Ccr;
3.乙型肝炎抗原抗体系列检测;
抗核抗体,类风湿因子;
抗O;
补体C3,CH50,FDp(纤维蛋白降解产物),CIC(循环免疫复合物);
4.放射性核素肾图,IVp(静脉肾盂造影),KUB平片,肝脏、肾脏B型超声;
5.肾活检;
6.病人卧床休息,直至水肿消退;
高蛋白低盐普食;
7.利悄:
氢氯噻嗪50mg,早、中各一次,螺内酯20mg,3/d;
必要时速尿20mg,3/d,还可选用右旋糖酐40、甘露醇、血浆、血浆白蛋白;
8.积极预防感染;
9.糖皮质激素和免疫抑制剂的应用,待肾活检后再定。
10.中医中药。
第4篇:
内科完整病历范文
姓名辛志强工作单位职业
性别男住址上海市凤阳路716号
年龄60岁入院日期2016-3-11,10:
00
婚否已婚病史采取日期2016-3-11,10:
籍贯山东平原县病史记录日期2016-3-11,10:
民族汉病情陈述者本人
主诉反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余,加重2月余。
现病史患者于1972年至1976年间常宿营野外及经常发热、咽痛,此后常感四肢大关节游走性酸痛,但无红肿及活动障碍。
1968年起,发现晨起时双眼睑浮肿,午后及傍晚下肢浮肿。
未经特殊治疗。
1980年起于快步行走0.5km后,感胸闷、心悸,休息片刻即能缓解。
1986年后快步行走200m,即感心悸、气急;
同时易患"
感冒"
,偶于咳嗽剧烈时痰中带血。
1983年起,多次发生夜间阵发性呼吸困难,被迫坐起1小时左右渐趋缓解,无粉红色泡沫样痰,仍坚持工作。
1988年以后则经常夜间不能平卧,只能高枕或端坐,同时出现上腹部饱胀、食欲减退,持续性下肢浮肿,尿少,活动后感心悸、气急,不能坚持一般工作。
1990年以后浮肿明显加重,由小腿发展至腰部,尿量明显减少,每日400~500ml,服利尿剂效果亦差,腹胀回升重,腹部渐膨隆。
无尿色深黄及皮肤瘙痒感。
休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。
于1970年在外院诊断为"
风湿性心脏病"
,1976年发现有"
房颤"
,此后长期服用地高辛,同时辅以利尿剂,近来增用扩血管药物,病情仍时轻时重,并多次出现洋地黄
过量情况。
近2月来一直服地高辛,每日0.25mg。
于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重,夜间不能平卧,阵发性心前区隐痛,轻度咳嗽,咯白色粘痰,自觉无发热,无咯血。
今日入院治疗。
过去史平时体质较差,易患感冒。
无肝炎及结核病史。
未作预防接种已近30年。
系统回顾:
无眼痛、视力障碍,无耳流脓、耳痛、重听,无经常鼻阻塞、流脓涕,无牙痛史。
呼吸系:
1974年起经常咳嗽,咯白色泡沫样痰,每日30~50ml,冬季加重,偶发热时咯脓痰,无胸痛、咯血史。
循环系:
除前述病史外,1976年起发现血压增高,20.0~21.3/13.3~16.0kpa,间歇服复降片等药治疗.1986年后血压正常。
消化系:
无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。
泌尿生殖系;
无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。
血液系:
无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。
神经精神系:
无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。
运动系:
无运动障碍、脱位、骨折史。
其余见现病史。
外伤及手术史:
1982年行左侧腹股沟斜疝修补术。
无外伤史。
中毒及药物过敏史:
无。
个人史出生于原籍。
1952年入伍,经常在野外宿营,曾去过广州、福建、东北等地,无血吸虫疫水接触史。
1956年转业来上海工作,已病休10年。
吸烟40年,每日20支,近10年已少吸,戒烟2年。
喜饮酒,每日100ml,近2年已少饮。
30岁结婚,生育二女一男。
妻健。
家族史父母分别于1948、1951年病故,死因不明,四个姐姐及子女三人均健康,无类似病史。
