肿瘤病人综合治疗及药学监护Word文件下载.docx

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入院第1天：

患者神志清，精神可，饮食、睡眠可，偶有阵发性干咳，少许白粘痰，未述其他不适；

行血常规、肝肾功能、血生化、凝血功能检查，各项指标均正常；

心电图检查结果基本正常；

脑、腹部CT检查未见异常。

嘱继续服用硝苯地平、卡托普利控制血压，无其他药物治疗。

入院第2天：

患者体温正常，偶有咳嗽；

行肺常规通气检查，结果正常；

纤维支气管镜检查，病理示：

低分化腺癌。

患者有手术指征，无禁忌，且家属积极要求手术治疗，定于明日手术。

入院第3天：

患者神志清，精神可。

家属已签署手术协议，患者于今日上午10:

00在全麻下行右肺中下叶切除+肺门、纵隔淋巴结清扫术。

手术顺利，安返病房。

给予其抗炎、化痰、静脉营养等对症支持治疗。

入院第4天：

患者神志清，精神可，未述特殊不适。

查体：

气管居中，双侧锁骨上淋巴结未触及，腹软，未触及包块；

切口处无红肿、渗出；

双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。

患者持续胸腔闭式引流通畅，引流出淡红色液体100mL。

鼓励患者咳嗽、咳痰及深呼吸，继续给予抗炎、化痰等对症治疗。

入院第6天：

患者各项生命体征平稳，未述特殊不适。

双肺呼吸音清，未闻及湿性啰音。

持续胸腔闭式引流通畅，引出淡红色液体50mL。

鼓励患者咳嗽、咳痰及深呼吸，继续给予化痰等对症治疗。

入院第10天：

患者神志清，精神可，各项生命体征平稳，未述特殊不适；

胸腔闭式引流通畅，引流出淡红色液体10mL。

下午拔除引流管，患者未述不适。

今日患者术后病理报告已回，结果示：

（右叶）中分化腺癌，肿瘤切面积5×

3cm，肺门淋巴结3枚有1枚查见转移癌，隆突下淋巴结12枚、纵隔淋巴结6枚均未查见癌。

入院第18天：

患者神志清，精神可，饮食、睡眠可，各项生命体征平稳，未述特殊不适。

胸廓对称，双侧呼吸动度相等，气管居中，双侧锁骨上淋巴结未触及；

双肺呼吸音清，未闻及湿性啰音；

切口愈合可，局部无红肿、渗出。

复查血常规、肝肾功能、血生化，结果均正常。

患者身体已基本恢复，有术后辅助化疗指征，家属积极要求进一步治疗，且已签署化疗协议书，定于明日行紫杉醇联合顺铂方案化疗，具体药物剂量为：

紫杉醇270mgd1，顺铂40mgd1-3。

嘱患者今日22:

00及明日凌晨4:

00分别服用15片地塞米松（11.25mg），同时明日停服硝苯地平控释片。

入院第19天：

患者神志清，精神可，已遵医嘱服用地塞米松，并停服硝苯地平。

今日患者用药过程顺利，恶心，呕吐1次，经对症治疗后缓解。

嘱其明日始继续服用硝苯地平控释片（30mgqd）。

入院第20天：

患者神志清，精神可，食欲稍减退，睡眠可，大小便正常。

今日停用紫杉醇，继续应用顺铂。

患者用药过程顺利，呕吐1次，无其他不适。

入院第22天：

患者神志清，精神可，饮食、睡眠可，大小便正常；

切口愈合可，局部轻度疼痛，可耐受。

患者第1周期化疗已结束，目前身体状况可，于下午输液结束后出院。

嘱其注意休息，加强营养，避免感染；

定期复查血常规及肝肾功能；

2周后返院复查并接受下周期治疗；

出现身体不适，随诊。

出院带药：

硝苯地平控释片30mgpoqd；

卡托普利片12.5mgpobid；

重组人粒细胞集落刺激因子100μgihprn

出院诊断：

1.肺癌（T2N1M0，ⅡB期）；

2.高血压。

三、治疗方案分析

1.预防术后感染

根据手术野有无污染或污染可能，手术类型主要包括：

①清洁手术（手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官）；

②清洁-污染手术（主要包括呼吸道、消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术）；

③污染手术（由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术）。

术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。

根据《抗菌药物临床应用指导原则》以及《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》[卫办医政发〔2009〕38号]，外科手术预防用药的基本原则为：

