危重病人的病情观察Word下载.docx
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蹒跚步态:
见于佝偻病、大骨节病。
醉酒步态:
见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒
共济失调步态:
见于脊髓痨患者
慌张步态:
见于震颤麻痹患者。
跨阈步态:
见于腓总神经麻痹。
剪刀步态:
见于脑瘫与截瘫患者。
间歇性跛行:
见于高血压、动脉硬化患者。
6、皮肤与黏膜:
皮肤颜色:
苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着、色素脱失。
皮肤温、湿度:
手脚湿冷见于休克和虚脱患者。
皮肤弹性与水肿
皮疹与脱屑:
斑疹、荨麻疹、丘疹等。
皮下出血
蜘蛛痣与肝掌见于急、慢性肝炎或肝硬化
7、呕吐物:
时间、方式、性状、量、颜色、气味、伴随症状
8、排泄物:
包括汗液、痰液、粪、尿等,应注意观察其形状、量、色、味、次数等。
二、特殊系统的观察:
1、神经系统的观察:
(5)双侧瞳孔大小不等:
提示颅内病变,如脑外伤,脑肿瘤等
2循环系统的观察
1)心率(HR):
成人60—100次/分,窦性心率<60次/分,正常时见于运动员,老年人和睡眠时,异常可见于颅内高压、血钾高、甲减、洋地黄中毒等。
HR>100次/分,常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。
2)脉搏:
A节律异常
间歇脉:
二联律、三联律,常见于各种器质性心脏病。
脉搏短绌:
单位时间内脉率少于心率,特点三个“不”字:
心率快慢不一、心音强弱不等,脉率与心率不一致。
常见于心房纤颤的病人。
B强弱异常
洪脉:
脉搏强而大,如发热。
细脉:
脉搏细而弱,如休克、心功能不全
交替脉:
强弱交替出现,见于心肌损害。
奇脉:
吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉,是心包填塞的重要体征之一。
脉搏测量部位一般为桡动脉,正常测量数脉搏30秒乘以2。
若发现病人脉搏短绌,应由2名护士同时测量,一人听心率,另一人测脉搏,由听心率者发出开始或停止口令,计时1分钟,记录方式为心率/脉率,如110/82次/分钟。
4)血压:
正常成人安静状态下收缩压90-140mmHg,舒张压60-90mmHg,脉压差30-40mmHg.
体位影响:
立位>坐位>卧位
部位影响:
右上肢>左上肢10-20mmHg,下肢>上肢20-40mmHg。
测量时袖带宽度要合适,太窄测得数偏高,太宽测得数偏低。
缠绕过紧测得数偏低,过松测得数偏高
5)中心静脉压/CVP(CentralVenousPress):
代表右心房或上下腔静脉靠近右心房处的压力。
通过将静脉导管插管至接近右心房的上腔或下腔静脉测得。
是反映循环血量及右心功能的重要指标。
正常值为:
5~12㎝H2O。
中心静脉压监测的适应症:
心血管手术后患者血容量及心功能监测。
危重病人如休克、心功能不全、肾功能不全的血容量及心功能监测。
快速补液、补血时入量及速度调节。
有利于鉴别低心排综合征的病因。
CVP意义:
正常值及临床意义:
CVP正常值5—12cmH20。
(1)CVP<
2--5cmH20提示右心房充盈欠佳或血容量不足。
(2)CVP>
15--20cmH20提示右心功能不良或血容量超负荷。
CVP结合其它血流动力学参数综合分析,在临床麻醉和ICU中,对病人右心功能和血容量变化的评价有很高的参考价值。
3、呼吸系统的观察:
呼吸系统最重要的:
及时有效吸痰,保持呼吸道通畅!