体格检查
一般情况体温37.8℃,脉搏92&
plusmn;
/min,呼吸24/min,血压17.3/9.3kpa,发育正常,营养中等。
神志清楚,慢性病容,斜坡卧位,对答切题,体检合作。
皮肤无明显黄染,无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。
毛发分布正常。
淋巴结未触及明显肿大的浅表淋巴结。
无畸形,无压痛,无外伤及疤痕。
头发略显灰花、有光泽,无秃发。
眼部:
眉毛无脱落,睫毛无倒生。
双眼睑无浮肿,眼球轻度突出,运动自如。
结膜轻度充血,无水肿。
巩膜轻度黄染,角膜透明。
两侧瞳孔等大同圆,对光反应良好。
耳部:
耳部无畸形,外耳道无溢脓,乳突无压痛,无耳垂纹,听力粗测正常。
鼻部:
无鼻翼扇动,通气畅,鼻孔未见血痂,鼻中隔无偏曲,嗅觉无异常,鼻窦无压痛。
口唇轻度发绀、无疱疹,7∣6中龋。
齿龈无肿胀、出血及溢脓。
舌质红,苔黄腻。
伸舌居中,舌肌无震颤。
口腔粘膜无溃疡,咽后壁轻度充血,有少数淋巴滤泡增生。
扁桃体不肿大,无脓性分泌物。
软腭运动对称,悬雍垂居中。
颈部柔软,对称,颈静脉怒张,未见动脉异常搏动。
气管居中,甲状腺不肿大,无结节、触痛,未闻及血管杂音。
胸部
胸廓无畸形,两侧对称,运动正常,肋弓角约90o,胸壁无静脉曲张及压痛。
双侧乳头对称。
肺脏视诊:
呼吸运动两侧一致,呼吸动度增强。
两侧呼吸运动相等,语颤一致无胸膜摩擦感。
呈清音,肺下界位于肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度4cm。
呼吸音粗糙,未闻及异常呼吸音,双肩胛下区可闻少许细湿罗音,未闻胸膜摩擦音。
心脏:
心尖搏动位于左腋前线第6肋间,搏动范围弥散。
心前区无隆起。
心尖搏动位于左腋前线第6肋间处,与心前区均有抬举性冲动,心尖部并可触及舒张期震颤。
无心包摩擦感。
心浊音界向两侧扩大,以向左下扩大为主,大小如右表。
锁骨中线距离中线9cm。
右(cm)肋间左(cm)
2Ⅱ6
3Ⅲ7
4Ⅳ12
4Ⅴ13
心率120&
/min,心律绝对不齐,心音强弱不等,心尖区可闻向左腋下传导的全收缩期粗糙Ⅳ级吹风样杂音及局限性舒张中晚期Ⅳ级隆隆样杂音。
主动脉瓣第二听诊区闻及Ⅲ级收缩中期喷射性杂音向颈部传导,舒张期递减性杂音向胸骨下端传导。
肺动脉瓣区及三尖瓣区均可闻及收缩期柔和Ⅰ级吹风样杂音,不传导,吸气时不增强。
p2=A2p2无亢进或分裂。
无心包摩擦音。
腹部视诊:
腹膨隆,两侧对称,腹壁静脉显露,腹式呼吸消失。
未见肠型、蠕动波及异常搏动。
左侧腹股沟上方可见长6cm斜形手术疤痕。
腹柔软,腹壁轻度水肿,无压痛、反跳痛,未触及包块。
肝肋下10cm,剑突下13cm,质偏硬、边钝,表面光滑,有轻度压痛。
脾肋下2cm,质中、边钝,胆囊、肾未触及。
肝颈回流征阳性,腹围83cm。
上腹呈鼓音,肝浊音上界右锁骨中线第5肋间,肝区有轻度叩击痛。
腹部有移动性浊音。
肠鸣音存在,不亢进,未闻气过水声及血管杂音。
外阴及肛门尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。
睾丸及附睾正常,无压痛。
阴囊有水肿,但无充血、皲裂。
肛门无肛裂及外痔。
脊柱及四肢
脊柱呈生理弯曲,各椎体无压痛。
肋脊角无叩击痛。
腰骶部有凹陷性浮肿。
四肢无畸形,下肢凹陷性浮肿,无静脉曲张及溃疡,无杵状指、趾。
关节无红肿,运动自如。
有水冲脉、qiāng击音及毛细血管搏动。
桡动脉、足背动脉搏动存在。
神经系统肢体感觉正常,运动无障碍。
肱二头肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常。
巴彬斯奇征阴性,克尼格征阴性。
检验及其他检查
血像:
红细胞4X1012/L,血红蛋白108g/L,白细胞计数14.5X109/L,中性81%,淋巴17%,单核2%。
X线:
胸透示心影普遍增大,肺内有明显淤血征象,肺动脉圆锥突出,右膈肌光整,肋膈角锐利,左膈肌被心影遮盖。
快速心房颤动,右室肥厚,ST-T改变,部分与洋地黄作用有关。
小结
患者男性,60岁,起病缓慢,病情进行性加重,病程较长