赴印度健康保险及第三方管理考察报告Word文件下载.docx
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根据irda的规定，由财险公司经营健康保险业务。
近两年为促进健康险发展，irda开始允许部分寿险公司经营健康险业务，但主要是定额给付型健康险产品。
2006年度，商业健康险保费收入约325亿卢比（约8亿美元），93％的市场份额为财险公司拥有，其中国有保险公司占56％，前三位的私营保险公司占30％。
据瑞再预测，印度私营健康险将保持35％左右的年均增长速度，到2010年，保费规模将有480亿卢比（约12亿美元）。
在经营效益方面，印度的商业健康险业务普遍亏损，行业平均赔付率高于100％，其中国有保险公司的赔付率在120％－160％之间。
二、印度第三方管理（tpa）的发展情况
第三方管理机构（thirdpartyadministrators，简称tpa）是为保险公司开展的医疗保险计划或企业团体自保计划提供医疗管理服务的保险中介机构，起源于商业健康保险高度发达的美国。
2001年，印度irda出台了《健康保险第三方管理监管条例》，把tpa作为保险中介机构加以监管，有力地促进了tpa及健康保险的发展。
（一）tpa的服务领域
tpa建有自己的医疗服务网络，这个网络由医院、全科医生、诊断中心、药房等医疗机构组成。
tpa拥有自己的医学专家、医院管理者、保险咨询师、法律专家、信息技术人员和管理咨询师。
tpa凭借其医疗服务网络及专业管理力量，为保险公司提供医疗管理和理赔处理等系列服务。
保险公司与tpa签署协议，委托tpa为被保险人提供医疗费用理赔管理工作。
当被保险人接受住院治疗时，医院首先通知tpa，tpa对医院的诊断及医疗费用预算做预审核，医院在tpa的预授权下开展治疗活动。
当被保险人出院时，医院将医疗费用清单传输到tpa，经审核同意后直接结算医疗费用，无需被保险人支付现金。
实际上，保险公司是将健康保险业务的后台处理（主要是医疗服务管理、客户服务和理赔处理）外包给tpa，根据保单数量和服务范围，向tpa支付一定比例的服务费用。
目前，在印度市场这笔服务费用约占保费收入的5.5％－10％。
概括而言，tpa的服务领域主要有以下几个方面：
一是被保险人接受医疗服务时，tpa与网络医院直接结算医疗费用，被保险人无需支付现金；
二是提供24小时全天候的电话热线，为被保险人提供医疗咨询等支持服务；
三是使用专业的理赔系统，为被保险人提供医疗费用理赔服务；
四是对网络医院进行医疗费用成本控制，保证其提供高质高效的医疗服务，避免医疗资源的滥用；
五是直接为企业团体客户设计雇员福利计划。
（二）tpa的主要职能
按照运作流程，tpa主要在以下环节发挥作用：
一是医疗网络管理：
包括提供网络医院手册，建立网络医院遴选标准并进行信用评级，与网络医院协商费用折扣，对网络医院进行满意度调查，为医院提供培训等；
二是医疗服务管理：
包括对被保险人住院医疗出具事先授权函，制定常规合理的费用标准，对医疗服务行为进行监督，提供医疗数据分析报告，使用工具和技术控制医疗服务成本等；
三是理赔管理：
包括收集理赔文档，理赔流量管理，医疗费用审核，理赔结算付款，为保险公司提供理赔管理报告等；
四是客户服务：
包括提供7天24小时服务热线，客户投诉热线，网络医院无现金支付，客户满意度调查，客户现场培训，医疗服务质量评估等；
五是增值服务：
辅助设计保险条款，制作管理表格，开展专业培训，提供核保指南支持，提供精算支持，支持营销活动等。
（三）tpa的监管政策
印度irda是tpa的法定监管机构。
