县级危重孕产妇救治中心评审标准产科.docx
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县级危重孕产妇救治中心评审标准产科
附件
（2）
县级危重孕产妇救治中心评审标准
项目
容
评分标准
检查方法
分值
实得分
扣分理由
一、机构条件（325分）
基本
条件（100分）
救治中心所在医疗保健机构为二级及以上综合医院、二级及以上妇幼保健院或二级及以上妇产医院
不是二级及以上医院，不进行评估
查阅资料，现场检查
20
20
救治中心所在医疗机构应取得母婴保健技术服务许可证
未取得母婴保健技术服务许可证或许可证不在有效期的医疗保健机构，不进行评估
查阅资料
15
15
孕产妇死亡
近三年有2例经鉴定责任为医疗机构导致的可避免的孕产妇死亡的一票否决，不进行评估；出现1例扣20分。
查阅资料
20
20
产科床位数≥30，年分娩量≥2000次，危重孕产妇救治中心高危孕产妇比例≥40%
一项达不到扣10分
查阅资料，现场考察
30
30
设立产科重症监护病房或医院ICU能保障孕产妇救治床位，孕产妇抢救床位数≥2
既无产科重症监护病房亦无医院ICU一票否决，不进行评估。
无产科重症监护病房，医院ICU孕产妇抢救床位数少一床位扣15分。
查阅资料，现场检查
15
15
人员
配备（110分）
中心抢救单元医生床位比≥0.8
不符合条件，每下降0.1扣5分，扣完为止
查阅资料
10
8
人员不够
中心抢救单元护士床位比≥2.5
不符合条件，每下降0.1扣2分，扣完为止。
查阅资料
10
8
人员不够
中心医生高级职称构成比≥20%
不符合条件，每下降1%扣1分，扣完为止。
查阅资料
10
10
产科医生副高级及以上技术职称人数县级≥1人
不符合条件不得分。
查阅资料
10
10
一、机构条件
人员
配备
专业技术人员符合执业条件（医/护各至少有一人参加重症培训的进修证）
不符合执业条件，每一人扣5分，重症进修证少一人扣10分，扣完为止。
查阅资料
20
20
助产人员取得母婴保健技术服务考核合格证
不符合条件，每一人扣2分，扣完为止。
查阅资料
20
20
产科主任为副高级及以上技术职称，从事专业工作10年以上
不符合条件不得分。
查阅资料
10
10
产科护士长为中级及以上技术职称，从事相关专业10年以上
不符合条件不得分。
查阅资料
10
10
中心医师每人每年至少参加1次市级或市级以上重症医学相关继续医学教育培训
不参加学习一人次扣2分，扣完为止。
查阅资料
10
10
房屋
（25分）
危重孕产妇救治中心设有抢救病房或病区，抢救病房或病区应邻近产房、手术室、急诊室。
救治中心抢救病房建设标准参照ICU建设标准，并满足危重孕产妇救治需求和突出产科特色。
分区明确，布局合理，相关标识清楚明了。
每一处不符合基本标准扣5分。
现场检查
25
25
一、机构条件
设备
（80分）
基本设备：
（1）床头设备带或吊塔（含吸氧、负压吸引、压缩空气，UPS、漏电保护装置等）≥床位数110%（
（2）ICU专用病床（含床头桌、防褥疮床垫）≥床位数110%（3）中心监护系统≥1套（4）床旁监护系统（心电、血压、脉搏血氧饱和度、有创压力监测模块）≥床位数120%（5）呼气末二氧化碳≥1台（6）连续性血流动力学与氧代监测设备（心排量测定仪）≥1台（7）呼吸机≥床位数80%（8）便携式呼吸机≥1台（9）除颤仪≥1台（10）体外起搏器≥1台（11）纤维支气管镜≥1台（12）心电图机≥1台（13）血气分析仪（床旁）≥1台（14）输液泵≥床位数200%（15）注射泵≥床位数200%（16）输血泵≥2台（17）肠营养输注泵≥床位数50%（18）防止下肢DVT发生的反搏处理仪≥2台（19）心肺复抢救装备车（含急救器械）≥2台（20）电子升降温设备≥1台（21）输液加温设备≥1台（22）闭路电视探视系统≥1套（23）空气消毒净化设备根据具体房屋面积确定≥2台（24）血糖仪≥2台（25）床旁彩超≥1台（26）血液净化仪≥1台（27）床旁X光机≥1台。