(1)深度异常
深度呼吸是一种深而大的呼吸,见于糖尿病酮症酸中毒。
浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸,见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。
(2)声音异常
蝉鸣样呼吸:
常见于喉头水肿、喉头异物。
鼾式呼吸:
常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。
(3)呼吸困难
吸气性呼吸困难:
常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。
呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。
混合性呼吸困难常见于重症肺炎,广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。
(4)呼吸音异常
干罗音:
吸气与呼气时均可闻及,但以呼气时明显,持续时间长。
局限分布见于支气管内膜结核,肿瘤。
广泛分布见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。
湿罗音:
多在吸气时听到,断续而短暂。
单侧见于支扩,肺炎、肺结核,双侧出现见于左心功能不全,急性肺水肿。
(5)正确判断痰色异常
黄脓痰见于化脓性感染
红棕色痰见于肺结核、肺癌、肺梗死出血
铁锈色痰见于肺炎球菌肺炎
红褐色或巧克力痰见于阿米巴肺脓肿
粉红色泡沫痰常提示急性左心衰
果酱样痰多为肺吸虫病
血样胶冻样痰见于克雷白杆菌肺炎
灰黑色或暗灰色痰见于尘肺或慢性支气管炎
咳嗽与咳痰
咳嗽时无痰或少痰见于急性咽喉炎、支气管炎、肺结核等;
咳嗽时有痰时常见于慢性支气管炎、肺炎;
咳嗽于清晨起床体位改变时加剧并伴有大量脓痰时见于支扩、肺脓肿等;
夜间平卧时出现剧烈咳嗽及明显咳嗽,常见于肺结核、左心衰;
痰液有臭味时常提示有厌氧菌感染;
手术后病人常因伤口疼痛而不敢咳嗽或无效咳嗽,导致痰液潴留诱发或加重肺部感染。
我们在指导病人作正确有效咳痰的同时,辅助作雾化吸入、间断叩背排痰,适当增加饮水量,帮助病人咳痰。
对老年患者咳痰无力者,应当把握时机尽快吸痰。
(6)动脉血氧分压
是肺换气功能的重要指标,正常值为90-100mmHg。
60-80mmHg为轻度缺氧
40-59mmHg为中度缺氧
<40mmHg为重度缺氧
(7)经皮血氧饱和度
是一种无创性的连续的动脉血氧饱和度监测,正常值为95-100%。
当监护仪显示波形低平,末梢冰冷,口唇紫绀,不要反复调试指头夹以鉴定其好坏,要观察病人面色及呼吸,尽早找到低氧饱和度的原因并采取措施。
4、1)体温的观察:
低热37.3—380C
中等热38.1—390C
高热39.1—410C
超高热410C以上,及时行降温处理。
2)体温过低
轻度32—350C
中度30—320C
重度300C以下
致死温度:
23—250C,马上行保暖处理及环境升温。
5、泌尿系统监测:
1)常见的尿量异常
多尿:
24小时尿量超过2500ml,常见于尿崩症、糖尿病等。
应注意①监测血压以防血容量不足;
②监测血钾防止低钾。
少尿:
24小时尿量少于400ml,或尿量少于17ml/h。
见于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。
应注意监测血钾防止高钾血症。
无尿:
24小时尿量少于100ml或12小时无尿者。
应及早进行透析治疗。
2)常见的尿色异常
血尿:
尿呈洗肉水色,见于急性肾炎、输尿管结石、泌尿系肿瘤、感染等。
血红蛋白尿:
尿呈浓茶色、酱油色,见于溶血、恶性疟疾等。
胆红素尿:
尿呈黄褐色,见于阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸。
乳糜尿:
因尿中有淋巴液,尿呈乳白色,见于丝虫病。
3)气味
新鲜尿有氨臭味,疑有泌尿系感染,糖尿病酮症酸中毒时尿有烂苹果味。
4)酸碱反应
正常人尿液呈弱酸性,PH为4.5-7.5。
5)尿比重
正常成人尿比重波动在1.015-1.025之间。
若尿比重经常波动在1.010左右,提示肾功能严重障碍。
6)常见的排尿异常
尿失禁:
外部引流,导尿术。
进行必要的膀胱训练,防止感染。
尿潴留:
诱导排尿,局部热敷、按摩,提供隐蔽的排尿环境,必要时行导尿
6、血液系统的监测:
观察牙龈、鼻腔、针眼处有无持续出血。
观察有无呕血、便血、咯血、血尿等。
观察皮肤有无出血点、瘀斑。
血液系统的实验室检测:
血常规、血小板计数、出凝血时间、3P试验及毛细血管脆性试验等检查。
7、水、电解质、酸碱平衡监测
水是人的重体要组成部分,是生命不可缺少的重要物质,机体在生命过程中发生的各种功能活动(如物质代谢、氧气交换、营养物质的消化、吸收和转运、各种代谢产物的排泄),都依赖水来进行。
电解质维持机体正常内环境的平衡和稳定,同时参与物质代谢,维持神经肌肉和心肌的正常兴奋和活动功能。
高渗性脱水
水不足—脱水等渗性脱水
7,1水平衡紊乱低渗性脱水
水过多—水中毒
7.2电解质失衡:
正常值:
K+3.5-5.5mmol/L;
Na+135-145mmol/L,
Ca2+2.1-2.75mmol/L;
Mg2+0.7-1.2mmol/L
分布:
细胞外液中主要的阳离子是Na+,阴离子Cl—和HCO3—;
细胞内液中主要的阳离子是K+,阴离子HPO42+和蛋白质
电解质的摄入与排出:
摄入:
水、食物;
排出:
汗、尿、粪便
7.2电解质平衡:
功能:
钾:
维持体液渗透压;
参与细胞代谢;
维持酸碱平衡;
维持神经肌肉的兴奋性。
钠:
维持细胞外液渗透压;
维持细胞外液容量稳定;
对N-M兴奋性影响。
钙:
维持N-M的兴奋性;
参与凝血过程;
参加骨质钙化。
③高钾血症:
K+>
5.5mmol/L
1)原因
钾摄入过多
钾排出减少:
肾脏疾病
细胞内钾转移到细胞外:
酸中毒、严重组织创伤、溶血反应、缺氧
2)临床表现
心血管系统:
心肌抑制:
心动过缓、室颤、心音低弱。
ECG:
6.0mmol/L以下,ECG无明显改变;
6.0-7.0mmol/L,T波高耸,Q-T间期延长;
8mmol/L,T波改变明显,P波消失,QRS波时间延长,S-T段下降,S波与T波相连;
9.5-10mmol/L,出现房室传导阻滞,QRS波更为增高;
11mmol/L,室颤、心跳停搏;
神经肌肉系统:
乏力、肌张力降低、健反射减弱、四肢呈迟缓性瘫痪和肌肉麻痹、呼吸肌麻痹
4)治疗
限制钾摄入
增加钾排出:
①利尿剂:
iV速尿10-60mg;
iV20%甘露醇125-250ml②导泻:
20%甘露醇100ml
促进钾细胞内转移:
①5%碳酸氢钠100-250ml②50%GS100ml+RI10~15u
使用钾离子接抗剂:
氯化钙10-20ml
透析
④低钾血症:
K+<
3.5mmol/L
钾摄入不足:
禁食、胃肠功能障碍、昏迷患者
钾丢失过多:
①消化液大量丢失:
呕吐、腹泻、胃肠引流②尿中排出增多:
多尿、利尿剂使用、肾上腺皮质功能亢进
钾分别异常:
周期性麻痹、碱中毒、使用胰岛素使钾细胞内转移;
心衰、肾性水肿使细胞外液稀释。