2001年，irda针对tpa制定了专项监管条例，把tpa界定为保险中介组织，严格限制和规范tpa的经营行为，主要有以下方面要求：
一是需要获得irda颁发的营业执照才能营业；
二是营运资金至少达到1000万卢比（约25万美元）；
三是外资所占比例不能超过26％，一旦股权转移超过已付资本的5%，需通知irda；
四是可以与多家保险公司签订协议，保险公司也可以与多家tpa合作；
五是不能向被保险人收取额外的服务费用；
六是不允许销售健康保险保单。
在irda的支持和倡导下，印度tpa发展势头良好，目前印度健康保险的大部分业务都是通过tpa机构提供医疗管理和理赔服务，这种第三方管理模式已得到保险公司、被保险人和医疗机构的普遍认可。
截至目前，irda在印度全国已发放26张tpa营业执照，有23家tpa开展了第三方管理服务。
（四）ttk医疗服务管理公司的运营情况
ttk医疗服务管理公司是印度第二大tpa机构，2002年成立，总部设在印度南部的班加罗尔市。
2006年12月，瑞士再保险公司收购ttk公司26％的股权，成为ttk的外资股东，并派出专业管理团队直接参与ttk公司的业务管理和经营决策。
目前，ttk公司在孟买等5个地区设有分公司，拥有员工超过500人。
网络医院从2002年的252家增长到现在的4042家，覆盖到全国350个大中城市，医疗管理服务的覆盖人群达到420万人，每年处理医疗赔案超过50万件。
icici保险公司、新印度保险公司、东方保险公司等15家大中型保险公司是ttk的客户。
ttk公司与保险公司和网络医院的结算流程是：
保险公司向ttk预付赔款周转金，网络医院垫付被保险人医疗费用，结算周期一般为一周，如有大额医疗费用等特殊情况，可随时进行结算。
三、考察收获与体会
中印两国都是发展中国家，在经济基础、人口结构、文化教育等方面有很多相似之处。
印度保险业特别是健康保险的发展，对中国具有借鉴意义。
（一）引入第三方管理机制可以有效防范健康险经营风险
在健康险经营中，医院是医疗服务的供方，被保险人是医疗服务的需方，而保险公司是医疗服务的付费方。
在这种需方与付费方相分离的体系下，保险公司与医院在医疗服务费用方面存在天然的矛盾。
为缓解这个矛盾，第三方管理机构应运而生，成为保险公司与医院之间医疗费用结算的桥梁。
作为独立的经营主体，tpa对保险公司和医院都是相对中立的地位，可以有效建立起三方制衡机制，实现医疗服务的控制与均衡。
实践证明，tpa在提高客户服务、降低医疗费用、改善经营效益方面发挥了重要作用。
一方面，保险公司把医疗服务管理及理赔处理外包给tpa，支付固定比例的管理费用，可以有效控制健康险业务的运营管理成本。
如ttk公司收取的管理服务费用平均为保费收入的5.6％，而我国健康险的营业费用平均在20％-30％左右。
另一方面，被保险人接受医疗服务时，tpa对网络医院实行预授权管理和费用结算审核，与医院直接结算医疗费用，在一定程度上约束了医院及医生的医疗服务行为，可以有效降低医疗费用支出。
同时，被保险人在网络医院可以享受无现金支付的服务，简化了理赔流程，有效提高了客户满意度。
2003年－2006年，印度健康险赔付率从110％增长到120％，而ttk提供第三方管理服务的健康险业务，赔付率从94％下降到83％，形成明显反差。
（二）医疗服务网络建设是经营好健康险的基础工作
tpa的核心能力在于拥有数量庞大、遍布城乡的医疗服务网络资源。
医疗费用支出发生在医院的医疗服务过程之中，控制健康保险赔付率，关键在于对医疗服务行为的过程管理。
通过协议，tpa要求网络医院在给被保险人治疗之前必须取得tpa的授权，tpa参照医疗市场平均成本，对被保险人的医疗费用做出预算额度，医院只能在费用额度内提供适宜和有效的治疗。