每缺少一样设备扣10分，设备不在功能状态每台扣10分，设备数量不达要求每台扣10分，扣完为止。
现场检查
45
35
无床旁边X光机
一、机构条件
设备
妇产科专业抢救设备及器械：
（1）胎心监护仪≥床位数的80%
（2）多普勒胎心监护仪≥床位数的80%（3）产包（4）清宫包（5）缝合包（6）宫纱（或水囊）（7）产钳（8）胎头吸引器（9）阴道拉钩（10）宫颈钳（11）毁胎器械（12）胎粪吸引管（13）新生儿抢救台≥2台（14）新生儿监护仪≥2台（15）新生儿转运暖箱≥2台（16）新生儿喉镜（气管插管）≥1台（17）新生儿呼吸机≥2台（18）T组合复器（新生儿复囊）≥2台（19）新生儿低压吸引器≥2台
每缺少一样设备扣10分，设备不在功能状态每台扣10分，设备数量不达要求每台扣10分，扣完为止。
现场检查
35
35
药品
（10分）
备有必要的急救药品和血液制品：
缩宫素、前列腺素类制剂、地塞米松、氢化可的松、兰、罂粟碱、氨茶碱、阿托品、肾上腺素、多巴胺、速尿、纳洛酮、硫酸镁、维生素K1、纤维蛋白原、氨甲环酸、肝素、甘露醇、碳酸氢钠、哌替啶、地西泮、晶体液、胶体液、库存血等，在实施抢救时可以立即获得
每缺少一种药品扣2分，发现过期药品每种扣2分。
现场检查
10
10
二、规章制度和人员职责（90分）
工作
制度
（40分）
建立危重孕产妇救治中心基本工作制度：
1.高危妊娠管理制度；
2.危重孕产妇管理细则；
3.危重孕产妇转运急救流程；
4.接受转诊和反馈转诊制度；
5.疑难危急重症病例讨论制度；
6.危重孕产妇抢救报告制度；
7.孕产妇危重症评审制度；
8.孕产妇死亡评审制度；
9.培训和急救演练制度；
10.突发事件应急处理管理制度；
11.抢救用血制度；
12.各级医师负责制度；
13.急救药品管理制度；
14.信息登记制度；
15.医院感染管理制度；
16.医疗质量管理评估制度；
17.医院安全管理制度；
18.伦理学评估和审核制度；
19.不良事件防与报告制度；
20.危重孕产妇医患沟通与媒体沟通制度；
21.危重孕产妇联合救治制度。
缺少一项制度扣3分，一项制度落实不到位扣3分，扣完为止。
查阅资料，现场检查
40
40
人员
职责
（20分）
建立危重孕产妇救治中心人员岗位职责，各类人员履行各自岗位职责
未建立危重孕产妇救治中心人员岗位职责扣10分，未履行各自岗位职责每类扣5分，扣完为止。
查阅资料，现场检查
20
20
二、规章制度和人员职责
医疗护理常规（30分）
危重孕产妇救治中心制定有相关的诊疗及护理常规，并按照常规进行相关的诊疗及护理
未制定相关的诊疗及护理常规扣15分，未按照常规进行相关的诊疗及护理每项扣5分，扣完为止。
查阅资料，现场检查
30
30
三、技术水平（230分）
高危妊娠基本知识
（60分）
1.妊娠及分娩并发症（妊娠高血压疾病、妊娠晚期出血、胎儿宫窘迫、产科出血、休克、DIC、羊水栓塞、严重感染、静脉血栓形成及肺栓塞症等）；2.妊娠合并症（心脏病、肝脏病、肾脏病、血液系统疾病、分泌系统疾病、多脏器功能衰竭、外科合并症等）；3.产科严重感染；4.产科DIC；5.妊娠合并性传播疾病/艾滋病；6.阴道助产技术；7.新生儿急救的基础理论；8.危重孕产妇救治需要的其他知识
优秀15分/人，良好12分/人，合格9分/人，不合格0分/人。
现场抽查提问4名产科医师
60
60
危重孕产妇救治技能（70分）