根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。

（1）清洁手术的手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：

①手术范围大、时间长、污染机会增加；

②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；

③异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；

④高龄或免疫缺陷者等高危人群。

（2）清洁-污染手术由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。

（3）污染手术需预防用抗菌药物。

外科预防用抗菌药物的选择及给药方法：

抗菌药物的选择视预防目的而定。

①为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物。

如预防乳腺手术的术后感染推荐选用第一代头孢菌素；

预防颅脑手术的术后感染推荐选用第一、二代头孢菌素或头孢曲松。

②预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物，推荐选用第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟，可加用甲硝唑；

胸外科手术（食管、肺）推荐选用第一、二代头孢菌素或头孢曲松。

选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。

给药方法：

接受清洁手术者，在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。

如果手术时间超过3h，或失血量大（>

1500mL），可手术中给予第2剂。

抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4h，总的预防用药时间不超过24h，个别情况可延长至48h。

手术时间较短（<

2h）的清洁手术，术前用药1次即可。

接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24h，必要时延长至48h。

污染手术可依据患者情况酌量延长。

对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。

2.高血压的药物治疗

18岁以上成年人高血压定义为：

收缩压大于或等于140mmHg和／或舒张压大于或等于90mmHg。

高血压分为1、2、3级，相当于轻、中、重型高血压；

收缩压130～139mmHg和／或舒张压85～89mmHg定义为正常高值范围。

心血管危险性分层：

采用心血管危险因素靶器官损害和有关的心、脑、肾、血管并发症情况联合对高血压患者进行绝对危险性水平分层，分为低危、中危、高危、极高危4种，分别表示不同的预后状况和降压治疗获得的绝对益处。

高危与极高危患者的预后虽然较差，但降压治疗的获益却较大。

治疗策略：

根据病史、体格检查和实验室指标首先确立患者的心血管绝对危险性水平，然后按危险性水平决定治疗措施，制定治疗计划。

所有患者均须改善生活行为。

血压控制目标值：

中、青年患者或合并糖尿病患者，小于130／85mmHg，甚至小于120／80mmHg；

老年患者，小于140／90mmHg。

降压药物应用原则：

开始时使用小剂量以减少不良反应；

采用合理的药物联合达到最大的降压效果；

初始治疗方案无效或不能耐受，改用另一种不同类型降压药；

尽可能使用长效降压药改善治疗依从性和减低血压变异性。

目前用作一线治疗的降压药物，包括利尿剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。

硝苯地平为二氢吡啶类钙拮抗剂，可选择性抑制钙离子进入心肌细胞和平滑肌细胞的跨膜转运，并抑制钙离子从细胞内释放，而不改变血浆钙离子浓度。

硝苯地平可以单独或与其它降压药联合用于高血压的治疗；

由于其对呼吸功能无不良影响，故也适用于患有呼吸道阻塞性疾病的心绞痛患者。

西咪替丁可致硝苯地平血药浓度峰值增高，两者合用时需调节后者剂量。

卡托普利为血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI），可用于多种类型高血压。

由于本品可降低血浆血管紧张素Ⅱ和醛固酮水平而使心脏前、后负荷减轻，故可用于顽固性慢性心力衰竭。

但有20%的患者用药后可发生持续性干咳，换用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（如缬沙坦，不影响体内缓激肽水平，因而导致咳嗽的副作用少）多可缓解。

3.肺癌的治疗

对于身体状况好、可完全性切除（主要Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲa期）的非小细胞肺癌首选外科手术治疗。

对于完全切除的II～III期NSCLC，推荐含铂两药方案术后辅助化疗3～4个周期。

辅助化疗始于患者术后体力状况基本恢复正常，一般在术后3～4周开始。

化疗应当充分考虑患者病期、体力状况、不良反应、生活质量及患者意愿，避免治疗过度或治疗不足。

应当及时评估化疗疗效，密切监测及防治不良反应，并酌情调整药物和（或）剂量。

一项对4584例肺癌患者所做的荟萃分析（肺癌辅助化疗评估）发现，术后含顺铂化疗提高了5年生存率（绝对获益5.4%），不同化疗方案（紫杉醇、长春瑞滨、依托泊苷等）间疗效无差别。