如果超过这个额度，网络医院需要重新申请授权，从而间接影响医疗服务行为。
同样，在出院时由于被保险人无需支付现金，医院要将被保险人医疗详细资料传送给tpa，tpa审核同意后定期与医院结算。
这种机制下，实际是医院垫付了被保险人的医疗费用，势必严格遵守tpa的各项费用规定，期望在结算时获得足额的医疗费用补偿。
另外，为规范医疗服务行为，tpa还制定自己的医院分类评级办法和医疗诊断治疗规范，通过优先网络医院的形式，推荐和鼓励医院执行tpa的诊疗标准，从而降低医疗费用支出。
因此，网络医院成为tpa发挥作用的重要途径。
以ttk公司为例，在短短的4年时间里，它的网络医院已经从200家发展到4000家，而且还在快速增长中。
与之对比，我国保险公司尚未建立起真正意义上的医疗服务网络，健康保险业务还处于被保险人出院后到保险公司事后报销的状态，难以在医疗过程中实行有效管控，这也是健康保险赔付率居高不下的重要原因。
（三）信息管理和数据分析是提升健康险经营能力的重要手段
ttk公司对医疗费用数据能够进行细致入微的综合分析，这种分析能力主要来源于其先进的信息管理系统。
如对同种疾病在不同网络医院中医疗费用、住院时间等信息的对比分析，可以直观地揭示出网络医院之间在医疗服务质量和效率上的差异，从而及时调整对网络医院的管控手段。
在这方面，我国保险公司还存在一定差距，健康险信息系统只能支持业务处理，采集的信息项目少，缺乏如疾病诊断编码、医院机构编码、医疗费用分项信息等核心指标，难以对医疗数据进行精细的加工分析，无法形成具有参考价值的决策支持信息。
因此，提升健康险经营管理能力，必须从加强信息系统建设入手，搭建满足健康险长久发展的业务处理和信息管理基础平台。
四、几点思考和建议
（一）加强对tpa的深入研究，探索医疗服务管理新途径
在健康保险业务中引入tpa机制，是国际保险发展的重要趋势。
在印度市场，除瑞再公司收购ttk股份之外，慕再公司也收购了印度最大的tpa机构－paramount公司的股份，这表明再保险公司看好tpa的发展模式。
鉴于健康险的专业特点，其风险管理环节和业务管理流程与寿险业务有较大不同，如果引入tpa，势必影响保险公司业务管理的整个架构，因此在短期内难以全面实施，但可以选择部分业务在局部地区进行试点尝试。
例如，在健康险高端业务领域（“康优”综合医疗保险），中国人寿上海分公司已与goodhealth公司合作，实质是将医疗服务管理和理赔处理外包，goodhealth在上海成立的佳健公司就是tpa的雏形。
虽然目前我国保险监管部门对tpa没有出台相应的法律规范，但必须关注tpa的发展动向，加强理论研究和试点实践，为健康险业务持续发展做好基础准备工作。
（二）以新农合业务为突破口，提升保险公司第三方管理能力
对保险公司而言，引入tpa模式可以有多种选择途径：
一是直接委托市场现有的tpa提供管理服务；
二是与其他机构（如再保险公司、医院管理集团等）合作，组建新的tpa机构；
三是保险公司把健康保险后台管理剥离出来，成立自己的tpa机构。
但无论选择哪种途径，其核心都是建立符合健康险专业特点的业务管理模式，提高健康险的风险管控能力。
在这方面，新农合业务已开展了有益的探索和实践。
在新农合业务中，保险公司实际上是政府医疗保障计划的第三方管理者，提供新农合的理赔管理服务，不承担基金运营风险，只收取管理费用。
但与成熟市场的tpa相比，我们新农合的服务管理能力还有较大差距。
为此，建议以新农合业务为突破口，加大资源投入和支持力度，构建医疗服务网络，完善和优化业务管理流程，加强信息系统建设，并将新农合的管理经验应用到健康保险业务中，逐步形成健康保险专业化管理体系，提高经营能力。