1.分娩期并发症包括子宫破裂、羊水栓塞、重度子痫前期、子痫及其并发症、胎盘早剥、前置胎盘及其并发症等处理措施；2.产后出血及失血性休克防治措施；3.静脉血栓及肺栓塞等各种救治技能；4.新生儿窒息复技术及早产儿处理：
5.危重孕产妇救治需要的其他技能
发现一例诊疗不当扣10分；发现因医疗处理不当导致孕产妇死亡不得分；技能操作考核不合格一人扣10分。
查阅10份病历，并抽取3名医生现场操作考核
70
70
危重症理论知识
（30分）
1.复；2.休克；3.呼吸功能衰竭；4.心功能不全、严重心律失常；5.急性肾功能不全；6.中枢神经系统功能障碍；7.严重肝功能障碍；8.胃肠功能障碍与消化道大出血；9.急性凝血功能障碍；10.严重分泌与代紊乱；11.水电解质与酸碱平衡紊乱；12.肠与肠外营养支持；13.镇静与镇痛；14.严重感染；15.多器官功能障碍综合症；16.免疫功能紊乱
优秀15分/人，良好12分/人，合格9分/人，不合格0分/人。
现场提问考核ICU2名医生
30
20
危重知识掌握不够
三、技术水平
重症患者器官功能支持技能（40分）
1.心肺复术；2.人工气道建立与管理；3.机械通气技术；4.纤维支气管镜技术；5.深静脉及动脉置管技术；6.血流动力学监测技术；7.胸穿、心包穿刺术及胸腔闭式引流术；8.电复律与心脏除颤术；9.床旁临时心脏起搏技术；10.持续血液净化技术；11.疾病危重程度评估方法。
少一样技术扣10分，发现一例诊疗不当扣5分，扣完为止。
发现因医疗处理不当导致孕产妇死亡此项不得分。
查阅资料及5份病历，现场查看了解
40
30
缺床帝临时心脏起搏技术
护士
技能
（30分）
危重孕产妇救治中心护士经过严格的专业培训，熟练掌握重症护理基本理论和技能
优秀15分/人，良好12分/人，合格9分/人，不合格0分/人。
现场提问3人考核
30
20
护士对重症知识欠掌握
四、运行管理（225分）
质量
管理
（135分）
成立产科安全管理办公室，人员组成符合要求，制定全过程质量控制规，对各项制度的落实情况每季度至少进行监督一次，每季度至少分析一次危重孕产妇救治的医疗与护理质量，提出改进意见并落实
无管理办公室不得分；成员设置不合理每岗位扣2分；管理办公室成员对其职责不了解扣2分/人；无质量控制规扣10分；监督各项制度的落实少一次扣5分；未定期分析危重孕产妇救治质量，每少一次扣2分，扣完为止。
查阅资料，现场考核
30
30
成立危重孕产妇救治领导小组，人员组成符合要求
无领导小组不得分；小组成员设置不合理每岗位扣2分；小组成员对其职责不了解扣2分/人.
查阅资料，现场考核
15
15
成立危重孕产妇抢救专家组，人员组成符合要求
无专家组不得分；专家组成员组成每缺一专科专家扣2分；专家组成员对其职责不了解扣2分/人
查阅资料，现场考核
15
15
建立区域母婴安全协作工作机制，未设立外科的妇幼保健院、妇产医院要与辖区医院建立会诊救治和转诊机制
未设立外科的妇幼保健院、妇产医院未建立会诊救治和转诊机制，该项不得分。
查阅资料，现场检查
15
15
中心专家参与组建区域孕产妇急救专家组
中心无人参与组建区域孕产妇急救专家组的该项不得分。
查阅资料，现场检查
10
10
四、运行管理
质量
管理
建立危重孕产妇救治多学科协作机制，开展多学科联合救治，实现危重孕产妇快速会诊、迅速转运和有效救治
无多学科联合救治制度不得分；有制度但协作机制不畅通，每发现一例扣5分
查阅5份危重孕产妇救治病历，现场检查
20
20
建立产科和儿科专业人员协作接产机制
无产科和儿科专业人员协作接产制度不得分；有制度但协作机制不畅通，每发现一例扣5分
查阅资
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