循环系统:
心肌应激性增高,表现为心率增快、心律紊乱,出现房早、室早、心动过速、心跳停止
<
3mmol/L软弱无力、肌张力降低、感觉异常,麻木感,<
2mmol/L腱反射减弱、反应迟钝、意识障碍,<
1mmol/L出现呼吸肌麻痹、呼吸衰竭
消化系统:
肠蠕动减弱、腹胀、恶心、呕吐、便秘
ECG:
T波降低、Q—T间期延长,严重时T波倒置,U波突出、ST段下移,P—R间期延长
3)治疗
处理原发病因
补钾:
轻度(>
3mmol/L)口服补钾3-6g/d,中度(<
3mmol/L)及重度(<
2mmol/L)静脉补充,首次1000ml液体中加钾3-4g,缓慢滴注,以后根据血钾测定结果调整,1gKCl可补充K+13.4mmol,约提高血中血钾浓度0.37mmol/L
4)补钾注意事项:
补钾过程中2-4小时监测血钾一次,血钾达到3.5mmol/L应缓慢补钾。
补钾速度及浓度:
速度不超过10-20mmol/h;
浓度不超过40-60mmol/L。
注意肾功能及尿量,肾功能减退者,补钾速度减半,尿量30-40ml/h以上补钾安全。
与低钙血症同时存在时,应同时补钙。
纠正碱中毒。
严重低钾的病人,高浓度补钾效果不好时,注意补充镁剂。
7.3酸碱失衡:
①酸碱平衡判断常用指标
PH:
7.35-7.45,<
7.35酸中毒,>
7.45碱中毒
PaCO2:
35-45mmHg,>
45mmHg提示呼吸性酸中毒,<
35mmHg提示呼吸性碱中毒
HCO3—:
包括标准碳酸氢盐(SB)和实际碳酸氢盐(AB),正常值22-27mmol/L.
若AB<
SB,示呼吸性碱中毒;
AB>
SB,示呼吸性酸中毒.
BE:
±
3,>
3示代谢性碱中毒,
<
-3示代谢性酸中毒
②酸碱平衡的调节
血浆的缓冲系统:
细胞外:
碳酸氢盐缓冲系统、血浆蛋白缓冲系统;
细胞内:
血红蛋白缓冲系统、磷酸盐缓冲系统。
肺代偿:
通过呼吸中枢及化学感受器改变呼吸频率及幅度,调节CO2的排出量来代偿代谢性酸碱紊乱,维持酸碱平衡(PH)的稳定。
酸中毒:
CO2的排出增多,碱中毒:
CO2的排出减少,特点:
10-30min起反应,数小时达高峰。
肾代偿:
排出过多的H+和HCO3—来调节酸碱,酸中毒:
H+排出增多,碱中毒:
HCO3—排出增多。
特点:
代偿慢,8-24h起作用,5-7d达高峰。
酸血症PH<
7.35,碱血症PH>
7.45
代酸:
BE<
-3mmol/L或SB<
21mmol/L
代碱:
BE>
3mmol/L或SB>
27mmol/L
呼酸:
PaCO2>
45mmHg
呼碱:
PaCO2<
35mmHg
④分析方法:
根据PH、BE、PaCO2
根据PH确定有无酸血症或碱血症
根据BE(HCO3—)、PaCO2与PH关系,判断是单纯或是混合性酸碱失衡,PH=BE/PaCO2,反向变量关系时,为混合性;
同向变量时,可能为单纯性,也可能是混合性,鉴别的要点是PH的倾向性、代偿的幅度、速率、极限。
未超过代偿的幅度、速率、极限的为单纯性,否则为混合性。
8、消化系统的观察:
有无恶心、呕吐、呕吐物的量或性状。
观察腹部症状:
有无腹胀、压痛、反跳痛、大便次数及其性质、肠鸣音变化情况。
观察肝脾有无肿大、腹水。
胃液观察:
胃肠减压管中出现血性或咖啡色胃液,提示应激性溃疡的发生。
大便颜色观察:
柏油样便提示消化道出血,白陶土色提示胆道梗阻,暗红色血便提示下消化道出血,果酱样便见于肠套叠、阿米巴痢疾,粪便表面有鲜红色血液见于痔疮或肛裂,白色米泔水样便见于霍乱、副霍乱。
9、心理护理:
稳定情绪
创造良好的环境
加强沟通与交流,了解患者的心理反应
给予理解和支持