为进一步开拓视野、更新观念、学习先进、查找不足，增强全市发改系统干部职工的发展紧迫感和责任感，树立发展信心，激发干事创业激情，提高党的群众路线教育实践活动实效，我委在7月23日调研八五厂棚户区困难现状后，7月27至28日，委党组组织市发改委副县级以上领导、中层干部和基层发改部门主要负责同志共计45人，赴贵安新区和XX市就项目建设、园区开发、产业培育、城市发展、招商引资等方面进行学习考察。
现将学习考察情况报告如下：
一、学习考察的基本情况
（一）学习考察的项目
贵安新区：
参观考察了贵安大道生态砂基透水系统和雨水收集系统、富土康第四代绿色产业园、斯特林绿色能源装备制造基地、电子信息产业园等项目。
XX市：
参观考察了XX县桂果现代高效农业示范园、织金东伟服装，毕节双山经济技术开发区、兴国集团新能源汽车项目、乌蒙山生物医药产业园、奥能集团、金沙奥斯科尔电子产业园、金沙台金科技农业示范产业园等项目。
（二）学习考察的感受
通过看城建、观项目、入园区、访企业，实地了解当地在城市建设、工业经济、高科技产业、现代农业等领域的建设成绩，认真学习他们发展先进经验和思路，大家进一步解放了思想，拓展了视野，更新了观念，切实增强了发展的紧迫感、责任感、使命感。
自2011年省委省政府提出将其打造为实现贵州后发赶超和跨越发展的主战场至今，短短两年时间，按照一年有框架、两年有基础、三年有形象、五年大发展的“三有一大”总体目标，坚守发展和生态的两条底线,坚持“规划引领、开放带动、产城融合、山地特色、生态优先、改革创新”的基本思路,在招商引资、主导性新兴产业培育、基础设施建设、生态保护等方面取得了巨大成效，“贵安奇迹”令人震惊振奋；
我们看到了贵安新区各级各部门在临时搭建的移动板房里以艰苦创业、高效敬业、实干兴业的精神创造的“贵安速度”，令人敬佩。
毕节试验区按照创建全国开发扶贫、生态建设试验区的总体部署和“两年明显变化、五年大见成效、十年实现跨越”的目标要求，坚守生态文明建设和经济社会发展两条底线，着力推进体制机制创新，狠抓对外开放和招商引资，以产业园区和标准厂房建设为平台和路径推进工业转型升级，高标准大规模发展山地现代高效农业、发展特色优势产业，全景域实施城乡统筹发展等方面取得的成效发人深省。
这其中新区建设的“双山速度”、现代农业发展的“织金模式”、经开区建设的“金沙经验”，让我们耳目一新、视野开阔，感受到了毕节发展的速度和我们工作的差距，思想和心灵上受到了深深的触动。
（三）学习考察的启示
一是坚持解放思想。
思想是行动的先导，思想有多远行动就能走多远。
两地的快速发展，无不得益于顶层设计和实践操作中思想解放、敢想敢闯，大胆创新、勇于实践，敢于“无中生有”引进项目，敢于“跳起来摘桃子”。
如XX县突破性引进山东客商建设1200亩“九丰蔬菜”园，带动就业300余人。
XX县修建标准厂房102万平方米，入驻率达到91%，利用率85%；
同时，为节约土地，解决征地难问题，园区将标准厂房等加层，由二层升为五层，职工宿舍也由六层升为十二层，向空中要厂房要面积。
二是抢抓政策机遇。
XX市紧紧扭住中央统战部帮扶契机，强势出击，在争取中央和省的政策支持方面着力。
当前省委省政府出台了《关于进一步支持毕节试验区全面深化改革发展的若干意见》，工信部等15个部委专门制定了支持毕节试验区发展的差别化政策，国家科技部认定毕节新能源汽车高新技术产业化基地为国家级高新技术产业化基地；
贵安新区自2011年省委省政府研究设立事宜始，抢抓各种机遇争取国家层面支持，在2012年国发2号文件即明确提出支持贵州设立贵安新区，2014年元月国务院批复同意正式设立贵州贵安新区，前后时间不足3年。