体力状态较好的患者获益较大。

本例患者肺癌术后应用紫杉醇联合顺铂方案治疗合理。

4.抗肿瘤药物作用特点及不良反应的防治

根据作用机制不同，抗肿瘤药物分为：

①作用于DNA化学结构的药物，如烷化剂、铂类化合物、破坏DNA的抗生素；

②干扰核酸生物合成的药物，又称为抗代谢类药物，如氟尿嘧啶、培美曲塞等；

③干扰转录过程和阻止RNA合成的药物，如放线菌素D、多柔比星等；

④拓扑异构酶抑制药，包括拓扑异构酶Ⅰ和拓扑异构酶Ⅱ抑制药；

⑤干扰有丝分裂的药物，如影响微管蛋白装配的药物（如长春新碱、紫杉醇等）、干扰核蛋白体功能阻止蛋白质合成的药物（如高三尖杉酯碱）、影响氨基酸供应阻止蛋白质合成的药物（如门冬酰胺酶）；

⑥调节体内激素平衡的药物，如他莫昔芬、氟他胺等；

⑦生物靶向治疗药物，包括抗肿瘤抗体类药物（如利妥昔单抗、曲妥珠单抗、西妥昔单抗）、抑制信号转导的药物（如吉非替尼、厄洛替尼）；

⑧其他抗肿瘤药。

抗肿瘤药主要不良反应与防治原则：

①骨髓抑制：

主要表现为白细胞、中性粒细胞、血小板数下降。

如中性粒细胞计数低于1.5×

109/L（即骨髓抑制Ⅱ度以上），可应用重组人粒细胞集落刺激因子（G-CSF）治疗；

血小板计数低于50×

109/L（即骨髓抑制Ⅲ度以上），可应用血小板生成素或白介素-11治疗；

②消化道反应：

包括食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、腹痛、腹胀、肝脏损伤等。

多数轻度恶心或呕吐可应用多潘立酮、甲氧氯普胺，如效果不佳，可合并应用地塞米松或劳拉西泮作为补充；

对严重呕吐或处理效果不佳者，可给予5-羟色胺3（5-HT3）受体拮抗剂，包括昂丹司琼、托烷司琼等；

③黏膜反应：

如咽炎、口腔黏膜炎，多与应用氟尿嘧啶、甲氨蝶呤和蒽环类抗生素有关。

若症状较轻，进行有效的口腔护理（如经常洗漱口腔）多可缓解；

④脱发：

抗肿瘤药引起的脱发多在2周后出现，迄今尚无有效的防治方法；

⑤多数细胞毒类药物有致畸性，属于C或D或X级妊娠危险性等级（美国FDA颁布），妊娠及哺乳期妇女应禁用。

顺铂属于细胞周期非特异性抗肿瘤药。

其抗瘤谱广，对乏氧细胞有效。

静脉注射后1h，90%与血浆蛋白结合。

主要由肾脏排泄，通过肾小球过滤或部分由肾小管分泌，用药后96小时内25%～45%由尿排出。

其用法用量为：

80～120mg/m2，ivdrip，若为1天应用应注意适当水化利尿；

或30mg/m2，ivdrip，qd，连用3日。

也可动脉注射或胸腔、腹腔内注射。

注意：

不宜应用含葡萄糖的注射液作为溶媒。

顺铂不良反应主要为消化道反应、肾毒性、听神经毒性及骨髓抑制，与所用剂量有关。

紫杉醇为一种新型的抗微管药物，可促进微管聚合成团块和束状，使微管稳定化而抑制微管网的正常重组，发挥抗肿瘤作用。

对卵巢癌、乳腺癌和非小细胞肺癌有较好疗效，对头颈部癌、食管癌、胃癌、恶性淋巴瘤、恶性黑色素瘤等有效。

为预防可能发生的过敏反应，所有患者在给药前12h、6h均应分别口服地塞米松10～20mg；

且在给药前30～60min肌内注射（或口服）苯海拉明50mg、静脉注射西咪替丁300mg（或雷尼替丁50mg）；

用药的最初1小时内，应每15min测血压、心率和呼吸一次，并注意观察有无过敏反应。

骨髓抑制是其主要剂量限制性毒性，常见中性粒细胞减少，患者用药期间应定期监测血象。

用药后62%的患者可感觉轻度四肢麻木，55%的患者用药后2～3d可出现关节、肌肉疼痛。

与所用剂量相关，一般在几日内可恢复。

四、药学监护

1.围手术期药学监护的主要内容①患者行右肺中下叶切除术为清洁-污染手术，为预防患者术后感染，需要应用抗菌药物。

患者对青霉素类药物不过敏，依据《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》[卫办医政发〔2009〕38号]，患者术前0.5～2.0h可以选用1种第一或二代头孢菌素或头孢曲松（以0.9%氯化钠注射液100mL为溶媒，小于1h静脉滴注），若手术时间超过3h，可追加1次抗菌药物，应用抗菌药物时间不宜超过48h。