三是着重锤炼作风。
优良作风是干事创业的保障，两地干部干事创业精气神十足，五加二、白加黑、睛加雨，一天当作三天干，克服各种不利因素，以求真务实的作风，真抓实干的精神,推进项目建设、园区要素集聚发展。
如，XX县委主要领导为引进东海伟业服装项目，放弃休息时间，多次到山东青岛对接，以诚心感动客商，以真心赢得信任，最终促成总投资20亿元，年产值近70亿元，带动就业数万人的项目落地投产。
四是重大项目引领。
贵州发展贫困落后是主要矛盾，加快发展是主要任务。
要破解基础设施条件差、产业基础薄弱、民生事业欠账大的制约，必须加大投资，上大项目、好项目，建科技含量高、辐射带动能力强、富民强县作用大的龙头项目，以此发挥好投资在经济结构调整和拉动经济增长方面的作用。
如全国两张新能源汽车牌照，毕节就争取到一张，抢抓到了新能源汽车工业发展的先机，实属大气魄、大手笔的做法。
五是党政领导推动。
党政一把手的引领作用，在很大程度上决定了一个地方的发展思路、发展起点、发展方向和发展速度。
两地都把一把手亲自上心上手、亲力亲为作为加快发展的重要保障，XX县党政一把手面向山东强力招商，动之以情、晓之以理，招来大项目推动当地产业转型发展；
贵安新区管委会各级一把手率先垂范、一线指挥，带领广大干部职工和工程人员创造了一个个“贵安奇迹”。
二、他山之石的对标反思
（一）对标查找发展差距
近几年，我市经济社会发展取得了较大进步，但学习对标贵安新区、毕节试验区先进经验、发展成效，我们在项目建设、园区开发、产业培育、城市发展、招商引资等方面都存在差距，主要有以下几方面：
一是思想解放程度的差距。
考察学习的贵安新区和XX市，当地各级各部门深入贯彻落实科学发展观，统筹协调发展理念较强，善于开拓创新，抢抓机遇，争引政策快、抢抓落实快、发展转型快。
尤其是贵安新区，不仅加快解放思想，而且积极探索体制创新，坚持以创新驱动全面发展，仅半年多的时间就完成搭机构、编规划工作，组建了11个“大部门制”内设机构，形成了明显的大发展、快发展态势，得到了省委、省政府高度肯定。
反思遵义，争取到了国家级经济技术开发区在遵设立，起步虽早，但行动迟缓，各项发展思路和工作举措都远远落后于刚成立的贵安新区。
我们解放思想的程度还明显不够，主要是践行“十破十立”不够坚决、不够全面、不够深入，存在等靠要思想，守成有余、创新不足，严重制约开放区的发展建设。
二是发展理念上的差距。
贵安新区由国家批复赋予五大战略定位，以“生态文明引领、核心地块支撑、快速交通连接、特色小镇彰显、美丽乡村辉映”为布局原则，形成“一核两区”空间格局；
XX市以产业为主线，统筹规划，科学布局医药产业园、电子产业园、农业示范产业园、职校产业园，形成产业集聚。
两地都是高标准规划、高起点建设、高效率推进，发展理念超前，效果良好。
反思我市城市规划、产业发展上理念的差距较明显，引领作用发挥不好，站位不高，缺少两地的大手笔、大气势，且项目推进效果不佳。
如建设4年多的新蒲新区和才成立的贵安新区相比，相差甚远；
如双山新区，规划人口达160万，规模和气势惊人，和我市规划提出撤县设区的绥阳、XX县等比，我们差距很大；
又如工业转型升级，发展新兴产业，我市仅以晴产业园项目看得见、摸得着，而XX县、七星关区的经开区内均有规模不小的电子信息产业项目。
三是作风建设上的差距。
2010年在全省第一次工业发展大会后，XX市工作迅速、行动快，建设标准厂房548多万平方米，仅XX县就建设标准厂房102万平方米。
对比遵义全市标准厂房只有203万平方米，差距很大，究其原因，主要是我们工作作风有待改进，见事反应慢、工作节奏慢，没有充分发扬白加黑、五加二的工作作风，个别干部思想消极、精神颓废，享乐主义思想严重，缺乏奋发向上的精气神，缺乏只争朝夕、舍我其谁的革命气概。