②为促进痰液咳出及肺功能恢复，患者术后鼓励其咳嗽、咳痰及深呼吸的同时，可以给予氨溴索等化痰药物。

2.应用抗肿瘤药物期间药学监护的主要内容①过敏反应：

为预防紫杉醇可能导致的过敏反应，患者在给药前12h、6h均应分别口服地塞米松10mg；

且在给药前30～60min肌内注射苯海拉明40mg、静脉注射西咪替丁300mg。

在应用紫杉醇的最初1小时内，每15min测血压、心率和呼吸一次，并注意观察有无过敏反应。

顺铂为高致吐性药物，因此在应用化疗药物前30min左右宜给予强效止吐剂，如5-羟色胺3（5-HT3）受体拮抗剂（如托烷司琼等）；

若患者恶心或呕吐症状较重，可肌内注射甲氧氯普胺及苯海拉明，以加强止吐效果。

注意观察患者用药后反应，若胃肠道反应较重应及时给予对症治疗。

③血液系统毒性：

紫杉醇及顺铂均有骨髓抑制作用，前者较强，可出现中性粒细胞及血小板降低。

因此患者治疗期间应定期检查血常规，出现Ⅱ度及以上骨髓抑制应对症治疗。

④肾脏损伤累积性及剂量相关性肾脏损伤是顺铂的主要剂量限制性毒性，一般每日超过90mg/m2即为肾毒性的危险因素。

主要为肾小管损伤。

急性损伤一般见于用药后10～15d，表现为血尿素氮（BUN）及肌酐（Cr）增高，肌酐清除率降低，多为可逆性，反复高剂量治疗可致持久性轻至中度肾损伤。

患者用药期间注意给予水化利尿。

现顺铂每周期剂量多分3次给予，可有效降低其导致的肾脏损伤及消化道反应，而治疗效果未见降低。

患者用药期间应嘱其适当增加饮水量，以促进药物排泄。

⑤肝脏损伤紫杉醇主要在肝脏代谢，对肝细胞有一定损伤作用，患者用药期间应注意监测肝脏功能。

⑥提醒患者按时服药硝苯地平等降压药物，以免化疗期间出现血压升高。

五、出院用药指导

1.患者出院后开始1周内可能出现胃肠道不适，此为药物常见不良反应；

若症状严重，难以耐受，可于当地医院就诊，适当给予对症治疗药物即可缓解。

2.患者院外休息期间应每周至少检查1次血常规，检查结果及时告知主管医师或药师；

根据其检查结果，必要时给予治疗。

3.重组人粒细胞集落刺激因子需要2～8℃冷藏，避免冷冻。

若中性粒细胞计数低于1.5×

109/L，应及时应用上述药物。

4.患者应用3周治疗方案，为保证治疗效果，提醒其遵医嘱按时返院接受下周期治疗。

5.提醒患者注意监测血压，按时服用硝苯地平控释片（30mgqd）、卡托普利片（12.5mgbid），以保持血压稳定。

6.提醒患者出院后应注意休息，戒烟戒酒；

清淡饮食，注意营养均衡；

适当活动，减少外出，避免感冒。

案例二

患者，女，41岁，身高161cm，体重59kg。

2010年3月21日患者被诊断为乳腺癌，5日后行右乳腺癌改良根治术（T2N1M0，Ⅱb期）。

术后病理：

（右乳）浸润性导管癌Ⅱ级，切面积3×

1.5cm，腋窝淋巴结3/18转移，乳头及深切线未查到癌变迹象；

免疫组化：

ER（++），PR（-），CerbB2（+++），Ki67阳性率＜5%。

术后恢复好。

2010年4月20日始患者应用环磷酰胺、表柔比星、氟尿嘧啶（即CEF方案）化疗6周期，期间胃肠道反应Ⅱ度，骨髓抑制Ⅲ度，经对症治疗后恢复；

此后服用他莫昔芬2年余。

2013年3月21日患者因肝区胀痛难忍，影响夜间休息，有被动体位，为进一步治疗入院。

患者既往无高血压、冠心病史，有糖尿病史4年，应用二甲双胍片（0.5pobid）控制。

无烟、酒等不良嗜好；

月经143-5/282013.02.10，经量正常，无痛经史，适龄结婚，婚后育有1女，配偶及女儿均健康。

患者入院后体格检查：

T36.5℃，P72bpm，R19bpm，BP133/82mmHg；

神志清，精神可，身体状况KPS评分80分；

右乳缺如，左乳发育正常，双侧锁骨上淋巴结未触及，腹软，无包块，未见其他阳性体征。

患者近日饮食、睡眠差，大小便正常。

入院诊断:

1.乳腺癌；

2.糖尿病。

患者神志清，精神可，痛苦面容。

今日患者行血常规、心电图检查，结果均正常；

肝肾功能、血糖、血脂、血生化检查，结果示：

丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、胆红素均Ⅰ度升高，其他指标正常；

胸、腹、盆腔强化CT结果示：

乳腺癌术后并肝脏多发转移灶，未见其他异常。

家属积极要求给予患者抗肿瘤治疗，并已签署化疗协议书。

嘱患者注意休息，清淡饮食；

今日起服用地塞米松11片（8.25mg）bid，连续应用3日。

同时根据患者疼痛情况服用镇痛药物。

告知患者明日始应用TP方案化疗,具体药物剂量为:

多西他赛120mgd1，顺铂40mgd1-3。

今日始换用羟考酮缓释片20mgpobid，疼痛明显缓解。

患者上午9:

00始应用多西他赛，然后应用顺铂，用药过程顺利，未出现明显不适。

患者神志清，精神可，食欲差，大小便正常，疼痛缓解。

今日患者停用多西他赛，继续应用顺铂。

患者用药过程顺利，呕吐1次，未出现其他明显不适。

入院第5天：

患者神志清，精神可，食欲改善，大小便正常，未述疼痛。

患者本周期化疗已结束，目前身体状况可，于下午输液结束后出院。

嘱其注意休息及营养均衡，避免感染；

继续按时服用羟考酮缓释片及二甲双胍；

2周后返院接受下周期治疗；

羟考酮缓释片20mgpobid

1.乳腺癌术后肝转移；

（一）围手术期预防感染

2010年患者行乳腺癌手术为清洁手术，但由于其患有糖尿病，为预防围手术期感染，依据《抗菌药物临床应用指导原则》以及《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》[卫办医政发〔2009〕38号]，可以在术前0.5～2h应用1种一代头孢菌素（如头孢唑林），若无其他危险因素，用药时间不宜超过24h。

（二）癌痛的治疗

2013年3月21日患者入院时肝区胀痛难忍，影响夜间休息，有被动体位，疼痛程度评估为重度疼痛，宜选用阿片类药物镇痛。

可首先应用吗啡即释片进行剂量滴定，24h后换算成吗啡或同类药物的缓控释制剂。

应用吗啡即释片治疗爆发痛，并进行剂量滴定，直至患者疼痛得到有效控制。

疼痛是癌症患者最常见的症状之一，严重影响患者的生活质量。

初诊癌症患者疼痛发生率约为25%；

晚期癌症患者的疼痛发生率约为60%～80%，其中1/3的患者为重度疼痛。

癌症疼痛（以下简称癌痛）如果得不到缓解，患者将感到极度不适，可能会引起或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状，严重影响患者日常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量。

癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提。

癌症疼痛评估应当遵循“常规、量化、全面、动态”评估的原则。

1.常规评估原则

医护人员主动询问癌症患者有无疼痛，常规评估疼痛病情，并进行相应的病历记录，应当在患者入院后8小时内完成。

对于有疼痛症状的癌症患者，应当将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容。

疼痛常规评估应当鉴别疼痛爆发性发作的原因，例如需要特殊处理的病理性骨折、脑转移、感染以及肠梗阻等急症所致的疼痛。

2.量化评估原则

癌痛量化评估是指使用疼痛程度评估量表等量化标准来评估患者疼痛主观感受程度，需要患者密切配合。

量化评估疼痛时，应当重点评估最近24小时内患者最严重和最轻的疼痛程度，以及通常情况的疼痛程度。

量化评估应当在患者入院后8小时内完成。

癌痛量化评估通常使用数字分级法（NRS）、面部表情评估量表法及主诉疼痛程度分级法（VRS）三种方法。

（1）数字分级法（NRS）：

使用《疼痛程度数字评估量表》（见图1）对患者疼痛程度进行评估。

将疼痛程度用0-10个数字依次表示，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛。

交由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字，或由医护人员询问患者：

你的疼痛有多严重?

由医护人员根据患者对疼痛的描述选择相应的数字。

按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为：

轻度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。