又如：
贵安新区只有69项行政审批事项，办事效率高，条件具备的均能当天办结；
毕节双山职教城建设，一张蓝图、一个声音、一年见效，干部作风硬朗，市场运作可鉴。
对比我市的简政放权、优化办事流程、精简审批环节，相形见拙，唱功比做功好；
2007年省委、省政府提出在全省推广我市“四在农家”的余庆、湄潭经验，XX市在抓新农村建设中坚持一个声音一个调，成效显著。
反观我们各地的推广，通过产业致富的步子慢了，忽视了新农村建设的内涵，墙内开花墙外香。
究其原因主要是干部工作作风不过硬，部门利益观念严重，没有执行好、用足用好政策，缺乏开拓创新精神。
四是执行力上的差距。
总认为遵义不沿边、不沿海，资源无明显优势，工业主要靠烟酒带动支撑，对市委市政府的决策部署反应慢、执行差，更多的是疑虑、争论、折腾。
如招商引资方面思想保守，在招大商、大招商、策划包装项目方面信心明显不足，底气不够。
同时，受市场环境的影响，更是对工业发展信心不足，导致工业园区规模小、配套不完善，建设进度缓慢，入驻企业科技含量远不如斯特林、奥斯科尔电子，带动就业比不上富士康、东伟服装，“全神贯注抓园区、凝神聚气抓工业”的步伐迈得缓慢且蹒跚，带来的是产业结构调整和转型升级缓慢。
五是开放格局上的差距。
贵安新区和XX市，紧盯市场需求、瞄准产业转型，已经形成了对外开放的良好发展环境，支持企业发展的政策多，加快园区开发的手段巧，各级各部门积极为项目开“绿灯”，亲商、富商、安商的环境优，借助外力加快了自身发展。
贵安新区把招商引资作为加快发展的根本举措，完善招商措施，激活招商主体，通过搭建产业平台，规划建设电子信息产业园、高端装备制造园，引进美国、瑞士、台湾、香港等国内外知名企业入驻。
XX县大力引进深圳奥斯科尔集团，落地24家配套企业完善了电子信息产业链，实现了电子信息产业的跨越发展。
相比较而言，我市长期以来总认为“老二”地位不可动摇，自以为是，自我差距认识不足，工作老是慢半拍，改革开放的力度不大，走出去、请进来的办法不多，贴紧成渝没贴好、多元开放多空话、巢未筑好凤不来，对外开放水平有待进一步提高和加强。
由农业部农机化管理司刘敏副司长任团长的农业机械化考察团一行5人，于2000年5月11日至21日赴越南进行了为期11天的农业机械化考察。
这次考察的目的是落实去年12月陈耀邦部长随朱总理访问越南期间，与越南阮公丹副总理就中越双边农业机械化合作交流达成的一致意见。
代表团对越南农业机械管理、科研、鉴定、生产、流通、培训等情况及相关政策进行了了解。
考察期间，我们拜访了越南农业及农村发展部高德发副部长，同农业及农村发展部农村行业农林产加工局进行了两次座谈，考察了越南农业机械鉴定中心、农业机电研究院、农业水利机电总公司及其所属的农村发展机电公司、农业机电零件设备公司、农业机电3公司、水利工程机械276公司以及越南农业机械和动力机集团公司、胡志明市农林大学工程技术系、胡志明市农业技术研究推广中心，并到河内市郊区加林县古悲乡和清池县大安乡访问了农机户。
现将有关情况报告如下：
一、越南农业和农业机械化基本情况
越南是一个农业国，总耕地面积525万公顷，总人口7700万，其中农业人口6000万，占总人口的80%以上，种植业主要是粮食和经济作物，粮食作物以水稻为主，其他作物主要有玉米、薯类和豆类。
1999年全国粮食种植面积500万公顷，总产量3380万吨，其中水稻面积430万公顷，总产3100万吨，每年出口粮食450万吨；
玉米种植面积70万公顷，总产15
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